“优质护理服务示范工程”工作指南

“优质护理服务示范工程”工作指南 “优质护理服务示范工程”工作指南 第一部分 卫生部相关文件 1 2 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发〔2010〕7号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局: 护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分。护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强医院临床护理工作，改进护理服务，提高护理质量，提升患者满意度，构建和谐医患关系，现就加强医院临床护理工作有关要求通知如下: 一、统一思想，充分认识加强医院临床护理工作的重要性和紧迫性 加强医院临床护理工作是践行全心全意为人民健康服务宗旨的本质要求，是落实医改各项重点工作的重要内容，也是改善医院服务质量、惠及广大患者的有力措施。各级卫生行政部门、医疗机构和广大护理专业人员要充分认识加强医院临床护理工作的重要意义，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和谐。 二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量 医院临床护理工作直接服务于患者，广大护士在协助诊疗、促进康复、减轻痛苦以及构建和谐医患关系方面担负着重要责任。各级各类医院应当强化护理职责，切实加强临床护理服务，落实基础护理。 (一)贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为。 医院应当按照《护士条例》的规定，建立健全临床护理工作规章 3 制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，制定并落实各级各类护士的岗位职责，建立护士岗位责任制，规范临床护理执业行为。护士应当全面履行岗位职责，工作严谨、规范，保证护理质量和患者安全。 医院应当根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》的要求，结合临床实际，明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开内容，向患者和社会公布。 (二)“以病人为中心”，改进临床护理服务。 医院应当坚持“以病人为中心”的服务理念，切实改进临床护理服务，特别要扎实做好对患者的基础护理工作，改善服务，规范行为，努力提高基础护理质量，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问，减轻患者的家庭负担。 医院要结合护士队伍分级管理，明确基础护理职责，建立和完善护士全面落实护理工作的责任制，落实护士负责患者的基础护理工作。医院要加强对临床护理服务特别是基础护理质量的考核工作，建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。 (三)全面履行护士义务，落实基础护理职责。 护士应当按照《护士条例》和《护士守则》的规定，全面履行义务，根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，完成临床护理工作。护士对住院患者履行的护理职责包括:密切观察患者的生命体征和病情变化;正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应;对不能自理的患者提供生活护理和帮助;为患者提供康复和健康指导。 护士必须履行对患者的基础护理职责。在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，经同级卫生行政部门同意，医院可以聘用少 4 量经过培训的护理员协助护士从事患者生活护理。护理员不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作。 (四)简化护理文件书写，促进护士贴近患者。 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 三、加强管理，促进临床护理质量持续改进 (一)充实临床护士队伍，科学统筹人力资源。 医院要加强临床护士队伍建设，继续充实临床一线护士队伍，合理调整护士队伍结构，充分满足临床护理工作需要。医院要采取措施，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，科学统筹护士人力资源。 (二)加强医院护理管理，提高临床护理质量。 医院要建立扁平化的护理管理体制，精简护理行政层级，提高管理效率。护理管理部门要与临床科室建立落实基础护理的责任制，护理管理人员要直接负责临床护理工作的检查、指导和质量考核。临床护士护理患者要实行责任制，使临床护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处，使患者得到实惠。医院要制定并实施临床护理质量特别是基础护理质量考核标准，切实促进临床护理质量的持续改进。 (三)组织领导有力，保障措施到位。 医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作、落实基础护理职责的各项规章制度。医院要关心护士的生活和身心健康，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，实行同工同酬，营造良好执业氛围。医院要调动各方面力量，为全面加 5 强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。 各级卫生行政部门要进一步加强医院护理质量管理，提高护理服务水平，结合“2010年医疗质量万里行活动”，对辖区内医院的临床护理工作特别是基础护理服务进行质量评估与检查指导，树立典型，鼓励先进，总结经验，宣传和推广好的做法。我部将在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动，促进各级各类医院进一步强化基础护理，规范护理行为，改 善护理服务，保障医疗安全，为人民群众提供优质护理服务，促进社会和谐。 二,一,年一月十九日 6 2010年“优质护理服务示范工程”活动方案 加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质的护理服务，是深化医药卫生体制改革、落实科学发展观的重要举措。经研究，我部决定，在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动(以下简称“示范工程”活动)，通过引导、示范、推广，夯实基础护理，全面提高医院临床护理工作水平。为此，特制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。 二、活动目标 利用2年左右的时间，通过开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的“示范工程”活动，到2010年底，在全国范围内创建100所“优质护理服务示范医院”、300个“优质护理服务示范病房”和600名“优质护理服务先进个人”。通过2010年的工作，以点带面，在总结经验的基础上于2011年进一步推广。 “示范工程”活动的目标是: (一)患者满意。 临床护理工作直接服务于患者，通过护士为患者提供主动、优质的护理服务，强化基础护理，使患者感受到护理服务的改善，感受到广大护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理服务。 (二)社会满意。 7 通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系更加和谐。 (三)政府满意。 深化医药卫生体制改革是党中央、国务院的重要战略部署，是惠及广大人民群众的民生工程，通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。 三、活动范围及主题 全国各级各类医院，重点是公立医院。 活动主题:“夯实基础护理，提供满意服务”。 四、活动原则 (一)“示范工程”活动与“医疗质量万里行”活动相结合。 各省级卫生行政部门要结合“2010年医疗质量万里行”活动，按照本方案有关要求，加大基础护理所占比重，组织开展辖区内“示范工程”活动。 (二)医院自查、行政督导和社会评价相结合。 医院对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照本方案有关要求认真加以落实。省级卫生行政部门在医院实施活动和自查基础上，对辖区内医院进行检查指导。卫生部适时对各省(区、市)“示范工程”开展情况进行抽查、暗访，通过设立公开电话、电子信箱等，广泛收集社会 意见，引入患者和社会参与评价的机制。 (三)当前任务与长远建设相结合。 在2010年“示范工程”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索和完善适合我国国情的医院护理，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。 五、重点内容 各级各类医院要进一步贯彻落实《护士条例》，认真贯彻执行《卫 8 生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。重点做好以下16项工作: (一)建立健全有关规章制度，明确岗位职责。 1.建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。 2.建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。 3.建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。 (二)切实落实基础护理职责，改善护理服务。 4.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。 5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。 6.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。 7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。 (三)深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。 8.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。 9 9.不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。 (四)充实临床护士队伍，加强人力资源管理。 10.医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。 11.医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。 (五)完善临床护理质量管理，持续改进质量。 12.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。 13.护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士 个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。 14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 (六)高度重视临床护理工作，保障措施到位。 15.医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，在全院营造良好工作氛围，调动广大护士积极性。 16.医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经费投入，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，调动各方面力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有 10 力保障。 六、实施步骤 (一)筹备启动阶段(2010年1月)。 省级卫生行政部门根据本方案和实际情况，制定本辖区具体实施方案，落实各项工作措施，做好宣传发动工作，调动医院和广大护士积极性，使其主动参加到活动中来。各省制定的具体实施方案于2010年2月8日前上报我部医政司。 (二)组织实施阶段(2010年2月-11月)。 省级卫生行政部门和各级各类医院按照有关文件要求，积极推进“示范工程”活动，省级卫生行政部门组织对辖区内医院活动开展情况进行指导检查，卫生部将在全国范围内确定40-45所重点联系医院，开展改善护理服务试点工作并进行指导。 (三)总结交流阶段(2010年12月)。 卫生部将对各省实施“示范工程”的医院进行阶段性总结，对患者和社会反映好，提供优质护理服务并能发挥示范作用的医院、病房及个人进行表彰。 卫生部组织召开现场交流会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究部署2011年“示范工程”活动，逐步建立护理质量管理持续改进的长效机制。 七、工作要求 (一)提高思想认识，加强组织领导。 各级卫生行政部门和各级各类医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，充分认识加强临床护理工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保各项工作取得实效。 (二)认真贯彻落实，扎实稳步推进。 各级各类医院要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部 11 署，鼓励医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、全面地开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，持续改进临床护理工作。 (三)加强指导检查，确保取得实效。 卫生行政部门适时开展指导检查，检查组要注重患者对护理服务的感受和评价，避免“走过场”。通过指导检查，切实加强临床护理工作，落实基础护理，改善临床护理服务，提升患者满意度。 12 住院患者基础护理服务项目 (试行) 一、特级护理 13 二、一级护理 三、二级护理 14 四、三级护理 15 基础护理服务工作规范 一、整理床单位 (一)工作目标。 保持床单位清洁，增进患者舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引 流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。 5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。 6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。 7.按操作规程更换污染的床单位。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。 3.操作过程规范、准确，患者安全。 二、面部清洁和梳头 (一)工作目标。 使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。 (二)工作规范要点。 16 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。 3.按需要准备用物。 4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。 5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7.保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。 3.患者出现异常情况，护士处理及时。 三、口腔护理 (一)工作目标。 去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。 (二)工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。 3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。 4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。 5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。 6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。 7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当 17 注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口;对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。 8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆;操作前后必须清点核对棉球数量。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 四、会阴护理 (一)工作目标。 协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护 理的方法等。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者会阴清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 五、足部清洁 (一)工作目标。 保持患者足部清洁，增加舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据 18 评估结果选择适宜的清洁方法。 3.按需要准备用物及环境，水温适宜。 4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。 5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7.保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.足部清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 六、协助患者进食/水 (一)工作目标。 协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。 (二)工作规范要点。 1.遵循安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无 偏瘫、吞咽困难、视力减退等。 3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。 4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽 困难、呛咳、恶心、呕吐等。 5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。 6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。 7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。 19 8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者出现异常情况时，护士处理及时。 七、协助患者翻身及有效咳痰 (一)工作目标。 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 (二)工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。 3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。 4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。 6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则:从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。 7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 20 2.卧位正确，管道通畅;有效清除痰液。 3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 八、协助患者床上移动 (一)工作目标。 协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。 3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。 5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅。 3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 九、压疮预防及护理 (一)工作目标。 预防患者发生压疮;为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。 3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的 危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。 