中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识

中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识-中国胃肠道间质瘤专家组 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST ）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤；属于消化道间叶性肿瘤，由Magur 和Clark提出并命名，多呈CD117免疫组化染色阳性。GIST主要依赖于早期发现和争取手术切除，但85%的患者术后会复发；不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5年生存率低于35%。酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate）疗效突出，控制肿瘤效果良好，使GIST的治疗发生了革命性改变。同时，由于对GIST基因突变认识的进一步提高，使GIST的诊断率显著提高。为了规范GIST的诊断和临床治疗，建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科医师等的多学科合作网络，乃至建立GIST治疗中心是必要的。此次由病理科、胃肠外科和肿瘤内科医师共同组成的专家组，参考最新的循证医学证据、2008年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的GIST诊断与治疗欧洲共识[1]和美国国家综合癌症网（NCCN）2008年GIST诊断与治疗临床实践指南（第2版），于2008年12月20日在三亚市召开国内GIST诊断和治疗专家共识研讨会，对2007年版的“专家共识”进行审定和修订，会后又进一步广泛征求和多次修改，现予以公布，供同道参考。 第一部分 病理诊断共识 一． 对标本的要求 对于手术后的组织标本必须及时固定，要求在标本离体30分钟内，用足够的（至少3倍于标本体积）10%中性福尔马林液完全浸泡固定[1]。对直径≥2cm的肿瘤，在固定应每隔1cm予以切开；固定时间应为12至48小时，以保证后续的免疫组织化学和分子生物学检测的可行性和准确性。同时，推荐保留新鲜的肿瘤组织进行冰冻，以备今后进一步基因检测之用。 二． GIST的病理诊断依据 GIST的病理诊断必须依据大体病理学、病理组织学和免疫组织化学检测的结果共同做出。 免疫组化染色CD117（阳性率95％）、CD34（阳性率70％）、SMA（阳性率40％）、S-100（阳性率5％）和Desmin（阳性率2％），对于GIST的辅助诊断十分有用[2,3]。组织学符合典型GIST、CD117阳性的病例可做出GIST的诊断，CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和细胞质[4]。大约有5%组织形态学可疑的GIST免疫组化染色CD117呈阴性，推荐检测DOG1和/或Nestin、PDGFR进行诊断；还需要应用分子生物学手段检测KIT和PDGFRA基因的突变情况来辅助诊断。对疑难病例需要病理专家做出最终诊断。 三．对于CD117阴性病例的处理 1. 组织学表现符合典型GIST而CD117阴性的病例 对于组织学符合典型GIST而CD117阴性的肿瘤，应交由具有资质的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以辅助诊断。 检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因第11、9、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12和18号外显子。由于大多数GIST（65%-85%）的基因突变发生于c-kit基因第11号外显子或第9号外显子[5,6,7]，因此可优先检测这两个外显子。对于以上6个常见的外显子突变的检测，推荐采用聚合酶链反应（PCR）扩增-直接测序的。 2.组织学表现符合典型GIST而CD117阴性，且无基因突变的病例 对于组织学符合典型的GIST，但CD117阴性且无上述突变的病例，必须系统地排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、纤维瘤病和神经源性肿瘤等），之后也可做出GIST的诊断。 四．基因检测 基因突变检测有助于一些疑难病例的的诊断，预测靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。