耳鼻喉体格检查

耳鼻咽喉头颈外科学部分 鼻出血的处理 男性患者，65岁，左鼻突然出血1小时而来到医院，请进行止血处理。 鼻出血的处理 项目 分值 内容及评分 满分 得分 操作准备与过程   1. 简单询问病史，大致了解患者病情、生命体征，粗略估计出血量，问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。 10   2．一般处理包括：情绪紧张和恐惧者，应予以安慰，使之镇静，必要时给予镇静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位，按休克急救。 10   3.止血所需物品：前鼻镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，压舌板、纱块、枪状镊、弯盘、吸引器，凡士林纱条或膨胀海绵等其它止血用填塞材料、1%丁卡因、1%麻黄碱、肾上腺素等。 5   4. 受检者坐位，检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在患者鼻部，进行前鼻镜检查（也可在鼻内镜下检查），仔细检查鼻腔，明确出血部位及严重程度。同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。 20   5. 常用止血方法：（1）烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。传统的方法有：①化学药物烧灼法：如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸等点灼出血部位。②电灼法：用电凝、YAG激光、射频或微波等烧灼出血部位。应用烧灼法止血前，先用浸有1％地卡因和0.1％肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近粘膜。（2）填塞法：用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。根据不同病因、出血量和出血部位选择适宜的填塞材料。目前可供选择的材料有可吸收材料和不可吸收材料两种。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、藻酸钙纤维敷料、凡士林油纱条、抗生素油膏纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。①鼻腔可吸收材料填塞；②鼻腔纱条填塞方法：将纱条一端双叠约10cm,将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条分开，短端平贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底，形成一向外开放的“口袋”，然后将长纱条末端填入口袋深处，自上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条。③后鼻孔填塞：鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。④鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。（3）血管结扎法：对严重出血者经用前述止血方法无效，可采用此法。（4）血管栓塞法：应用数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术，找到出血动脉并栓塞之。 50   6．全身治疗：应视病情采取必要的全身治疗，如镇静剂、止血剂、维生素、纠正贫血或抗休克治疗等 5   总分 100   100             理论知识： 1、 鼻出血的病因有哪些？(1)局部原因：①鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；②鼻腔和鼻窦炎症；③鼻中隔病变；④肿瘤。(2)全身因素：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身疾病均可发生鼻出血。包括：①急性发热性传染病；②心血管疾病；③血液病；④营养障碍或维生素缺乏；⑤肝、肾等慢性疾病和风湿热等；⑥中毒；⑦遗传性出血性毛细血管扩张症；⑧内分泌失调。 2、鼻出血的常见出血部位有哪些？（1）鼻腔前部出血：该部位出血主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。（2）鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。（3）鼻腔后部出血：该部位出血多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛。出血部隐蔽，前鼻孔填塞不易压迫到出血处，故常需行后鼻孔填塞。常见于中老年人。（4）鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。 常规气管切开术 患者男性，32岁，因颅脑外伤致昏迷3天，现病人呼吸时痰鸣音明显，三度呼吸困难，下呼吸道有较稠的分泌物，为保持呼吸道通畅，请你们给病人做气管切开术。 