4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与 21 医师沟通进行处理。 5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。 2.预防压疮的措施到位。 3.促进压疮愈合。 十、失禁护理 (一)工作目标。 对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。 3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。 4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采 用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。 5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。 6.保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤清洁，感觉舒适。 十一、床上使用便器 (一)工作目标。 对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便 22 器，满足其需求。 3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。 4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。 5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。 6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。 十二、留置尿管的护理 (一)工作目标。 对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。 5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。 6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。 7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。 23 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 十三、温水擦浴 (一)工作目标。 帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。 3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。 4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。 5.护理过程中注意保护伤口和各种管路;观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。 6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。 7.保持床单位的清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十四、协助更衣 (一)工作目标。 协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防，安全的原则。 24 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。 3.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。 4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换;手术或卧床可采取轴式翻身法更换。 5.更衣原则是: (1)脱衣方法:无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧;一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧; (2)穿衣方法:无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧;一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧; 6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十五、床上洗头 (一)工作目标。 保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。 3.准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。 4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。 5.注意保护伤口和各种管路。 6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。 25 7.保持床单位清洁干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十六、指/趾甲护理 (一)工作目标。 保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。 3.选择合适的指甲刀。 4.指/趾甲护理包括:清洁、修剪、锉平指/趾甲。 5.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心;对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10,15分钟，软化后再进行修剪。 6.操作后保持床单位整洁。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十七、 (一)工作目标。 评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、安全的原则。 2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患 26 者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。 3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。 4.提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。 27 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 28 小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由 其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写门(急)诊病历门(急)诊病历首页门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时 29 完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写住院病历入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 30 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠 31 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 32 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 33 疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加入员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情 及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时 34 间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病 35 程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录 应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完 36 成的病程记录。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括 37 术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 38 执行时间、执行护士签名。临时医嘱单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。体温单为表格式，以护士填写为主。打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 39 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 40 卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局: 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发〔2010〕11号)(以下简称两个《通知》)，决定在医疗机构推行表格式护理文书。现就有关要求通知如下: 一、表格式护理文书类别 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 二、护理文书41 (三)临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 (四)手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 (五)病重(病危)患者护理记录。病重(病危)患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 三、规范护理文书管理 省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作，深入临床一线调查研究，组织制定护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织设计了表格式护理文书参考样式(见附件)。请各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在工作中参考使用。 