专家组推荐在以下情况下进行基因突变分析：所有复发性、转移性和耐药性GIST；原发可切除GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；需要用基因突变检测确定或排除GIST诊断的病例；鉴别儿童的、家族性和NF1相关的GIST。 五．原发完全切除GIST的危险度评估 对于局限性GIST危险度的评估应该全面详细，包括肿瘤大小、核分裂像、原发肿瘤的部位以及肿瘤是否发生破裂。既往应用的NIH危险度分级包括肿瘤的大小和每50个高倍镜视野下（必需计数核分裂像较丰富的50个高倍视野）的核分裂数。多项回顾性研究已经证实这两项指标与GIST的预后明显相关，同时研究也发现仅仅依赖这两项指标预测GIST患者的预后是不够的。 Miettinen和Lasota等[8] 在对1684例GIST患者进行了长期随访后，根据生存的数据将GIST的危险程度分为8级。这项新的GIST危险程度分级整合了肿瘤大小、核分裂像以及肿瘤部位。这项大样本的研究还证实原发于小肠的GIST预后比原发于胃的GIST要差。由于肿瘤破裂导致的腹腔内污染是一项更有价值的临床预后指标，因此，无论是自发性破裂或者手术中发生的破裂，均需要记录在病历之中。 2008年4月，美国国立卫生署（NIH）专门组织专家重新讨论了原发GIST切除后的风险分级，并形成共识（表1 ）。在该项新的分级中，将原发肿瘤部位（原发于胃以外的GIST较原发胃的GIST预后差）和肿瘤破裂作为预后的评估指标[9]。 第二部分、GIST的临床治疗 一．原发可切除GIST的治疗 (一).活检原则 1．手术前活检 由于GIST瘤体质地软碎，不适当的术前活检可可能导致肿瘤种植播散和出血。 1).大多数原发性GIST能完整切除，不推荐手术前常规活检。 2).需要联合多脏器切除者，可行术前活检。 3).计划甲磺酸伊马替尼治疗之前，推荐活检。 4).经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者的活检。 5).初发疑似GIST，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选内镜超声穿刺活检。 6).直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。 2. 术中冰冻活检 术中冰冻活检只能鉴别肿瘤组织细胞的病理形态，因为免疫组化检查需时较长，目前仍不能作快速报告。由于绝大多数GIST无需在术中判断是否需要清扫淋巴结，足够的阴性切缘即能满足R0切除要求，因此不推荐术中常规进行冰冻活检。当怀疑肿瘤周围淋巴结转移时，宜术中冰冻活检。另外，术中肉眼不能排除其他恶性肿瘤时，也可以考虑冰冻活检。 (二)．GIST的手术适应证 对于肿瘤病变局限和最大径线≥2cm，原则上应手术行完整切除。孤立性复发或转移病变，估计手术能完整切除且不严重影响相关脏器功能者，可以直接手术；原难以完全切除的GIST，可经新辅助靶向治疗后肿瘤缩小后切除。 对于最大径线<2cm的肿瘤，目前文献资料较少，尚未完全达成共识。下列原则可作参考：评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小，可考虑手术切除。位于食管、十二指肠、空肠近端和直肠的GIST，手术可能涉及开胸、胰十二指肠切除、肠系膜上血管游离困难和需要做人工肛门等，可考虑内镜活检并定期随访；随访期间如肿瘤增大，则行手术切除。 对于多发性肝转移、多器官系统转移、播散性病变以及肿瘤广泛浸润致使手术有可能损伤重要器官功能和出现并发症风险、靶向新辅助治疗下肿瘤进展、肿瘤虽可切除但全身情况不能耐受手术者，原则上不宜行手术治疗。但是如果病变并发出血、梗阻或穿孔时，可以考虑行姑息性手术，术后行辅助治疗。 (三).GIST的手术原则 1. 基本要求 手术原则是尽量争取R0切除。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术；如果二次手术可能会造成主要功能脏器损伤，则不建议进行二次手术。对于低风险的患者来说，目前没有证据支持R1切除患者的预后比R0切除的患者更差的观点。 GIST瘤体通常质地较脆，尤其体积大的肿瘤，往往有瘤内出血或坏死。术前或术中肿瘤破裂也是预后差的主要原因之一，因此在完整切除肿瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂和术中播散。 由于GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。 腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径≤2cm，可以考虑在富有经验的中心进行腹腔镜下切除，并依据国内2007年胃肠间质瘤外科治疗共识中对于手术和切缘的要求进行。