项目 分值 内容及评分标准 满分 得分 准备工作 20 1、病人的准备：与病人家属沟通，告知行气管切开术的必要性和风险，签署手术同意书。 5   2、环境准备：若在病房或治疗室进行，则关窗、注意环境温度、清洁，请无关人员离开。 2   3、自身准备：着装规范（工作衣整齐袖口无衣物外露、口罩蒙住口鼻、帽子外不露头发）。操作前六步冼手法洗手（口述即可）、穿手术衣、带手套。 5   4、物品准备：手术换药车，手套，气管切开包（含手术刀、剪刀、切口拉钩、甲状腺拉钩、止血钳、气管撑开器、针线、镊子、敷料、吸引器、注射器等），根据年龄、性别和需要选用合适大小的金属或硅胶气管套管，局部麻醉药如利多卡因等，备好氧气、气管导管、麻醉喉镜及抢救药品。 8   操作过程 80 1、摆体位（一般取仰卧位，垫肩，头后仰，并保持正中位），消毒，铺洞巾。 5   2、麻醉：一般采用局麻，用1%普鲁卡因或利多卡因作颈前皮下及筋膜下浸润。 5   3、切开与分离：有纵、横2种切口，纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处切开皮肤及皮下组织。横切口：在环状软骨下约3cm处，沿颈前皮肤横纹作4－5cm切口。沿正中线纵形分离颈前带状肌，显露甲状腺峡部，沿峡部下缘稍行分离，向上牵拉暴露气管。 30   4、切开并插入气管套管：充分暴露气管前壁，可先用空针刺入气管回抽空气证实为气管，在第3~4环处刀锋朝上切开气管，避免切开第1环，亦不应低于第5环，止血钳或气管扩张器撑开气管切口，插入带有管芯的套管，迅速拔出管芯，即有分泌物咳出，用吸引器吸除气管内分泌物，置入套管内管。若无分泌物咳出，可用少许棉絮置于管口，视其是否随呼吸飘动来确诊套管是否在气管内。将两侧系带缚于颈部，固定套管。纵行切口仅缝合套管上方的切口，下方切口不予缝合。气管套管与皮肤间放置一开口纱块。（提示：若使用硅胶气管套管，则没有内管，但带有气囊，在插入气管后，应给气囊充气，压力应适宜。） 30   5、污染敷料放入医疗垃圾桶（提示：黄色塑料袋），器械放入消毒浸泡桶，六步法洗手。告知家属手术情况及注意事项。撰写手术。（前一项5分，后2项各2.5分） 10   总分 100   100             理论题： 1、气管切开术的适应证是什么？　答：1、喉阻塞，任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时；2、下呼吸道分泌物潴留阻塞，如昏迷、颅脑病变、呼吸道烧伤等；  　3、某些手术的前置手术，如某些口腔、咽、喉部手术前。 2、气管切开术的并发症有哪些？答：1、皮下气肿　2、纵隔气肿　3、气胸　4、出血　5、拔管困难6、气管食管瘘等。 3、气管切开术后的护理应注意些什么？　答：1、保持套管内管通畅；2、室内保持适宜的温度和湿度；3、维持下呼吸道通畅；4、保持颈部切口清洁；5、防止套管阻塞或脱出；6、患者呼吸恢复正常后，在先堵管24~48小时呼吸正常，则可拔管，拔管后应严密观察呼吸。 4、紧急气管切开术的时机和操作怎样？　答：紧急气管切开术适用于极度呼吸困难，无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术的病人。术中不用麻醉及消毒，病人平卧头尽量后仰。术者用左手拇指及中指将喉及气管固定在颈前正中线上，同时将喉、气管两侧大血管向后推，用左手食指摸清气管的部位，用刀沿颈前正中线，自甲状软骨下缘一直切至胸骨上窝，切口深达气管前壁，术者用左手食指摸清气管环，将血管或甲状腺峡推开或向下牵拉，确诊气管后，右手持刀切开第1、2气管环，切开气管后，迅速用刀柄撑开气管切口，清除气管内的分泌物和血液，待低氧稍有缓解后，即可置入通气管道，如气管套管、塑料管等，以维持气管通畅。待病人情况稳定后，再探查伤口、止血、缝合等。 耳的一般检查 项目 分值 内容及评分标准 满分 得分 检查前准备 15 1.与病人及家属沟通，了解、熟悉患者病情，询问病史。（口述即可） 5   3.检查所需物品：额镜，鹅颈灯或其它光源，耳镜，枪状镊等。 5   操作过程 85 1.受检者端坐，被检耳朝检查者。检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在受检者被检耳。 10   2. 耳廓及耳周检查：以望诊和触诊为主，观察有无耳廓畸形、耳廓红肿、隆起、触痛，皮肤有无皮疹，耳周有无肿块等。 20   3. 外耳道及鼓膜检查：（1）徒手检查法：应用单手亦可用双手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直，同时可用示指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便看清外耳道及鼓膜。（2）耳镜检查法：可采用双手或单手法，耳镜前端勿超过软骨部，以免引起疼痛。察看鼓膜时需要调整耳镜的方向，方能看到鼓膜的各个部分。应观察外耳道有无红肿、耵聍、积液或脓等，观察鼓膜有无穿孔、充血、内陷，鼓室有无积液等。检查完一侧耳，再检查另外一侧耳。 60   总分 100   100             间接鼻咽镜检查 间接鼻咽镜检查（后鼻镜检查） 项目 分值 内容及评分标准 满分 得分 检查前准备 15 1.与病人及家属沟通。（口述即可） 5   2.了解、熟悉患者病情、生命体征，询问病史。 5   3.