省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 42 体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下: 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010,03,26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。 (二)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。 (三)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 (四)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温。 (1)40?,42?之间的记录:应当用红色笔在40?,42?之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 (2)体温符号:口温以蓝“?”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“?”表示。 (3)每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间，相邻温度用蓝线相连。 43 (4)体温不升时，可将“不升”二字写在35?线以下。 (5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 2.脉搏。 (1)脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相连。 (2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?”。 3.呼吸。 (1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 (2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 (3)使用呼吸机患者的呼吸以?R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画?R。 (五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1.血压。 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 (2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。 (3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。 2.入量。 (1)记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)单位:毫升(ml)。 3.出量。 44 (1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)单位:毫升(ml)。 4.大便。 (1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“?”表示人工肛门。 (3)单位:次/日。 5.体重。 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 (2)特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 (3)单位:公斤(kg)。 6.身高。 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。 (2)单位:厘米(cm)。 7.空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在 相应空格栏中予以体现。 45 1 护理记录单填写说明 一、适用范围 (一)病重、病危患者。 (二)病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 (一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 (二)体温。单位为?，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (三)脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (四)呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (六)血氧饱和度。根据实际填写数值。 (七)吸氧。单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 (八)出入量。 1.入量。单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、 46 引流物等，需要时，写明颜色、性状。 (九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 (十)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 (十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 47 第二部分 临床各类护士的岗位职责 48 总务护士岗位职责 1、负责查看夜间医嘱，参加晨会和床头交接。 2、严格执行查对制度，正确执行医嘱。负责转抄长期医嘱执行单，及时将临时医嘱通知病人的主管护士。每日查对医嘱，每周大查对医嘱一次并记录。 3、负责急救车、急救器材、急救药品的管理，做到“四定三无二及时一专”;及时清理药品批号并做好变更登记;急救器材完好率100%，处于备用状态;严格交接班。 4、严格按收费标准记帐，负责检查病人最新交费情况。将费用情况及时通知病人或家属及管床医护人员。负责病人费用解释工作。 5、保证医嘱及时执行，新入、急、危重病人优先。负责结帐、退药等工作。 6、负责病区物资、库房管理工作，保证临床使用。科内所需物品每周一次清点、请领，及时补充治疗、护理、办公用品。每月一次清点，整理库房，管理、登记贵重仪器物品。 7、负责各类药品的清理、领取和保管，药品分类分柜储存，毒麻剧限，贵重药品上锁专柜管理并做好交接记录。 8、负责联系设备、总务后勤人员，确保科室日常用物、家私、水电、设备处于完好状态。 9、协助护士长做好科室管理工作。协助做好陪护、清洁工管理与业务指导工作。协助做好消毒隔离工作。 10、负责办理出入院、转科、转床、手术、死亡的通知工作。 11、负责运行病历的管理，防止丢失;负责出院病历的质量检查及整理。 12、做好办公室工作，协助接待、咨询、接听电话工作，协助做好办公室、治疗室清洁管理。协助抢救病人。 49 临床护理组长岗位职责 1、在护士长领导下，负责分管小组的全面临床护理工作。督促检查小组护理人员贯彻执行岗位职责及各项规章制度，护理技术操作常规等落实。 2、熟悉专科护理业务，运用护理程序的方法对分管床位患者实施整体护理。 3、掌握分管小组患者的病情及临床护理工作重点。检查并督导小组其他护理人员完成临床护理措施。 4、热情接待新入院患者，做好入院介绍，完成入院评估。 5、按分级护理的级别，落实基础护理服务项目，并进行评价。护理级别变化的患者及时修订基础护理服务项目。 6、按护理文件书写规范，做好相关护理记录。 7、负责本小组危重患者的护理，参加病房紧急情况的处理，参加病房疑难、重症患者的抢救工作。 8、检查分管床位患者会诊、检查、转科、转床等项目的落实。 9、负责临床进修生、实习学生的带教工作。参与护理科研、新技术开展。 10、指导低年资护士的临床护理工作。负责检查督导患者基础护理服务项目落实及评价。 11、协助护士长做好病房管理和安全管理工作。 50 病区责任护士岗位职责 1、负责床头交接班。参加晨会，听取夜班医护人员早交班。检查夜班采血情况，负责补留夜间回家病人的化验检查标本。参加主管医生查房，对所有分管病人“八知道”:床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理。 2、全区病人床头交接班，重点交接分管病人。对新入、危重病人检查全身情况及各引流管情况，特殊情况交接班，医嘱执行情况交接班。病房安全管理交接。清点病人数，陪人数、督促请假病人返回。 3、负责晨间护理。整理分管病人床单位及个人卫生，病房规范化管理。 4、负责基础护理。分管病人的鼻饲、吸氧、吸痰、备无菌盘、留置针护理、引流管护理、口腔护理、皮肤护理等。负责所使用物品清洁、浸泡消毒。每日更换氧气湿化瓶无菌水、氧气鼻导管，保持吸痰机清洁，每日更换吸痰机一次性管道。 5、负责检查术前及特殊检查前准备完成情况。 6、负责各项治疗及专科护理。负责分管病人的输液、输血、皮试、肌注、输液续接瓶工作。执行时间性治疗、护理工作。 7、负责安排各项辅助检查。要求安排科学、合理、适时、安全。协助管床医生完成各项有创检查治疗。 8、负责病情观察记录。及时巡视、观察分管病人的病情、医嘱执行情况等，发现异常及时报告值班医生处理。及时完成护理记录。 9、负责抢救及出入院处理。负责分管床位病人抢救、新入院处理、入院介绍及出院病人指导，做好终末消毒，死亡病人尸体料理。 10、负责整理护理病历。及时检查分管床位各班护理文件书写质量。 11、负责健康教育工作。与病人及家属保持良好沟通。协助总务护士做好收费解释工作。 12、负责对下级护理人员业务指导及教学工作。协同其它组责任护士工作。 51 值班护士岗位职责 1、值班护士穿戴符合要求，戴工作证。 3、按时交接班，保证患者及病房安全管理。 4、负责物品清点交接，检查毒麻药、贵重物品、冰箱常备药物、无菌包、体温计、抢救物品、药品、仪器等，如有缺少要追查补齐，以方便夜间使用。 5、负责病人交接，与总务班、责护、治疗班护士交接。 全科病人床头交接，清点病人数，新、急、危重病人重点交接，掌握“八知道”，笔录以防错漏。 1)新入院病人:治疗、护理、病情、观察要点、特殊情况。 2)危重病人:生命体征、皮肤、大小便、床单位、各引流管道、引流物情况、特殊检查、用药、护理等。 3)发热病人:降温措施、复测体温情况等。 5、按时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压。 6、按分级护理要求，巡视病房，严密观察患者病情变化及睡眠情况，有效落实护理措施，必要时及时通知医师处理。 7、认真执行并核对夜间医嘱，做好注射、治疗、发药工作。患者外出时应记录和交班，观察用药后反应。 8、负责准备次晨采血管、大小便标本盒以及将特殊检查及其注意事项告知病人。 9、负责清退陪人和探视人员。负责执行病员请假制度，登记未请假离院病人名单。晚上9点清点陪人数，请退探视人员，以利病人休息。 10、随时准备接收急诊入院患者。 11、核对医嘱，做好特殊检查及手术前准备工作。 12、整理病房环境，保持卫生，消毒治疗室、换药室，负责本班用物浸泡消毒、清洁、整理。 13、负责书写交班报告。完成本班各病人护理记录。特殊情况留言，做好交接班工作。 