术中推荐使用“网兜”避免肿瘤破裂播散。对于较大的肿瘤，除了进行临床研究入组的病例外，原则上不推荐进行腹腔镜手术。 2.胃GIST的手术原则 局部切除适用于大部分患者，切缘离病灶2cm一般能够满足R0切除的要求；应尽量避免全胃切除，单灶性病变估计需全胃切除者可以先行新辅助治疗；多灶性巨大GIST或同时性多原发肿瘤（如GIST + 胃癌）可行全胃切除；近端胃切除适用于胃上部GIST切除缝合后可能引起胃入口狭窄者。 3．十二指肠 GIST 的手术原则 应遵循GIST的通用手术原则。手术并发症和死亡率可能高于其他部位，术前应与病人和家属充分沟通，取得理解和知情同意。 手术切除十二指肠GIST的方法及其适应证如下： 1、局部切除：外生型GIST，肠壁局部侵犯，切除缝合后发生狭窄梗阻机会不大者。 2、肠段（含肿瘤）切除：位于十二指肠水平段的GIST，其侵犯肠壁周径不超过1/2圈、肠管长轴侵犯<3cm 。 3、胰头十二指肠切除：不符合上述条件、肿瘤侵犯肠壁较广的其他GIST。 (四).甲磺酸伊马替尼新辅助治疗 1.适应证 新辅助靶向治疗可使肿瘤降期，缩小范围手术和降低风险，提高手术切除率。其适应证为： 1).估计难以获得阴性切缘者； 2).估计需要多脏器联合切除； 3).估计术后会严重影响相关脏器功能（如需行人工肛手术等）。 2.新辅助治疗后的手术时机 对此学术界尚未取得一致的共识。有的学者认为，肿瘤停止缩小或新辅助治疗发生最大疗效时，进行手术干预是合适时机，但是这一指标不够具体。从目前研究结果来看，新辅助治疗6个月内施行手术是比较合理的时间范围。过度延长新辅助治疗时间可能导致继发性耐药。 18FDG-PET或18FDG-PET/CT声名有助于早期评估甲磺酸伊马替尼的疗效，避免对甲磺酸伊马替尼无效的病例延误手术时机。一旦证实疾病进展，应该立即停止药物治疗，进行手术干预。术前应停用甲磺酸伊马替尼1-2周，使胃肠道水肿减轻，骨髓造血功能恢复；而术后只要患者胃肠道功能恢复，能够耐受口服药物时，应尽快恢复甲磺酸伊马替尼治疗。 (五)．辅助治疗 多数GIST在手术后存在着复发风险，特别是中-高危患者，术后应根据肿瘤大小、核分裂像数目、原发肿瘤的部位以及手术中的情况（肿瘤破裂、出血、坏死、浸润、淋巴结转移征象）来全面仔细地评估GIST的复发风险。 国际多中心、随机、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验ASOCOG Z9001的结果表明：与对照组比较， 直径≥3cm的肿瘤完整切除后应用甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年能够明显地提高患者的无复发生存率，但总生存率无明显差异[10]。国内学者的一项多中心研究也证实了对于中高危GIST进行甲磺酸伊马替尼辅助治疗的获益[11,12]。结合临床实践经验和现有的临床试验结果，专家组一致认为，中高危GIST患者是辅助治疗的适应人群。 参考NIH最新发表的GIST危险度分级[9]，适合辅助治疗的中、高危患者包括：①肿瘤≥3cm，和/或核分裂像数目≥5/50HPF。②手术中出现肿瘤破裂。需要注意的是原发于小肠和结直肠的GIST预后较原发于胃的差。 目前尚未有明确的研究证据以确定甲磺酸伊马替尼辅助治疗的最佳时间。国内学者的一项辅助治疗研究的中期分析结果提示，对于中危GIST患者甲磺酸伊马替尼辅助治疗时间至少1年，而高危患者，应延长辅助治疗时间，至少服药2年。 二．转移复发/不可切除GIST的治疗 (一).甲磺酸伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的一线治疗药物 1. 甲磺酸伊马替尼的治疗原则 甲磺酸伊马替尼的初始推荐剂量为400mg/d。B2222试验为一项开放性多中心II期临床研究。转移复发GIST患者接受400mg/d的甲磺酸伊马替尼治疗，在长达71个月的随访中，疾病控制率达83.7%，中位总生存时间（mOS）达到57个月（ 甲磺酸伊马替尼上市之前，患者的中位生存期仅为19个月[14] ）；中位治疗有效持续时间为29个月[15]。 对于转移复发/不可切除GIST，如果甲磺酸伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因毒性反应不能耐受。中断甲磺酸伊马替尼治疗，将导致疾病加速进展。在法国肉瘤协作组的一项随机对照III期临床研究BFR14中，患者被随机分为持续用药组（400mg/d）和中断治疗组（甲磺酸伊马替尼治疗1年后中断），结果显示：中断治疗组32例患者中有29例疾病进展；中断治疗组的中位无进展生存期（mPFS）明显缩短（6.0个月, P<0.0001）[16]。 