检查所需物品：后鼻镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，酒精灯、打火机或火柴、压舌板、纱块、1%丁卡因等。 5   操作过程 85 1.摆体位：受检者端坐，用鼻呼吸以使软腭松弛。 5   2. 检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在患者口部。 20   3. 检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持间接鼻咽镜，将镜面在酒精灯上稍加热，防止镜面检查时起雾。加热后先在自己手背上试温，确认不烫时，镜面朝上，由张口一侧伸入口内，置于软腭与咽后壁之间，勿触及周围组织，调整镜面角度，依次观察鼻咽各壁、软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、咽鼓管咽口和圆枕、咽隐窝及腺样体等。观察完毕，退出后鼻镜和压舌板。 60   总分 100   100             理论知识： 做间接鼻咽镜检查过程中需要注意下面几个问题： 1、 检查前应嘱受检者用鼻自然呼吸，放松，配合检查。 2、 若受检者咽反射敏感，可经口喷用1%丁卡因，使咽部黏膜面麻醉后再进行检查。 3、 观察内容：鼻咽黏膜有无充血、粗糙、出血溃疡、隆起及新生物等。 间接喉镜检查 项目 分值 内容及评分标准 满分 得分 检查前准备 15 1.与病人及家属沟通。（口述即可） 5   2.了解、熟悉患者病情、生命体征，询问病史。 5   3.检查所需物品：间接喉镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，酒精灯、打火机或火柴、纱块、1%丁卡因等 5   操作过程 85 1.摆体位：受检者端坐，全身保持放松。 5   2. 检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在患者悬雍垂处。 20   3. 检查者用纱布裹住舌前1/3，用左手拇指和中指捏住舌前部，并将其拉向前下方，食指抵住上唇，以求固定。右手持间接喉镜，将镜面在酒精灯上稍加热，防止镜面检查时起雾。加热后先在自己手背上试温，确认不烫时，将间接喉镜镜面朝下，由张口一侧伸入口内，检查时镜面朝前下方，镜背将悬雍垂和软腭推向后上方，先检查舌根、会厌谷、会厌舌面、喉咽后壁及侧壁。然后嘱受检者发“衣”声，使会厌抬起暴露声门，此时检查会厌喉面、杓区、杓间区，杓会厌皱襞、室带、声带、声门下等。观察完毕，退出间接喉镜，放松舌前部。 60   总分 100   100             理论知识： 做间接喉镜检查过程中需要注意下面几个问题：检查前应嘱受检者自然呼吸，放松，配合检查；若受检者咽反射敏感，可经口喷用1%丁卡因，使咽部黏膜表面麻醉后再进行检查；正常情况下，喉咽及喉部的结构两侧对称，梨状窝黏膜为淡粉红色，表面光滑，无积液；两侧声带为白色，声带运动两侧对称；杓区黏膜无水肿。 前鼻镜检查 前鼻镜检查 项目 分值 内容及评分标准 满分 得分 检查前准备 15 1.与病人及家属沟通。（口述即可） 5   2.了解、熟悉患者病情、生命体征，询问病史。 5   3.检查所需物品：前鼻镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，（如果要做鼻腔治疗则可能需要棉签、枪状镊、1%麻黄素喷雾收缩鼻腔、1%丁卡因喷雾麻醉等） 5   操作过程 85 1.摆体位：患者正坐位 5   2. 检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在受检者鼻部。 20   3. 检查者左手正确握持前鼻镜，先将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，勿超过鼻阈，然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大前鼻孔，右手可放在受检者头上控制受检者头位，按下述三种头位顺序检查。 第一头位：患者头面部呈垂直位或头部稍低，观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。 第二头位：患者头稍后仰，与鼻底成300，检查鼻中隔的中段、中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。 第三头位：头部继续后仰300，检查鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂和中鼻道的前下部。 检查完毕，保持前鼻镜的两叶轻轻张开退出鼻前庭。 60   总分 100   100             理论知识： 做前鼻镜检查过程中需要注意下面几个问题： （1） 正常鼻甲形态与鼻黏膜色泽：正常鼻甲表面光滑，三个鼻甲及其与鼻中隔之间均有一定距离；被覆于鼻甲的黏膜呈淡红色、光滑、湿润，如以卷棉子轻触下鼻甲，可觉黏膜柔软而具弹性，各鼻道均无分泌物积聚。 （2） 如鼻甲肿胀或肥大，可用1%麻黄碱滴鼻剂或其它鼻用减充血剂喷雾，以达到收敛鼻黏膜之目的。 （3） 阳性体征：鼻甲充血、水肿、肥大、干燥及萎缩等，鼻道中分泌物积聚，中鼻甲息肉样变，鼻中隔病变，异物、息肉或肿瘤等。