52 护理员职责 1、须佩戴工作牌上岗，忠于职守，认真履行护理员职责。 2、在护士长和总务护士的业务指导下，负责分管区域的清洁卫生工作。 3、负责保管本科室痰盂、便盆、便壶、脸盆、脚盆、热水瓶及住院病人、陪伴人员的杂物。病人入出院时及时做好热水瓶、脸盆等物品的收发工作。 4、负责病房病人的开水供应。 5、清除肉眼可见的积灰、斑点、污垢、油渍、垃圾等，用消毒剂对部分所清洁的物品进行消毒。 6、在清洁工作的同时，做好节水节电工作，及时关好水电开关，爱护清洁工具及公共财产，发现室内建筑、家具、设施有所损坏，影响使用或影响美观，应及时报告科主任、护士长或总务。 7、与供应室作好一次性医疗废物的交接并作好记录。将血袋交回检验科并作好交接记录。 53 住院部清洁员工作职责 1、须佩戴工作牌上岗，忠于职守，认真履行清洁员职责。 2、在护士长和总务护士的业务指导下，负责病区清洁卫生工作，每日要定时打扫两次，发现脏物要随时清扫，做到窗明几净，地面光洁，厕所、水池重点清扫，保持无臭无味。 3、负责打扫自己分管病区的环境卫生。痰盂、便盆、便壶每日清刷一次，厕所每日拖擦二次，冲洗一次，垃圾箱(桶)每周刷洗一至二次，床柜每天擦一次，保持经常整齐、清洁、卫生。 4、病区走廊、病室、大厅、瓷砖墙壁、楼梯及扶手，每日拖擦二次，随时保持地面、墙壁干净清洁。 5、门窗、木椅每周湿擦一次，墙壁、天棚每周清扫一次，做到无积尘和蜘蛛网。 6、污物间、开水间、阳台、洗碗池内外应经常打扫，保持清洁卫生。 7、清除肉眼可见的积灰、斑点、污垢、油渍、垃圾等，用消毒剂对部分所清洁的物品进行消毒。 8、在清洁工作的同时，做好节水节电工作，及时关好水电开关，爱护清洁工具及公共财产，发现室内建筑、家具、设施有所损坏或影响美观，应及时报告科主任、护士长或总务。 54 第三部分 临床护理工作流程 55 56 临床护理组长工作流程 57 病区治疗班护士工作流程 58 病区责任护士工作流程 59 60 副班工作流程 61 上夜班工作流程 62 63 下夜班工作流程 64 65 射洪县中医院 手术患者接入手术室流程图 66 射洪县中医院 手术患者接入手术室工作规范 一、工作目标 安全、准确、及时的将手术患者接入手术室。 二、工作规范要点 1、手术室护士/护理员使用平车接送手术患者，平车备约束带，每个病人常规使用;应将患者提前30min接到手术室，病情危重的由主管医生护送。手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备工作和相关检查，尤其是术前定位拍片、撤牵引支架等。 2、到手术科室接患者时，携带:《手术通知单》、《手术室病员接送记录本》，要根据手术通知单核对并填写科室、床号、住院号、患者姓名、手术名称、手术部位(左右侧)、手术时间，了解病人是否大、小便，并将随带的物品，如病历、X线片、术中用药及其他特殊用品带到手术室。 3、患者仅穿病员服，路途中注意保暖;随身物品如金首饰、手表、现金等贵重物品、义齿等一律不得带到手术室。 4、护送途中注意观察患者生命体征变化，注意保暖及输液通畅。 5、患者到手术室后应戴隔离帽，平车悬挂手术间号牌标志，先在手术室等候区等侯。 6、进入手术间后，安排患者卧于手术台上，并上约束带，必要时由手术室护理人员床旁守护，防止坠床或发生其他意外。 三、结果标准 l、手术患者准确、及时到达手术室。 2、保证手术患者在运送及等候期间安全、舒适，无坠床及其他意外事件的发生。 67 射洪县中医院 手术患者术后送出手术室流程图 68 射洪县中医院 手术患者术后送出手术室工作规范 一、工作目标 安全、及时的将手术患者送回病房、ICU或麻醉恢复室。 二、工作规范要点 1、手术室护理员使用平车送手术患者，平车备约束带，每个病人常规使用，防止坠床等意外发生。 2、病情危重者由主管医生及麻醉师共同护送。手术科室应在手术室送患者前完成各项接待术后患者的准备工作。 3、送患者时，携带接该患者时所填写的《手术室病员接送本》，与病房护士交接带回的物品，如病历、x线片、术中用药及其他特殊用品并签名。 4、护送途中注意观察患者生命体征变化，注意保暖及输液通畅。 三、结果标准 1、手术患者准确、及时到达病房、ICU或麻醉恢复室。 2、保证手术患者在运送期间安全、舒适，无坠床及其他意外事件的发生。 69 射洪县中医院 临床护士接手术病人流程图 70 射洪县中医院 临床护士接手术病人工作规范 一、工作目标 安全、舒适地将手术病人安置于病床。 严密观察，及时发现术后病人病情变化。 二、工作规范要点 1、服务态度好，对病人及家属态度和蔼、语言亲切、解释耐心。 2、接手术病人时应按照送此手术病人时所填写的《手术室病员物品交接卡》、《手术室病员接送本》，与手术室护士核对交接病人带回的物品，如病历、x线片、静脉通道、术中用药、引流管道及其他特殊用品并签名。 3、定时巡视术后病人，正确监测生命体征，保持各管道通畅，无导管脱落。 4、及时发现病情变化并报告医生，配合医生做好各项检查和治疗。 5、术后注意保暖，禁止使用热水袋，防烫伤。 6、保持病人舒适卧位，做好皮肤护理，防压疮发生。 7、对昏迷、躁动、老年、小儿病人作好安全防护，防坠床发生。 三、结果标准 1、手术病人回病房后安全、无其他意外事件的发生。 2、能及时发现术后病人病情变化。 71 射洪县中医院 病人转科流程图 72 射洪县中医院 病人转科工作规范 一、工作目标: 病人被安全地转移到其它病房。 二、工作规范要点: 1、确认医生转科的医嘱。 2、向病人及家属解释转科的必要性。 3、查看护理计划。 4、与转科的护士做好交接。 5、准备好适当的设备、交通工具与人员。 6、在转科的过程中，保证病人的安全。 7、确保医疗资料、X光、药品及病人的财产做好交接。 8、报告病情。 9、接班护士查看病人。 10、记录相关资料。 三、结果标准: 1、患者对转科过程满意。 2、患者转运安全。 73 射洪县中医院 住院患者入院流程图 74 射洪县中医院 住院患者入院工作规范 一、工作目标 热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者安全、舒适的需要。 二、工作规范要点 1、备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2、向患者进行，妥善安置患者于病床。 3、测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 4、入院告知:向患者,家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者,家属表达自己的需要及顾虑。 5、完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6、完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。 三、结果标准 1、物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。 2、患者,家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 75 射洪县中医院 出院患者结帐流程图 76 射洪县中医院 出院患者结帐工作规范 一、工作目标 减少患者结账时间 提高患者的满意度 二、结果标准 患者对住院费用无疑问;结账费时少 77 射洪县中医院 院前急救流程图 78 射洪县中医院 院前急救工作规范 一、工作目标: 包括患者发生伤病现场对医疗救护的呼救、现场救护、途中监护和运送等环节。及时有效的院前急救，对于维持患者的生命，防止再损伤，减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少致残率，具有重要意义。 二、工作规范要求 1、首先应建立有效的循环和呼吸，视病情和条件采取输液止血、包扎、固定、解毒等救治措施。 2、通过各种通讯联络工具向急救中心或医院呼救并通报患者情况。 3、在转运途中连续监护，并作必要的治疗、护理，为患者争取宝贵的抢救时机。 4、现场救护的原则包括立即使患者脱离险区，先救命后治病，争分夺秒，就地取材，保留离断的肢体或器官，加强途中监护并详细记录。 三、结果标准 有领导、有组织地协调行动，以最小的人力、物力、财力，在最短的时间内争取最大的抢救效果。 79 射洪县中医院 门诊部突发事件应急流程图 80 射洪县中医院 门诊部突发事件应急工作规范 一、工作目标 积极应对发生的批量突发意外伤害事件，及时、高效、有序、安全地组织抢救，最大限度 减少人员伤亡。 二、工作规范要点 1、抢救工作应做到统一领导、统一指挥 2、整合资源，分级负责，密切协作，反应及时，措施果断。 三、结果标准 伤员得到有效治疗，最大程度的减少了人员伤亡 81 射洪县中医院 护 理 计 划 单 82 射洪县中医院 骨一科健康教育流程 83 射洪县中医院 骨二科(脊柱.四肢)健康教育流程 84 85 射洪县中医院 糖尿病健康教育流程 86 射洪县中医院 消化内科健康教育流程 87 射洪县中医院 呼吸内科健康教育流程 88 射洪县中医院 心血管内科健康教育流程 89 射洪县中医院 泌尿外科健康教育流程 90 射洪县中医院 神经外科健康教育流程 91 射洪县中医院 普外科健康教育流程 92 射洪县中医院 胸外科健康教育流程 93 康复科中风病人健康教育流程 94 射洪县中医院 妇科健康教育流程 95 射洪县中医院 产科健康教育流程 96 射洪县中医院 护理员工作流程 97 射洪县中医院 清洁员工作流程 98 99 第四部分 常用临床护理技术服务规范与流程 100 一、患者入院护理规范与操作流程 一、工作目标 热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者安全、舒适的需要。 二、工作规范要点 1、备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2、向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3、测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 4、入院告知:向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者,家属表达自己的需要及顾虑。 5、完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6、完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。 三、结果标准 1、物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。 2、患者,家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 101 四、操作流程 102 二、患者出院护理规范与操作流程 一、工作目标 患者,家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。 二、工作规范要点 1、告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼，遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。 2、听取患者住院期间的意见和建议。 3、做好出院登记，整理出院病历。 4、对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 2、床单位清洁消毒符合要求。 103 四、操作流程 104 三、生命体征监测技术规范与操作流程 一、工作目标 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 二、工作规范要点 1、告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。 2、对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护土应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。 3、测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。 4、测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。 5、测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 6、发现体温和病情不相符时，应当复测体温。 7、体温计消毒方法符合要求。 8、评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。 9、测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他 浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。 10、一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。 11、发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。 105 12、测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。 13、观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。 14、危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。 15、测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 16、选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。 17、正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。 18、测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。 19、长期观察血压的患者，做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。 20、结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。 21、将测量结果告诉患者,家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。 三、结果标准 1、护士测量方法正确，测量结果准确。 2、记录准确，对异常情况沟通及时。 106 四、操作流程 (1)——体温、脉搏、呼吸测量 107 108 (2)——血压测量 109 一、工作目标。 遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。 2、告知患者,家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。 3、评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。 4、导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。 5、为男性患者插尿管时，遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。 6、插入气囊导尿管后向气囊内注入10—15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 7、尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。 8、指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。 9、指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。 10、指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。 11、指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。 三、结果标准 1、患者,家属知晓护士告知的事项，对操作满意。 2、操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。 110 3、尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。 四、操作流程 (1)——女病人导尿法 111 112 (2)——保留导尿法 113 五、胃肠减压技术规范与操作流程 一、工作目标 遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃114 14、及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3、确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。 115 四、操作流程 116 117 六、鼻饲技术规范与操作流程 一、工作目标 遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。 2、告知患者,家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。 3、评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。 4、如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 5、鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 6、鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道，防止管道堵塞。 7、缓慢灌注鼻饲液，温度38?-40?。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 8、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。 9、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 118 3、确保胃管于胃内，固定稳妥。 四、操作流程 119 120 七、灌肠技术规范与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠;清洁肠道，解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查及手术做准备。 二、工作规范要点 1、评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过瑚。毫升，液面距肛门不得超过30厘米。 2、告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。 3、核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。 4、协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。 5、按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。 6、灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速;患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。 7、对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。 8、清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。 9、灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。 10、操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。 11、观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。 三、结果标准: 1、患者/家属能够知晓护土告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确。 121 3、达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。 四、操作流程 ——大量不保留灌肠 122 123 ——保留灌肠 124 一、工作目标 遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。 二、工作规范要点 1、评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。 2、告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、 防火、防热、防油。 3、遵医嘱，选择合适的氧疗方法。 4、遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。 5、使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管或面罩，再关闭氧 气开关。 6、密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。 7、严格遵守操作规程，注意用氧安全。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、确保吸氧过程安全。 125 四、操作流程 126 九、雾化吸入技术规范与操作流程 一、工作目标 遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。 2、遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。 3、了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。 4、告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。协助患者取合适体位。 5、调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。气管切开的患者，可直 接将面罩置于气管切开造口处。 6、观察患者吸入药物后的反应及效果。 7、雾化吸入的面罩、口含嘴—人—套，防止交叉感染。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护土告知的事项，对服务满意。 2、操作过程规范、安全，达到预期目的。 127 四、操作流程 128 十、血糖监测规范与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。 2、告知患者监测血糖的目的，做好准备，评估患者穿刺部位皮肤状况。 3、确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间(如空腹、餐后2小时等)。 4、确认患者手指消毒剂干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。 5、指导患者穿刺后按压1-2分钟。 6、将结果告知患者,家属，做好记录并通知医师。 7、对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者血糖监测的方法。 三、结果标准. 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、操作过程规范，结果准确。 129 四、操作流程 130 十一、口服给药技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。 二、工作规范要点 1、遵循标准预防、安全给药原则。 2、评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。 3、告知患者,家属药物相关注意事项，取得患者配合。 4、严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。 5、协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。 6、若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。 7、对服用强心甙类药物的患者，服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次,分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。 8、观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。 三、结果标准 1、患者,家属知晓护土告知的事项，对服务满意。 2、帮助患者正确服用药物。 3、及时发现不良反应，采取适当措施。 131 四、操作流程 132 十二、密闭式周围静脉输液技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2、在静脉配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配。注意配伍禁忌。 3、告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。 4、选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。 5、根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项，强调不要自行调节输液速度。 6、观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障，对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。 7、拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。 三、结果标准、 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、操作过程规范、准确。 3、及时发现不良反应，采取适当措施。 133 四、操作流程 134 135 十三、密闭式静脉输血技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。 2、告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。 3、严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括:患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋。 4、建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师及时处理。 5、血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9,氯化钠注射液。 6、开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。 7、输血完毕，贮血袋在4?冰箱保存24小时。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确。 3、及时发现输血反应，妥善处理。 136 四、操作流程 137 十四、静脉留置针技术与操作流程 一、工作目标 正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。 2、告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。 3、评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。 4、选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。 5、严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。 6、嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。 7、每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。 8、采取有效封管方法，保持输液通道通畅。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确。 138 四、操作流程 139 140 十五、静脉血标本的采集技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则。 2、评估患者的病情、静脉情况，准备用物;若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 3、告知患者,家属采血的目的及采血前后的注意事项。 4、协助患者，取舒适体位。 5、采血后指导患者压穿刺点5—10分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。 6、按要求正确处理血标本，尽快送检。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确。 3、采取标本方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求。 141 四、操作流程 142 143 十六、静脉注射技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2、在静脉配制中心或治疗室进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌。 3、告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺部位的皮肤、血管状况。 4、告知患者输注药物名称及注意事项。 5、协助患者取舒适体位。 6、根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量注射泵。 7、静脉注射过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情变化。 8、拔针后，嘱咐患者按压穿刺点3—5分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。 三、结果标准 1、患者,家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确。 144 四、操作流程 145 十七、肌内注射技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2、告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。 3、告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。 4、选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位。 5、协助患者采取适当体位，告知患者注射时勿紧张，肌肉放松。 6、注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。 7、需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。 8、根据药物的性质，掌握推注药物速度。 三、结果标准 1、患者,家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确。 146 四、操作流程 147 十八、皮内注射技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确为患者进行皮内注射，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2、皮试药液要现用现配，剂量准确。 3、备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。 4、告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。 5、告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。 6、告知患者皮试后20分钟内不要离开病房，不要按揉注射部位。 7、密切观察病情，及时处理各种过敏反应。 8、正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应在病历、床头或腕带、门诊病历醒目标记， 并将结果告知医师、患者及家属。 三、结果标准 1、患者,家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护土操作过程规范、准确。 148 四、操作流程 149 十九、皮下注射技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2、告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。 3、告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。 4、选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位。 5、注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。 6、皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。 三、结果标准 1、患者,家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范、准确。 150 四、操作流程 151 二十、物理降温技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适。 二、工作规范要点 1、告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。 2、告知患者物理降温的目的及注意事项。 3、嘱患者在高热期间摄入足够的水分。 4、操作过程中，保护患者的隐私。 5、实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。 6、物理降温时应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。 7、半小时后复测患者体温，并及时记录患者的体温和病情变化，及时与医师沟通，严格交接班。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护土告知的事项，对服务满意。 2、护士操作过程规范。 152 四、操作流程 153 154 二十一、经鼻/口腔吸痰技术与操作流程 一、工作目标 充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2、告知患者，做好准备，如有义齿应取出。 3、评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、Sp02、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。 4、选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管，吸痰管应一用—换。 5、吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。 6、调节合适的吸痰压力。 7、插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。 8、吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和Sp02，当出现心率下降或Sp02低于90%时，立即停止吸痰，待心率和Sp02恢复后再吸，判断吸痰效果。 9、吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。 三、结果标准 1、清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。 2、护士操作过程规范、安全、有效。 155 四、操作流程 156 157 二十二、经气管插管/气管切开吸痰技术与操作流程 一、工作目标 充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。 二、工作规范要点 1、遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2、告知患者，做好准备。 3、评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、Sp02、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度，按需吸痰。 4、选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。 5、吸痰前后给予100,的氧气吸入2分钟，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，应立即吸痰。 6、调节合适的吸痰压力。 7、吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和Sp02，当出现心率下降或Sp02低于90%时，立即停止吸痰，待心率和Sp02恢复后再吸。判断吸痰效果。 8、插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。 9、吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。 三、结果标准 1、清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。 2、护士操作过程规范、安全、有效。 158 四、操作流程 159 160 二十三、心电监测技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。 二、工作规范要点 1、评估患者病情、意识状态、皮肤状况。 2、对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作。 3、正确选择导联，设置报警界限，不能关闭报警声音。 4、嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波 形。 5、密切观察心电图波形，及时处理异常情况。 8、嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医护人员。 9、定时更换电极片和电极片位置。 10、停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 三、结果标准 1、患者,家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作规范。 161 四、操作流程 162 二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术与操作流程 一、工作目标 遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。 二、工作规范要点 1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2、告知患者，做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。 3、告知患者输注药物名称及注意事项 4、告知患者使用输液泵微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。 5、妥善固定输液泵微量注射泵，按需设定参数。 6、随时查看指示灯状态。 7、观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医师沟通并处理。 三、结果标准 1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作规范。 163 四、操作流程 164 165 166 第五部分 射洪县中医院表格式护理文书 167 一、体温单 168 169 170 三、神经科病人护理记录单 姓名___________________性别_______________年龄_______________住院号______________________ 诊断_______________________________病室________________ 床号______________________________ 符号:意识:?清醒 ?嗜睡 ?昏睡 ?浅昏迷 ?昏迷 ?深昏迷 ?? 瞳孔 大小: 1 2 3 4 5 6 7 8 光反应:灵敏++ 迟钝+ 消失, ???? ?? 171 四、血糖观察表 姓名_________ 性别___ 年龄___ 床号_________ 诊断: 172 五、伤肢血运观察表 姓名_________ 性别___ 年龄___ 病室_____ 床号_____ 住院病历号__________ 诊断: 173 六、手术清点记录单 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 手术日期: 年 月 日 手术名称: 输血: 血型 血液成分名称 血量 ml 174 七、手术安全核查表 175 八、留置尿管知情同意书 姓名________性别___年龄___科室___床号_____住院号_______诊断_________ 一、根据您的病情，您需要进行留置尿管。 ? 1、为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦。 ? 2、协助临床诊断，如留标本、测膀胱压力、尿道膀胱造影等。 ? 3、为膀胱肿瘤病人进行膀胱灌药。 ? 4、为盆腔手术病人排空膀胱，避免术中误伤。 ? 5、大手术、抢救危重、休克病人时正确记录每小时尿量，测尿比重，以密切观察病情变化。 ? 6、某些泌尿系统疾病手术后留置尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的愈合。 ? 7、为尿失禁或会阴有伤口的病人引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。 ? 8、尿失禁病人进行膀胱功能训练。 二、该操作是一种有效的诊断治疗手段，但由于该操作具有创伤性，同时因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，现告知如下(包括但不限于): 1、尿道损伤 2、尿液逆流，引起逆行感染 3、病人感到不适，行动不便 4、因膀胱 年 月 日 时 176 九、留置胃管知情同意书 姓名________性别___年龄___科室___床号_____住院号_______诊断_________ 一、根据您的病情，您需要进行留置胃管。 ? 1、为不能经口进食者、不能张口的病人、拒绝进食的病人等鼻饲供给流质饮食、水、药物。 ? 2、为胃肠道手术行胃肠减压，吸出胃 年 月 日 时 177