如果在甲磺酸伊马替尼一线治疗中发生疾病进展，可以增加剂量至600-800mg/d 。甲磺酸伊马替尼一线治疗出现进展时，应首先考虑是否存在如下因素： 1).患者的依从性：是否在正确的剂量下坚持服药; 2).患者是否同时合用其他可能与甲磺酸伊马替尼相互作用的药物; 3).是否药代动力学的改变导致甲磺酸伊马替尼的血浆浓度降低，导致疾病控制不佳; 4).是否为外显子9突变，或发生二次突变。 对于甲磺酸伊马替尼400mg/d治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量是ESMO和NCCN指南共同推荐的治疗选择。部分患者可以再次从甲磺酸伊马替尼治疗中获益。欧洲与澳洲协作组的EORTC-ISG-AGITG 试验中，共有133例转移复发GIST患者从甲磺酸伊马替尼400mg/d治疗进展，增加剂量到800mg/d，29%的患者获得疾病控制。除贫血和乏力不良反应报告增加，其他无明显差异（白细胞减少的严重性下降）[17]。 在国内的临床实践中，很多病人不能耐受甲磺酸伊马替尼800mg/d的剂量。专家组达成共识：对于400mg/d甲磺酸伊马替尼治疗无效或进展的患者，可以先增加剂量到600mg/d，如果再进展，可以考虑尝试增加到800mg/d。最近, 韩国报告的临床研究，24例一线400mg/d治疗进展的转移复发的GIST患者，12例增加剂量至600mg/d，12例增加至800mg/d，所有患者的DCR为37.5%。增加剂量后外显子9突变患者的DCR（100%）明显高于外显子11突变患者（27.3%）[18]。 2．转移复发/不可切除GIST的手术治疗原则 甲磺酸伊马替尼是标准的一线治疗药物。在治疗过程中，是否应该择期进行手术或其他局部治疗（如射频消融）干预，目前尚无充分的循证医学证据。专家组认为：应该根据肿瘤对甲磺酸伊马替尼的反应、肿瘤负荷、患者的身体状况和意愿，决定是否进行手术或其他局部干预措施： 1).如果甲磺酸伊马替尼治疗有效：可以择期进行手术或其他局部干预措施；手术后维持原剂量甲磺酸伊马替尼治疗。 2).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现局灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶，延长甲磺酸伊马替尼耐药时间；手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量。 3).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展，手术无任何益处。 关于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间，ESMO和NCCN推荐：甲磺酸伊马替尼治疗达到最大疗效时。专家共识认为在连续增强CT/MRI扫描提示肿瘤不再缩小，即认为甲磺酸伊马替尼疗效已经达到最大，可以考虑进行手术。这一时间通常在6-12月。 (二).苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线选择 2006年1月，苹果酸舒尼替尼（Sunitinib malate）已被美国FDA批准用于治疗甲磺酸伊马替尼治疗耐药或不耐受的GIST， 2008年3月这一适应证已获得中国SFDA的批准。 在甲磺酸伊马替尼治疗过程中进展或不耐受的GIST患者，接受舒尼替尼治疗，可以达到临床获益及生存获益。在一项随机双盲对照的III期临床试验中，评价了舒尼替尼治疗既往甲磺酸伊马替尼治疗进展或不能耐受的GIST患者的疗效。结果显示：24%的患者达到临床获益，中位至疾病进展时间（mTTP）为27.3周，mPFS为24.1周，显著优于安慰剂对照组，而且OS也有显著改善[19]。舒尼替尼的推荐剂量为：50mg/d，连续服药4周，停药2周。已有临床研究验证了舒尼替尼37.5mg/d连续用药方案的疗效, 结果显示疗效与4+2间断用药方案相当，耐受性类似[20]，也可做为个体化治疗的选择。 如果苹果酸舒尼替尼治疗失败，可以考虑应用其他证实有效的酪氨酸激酶抑制剂或建议参加新药临床试验，或考虑新的联合用药方案。 ESMO指南2008版指出：有些证据表明甲磺酸伊马替尼治疗曾经有效的患者，如果出现疾病进展，重新尝试甲磺酸伊马替尼治疗，有时候仍会获益，或者可能会减缓疾病的进展速度。因此，在没有其他更好选择的情况下，重新尝试曾经用过的靶向药物或维持现有治疗，在某些个案病例是可行的。 三．靶向治疗药物疗效的判断 (一). 疗效的判断 在B2222研究中根据SWOG标准评估，肿瘤对甲磺酸伊马替尼治疗的反应时间差别很大，中位显效时间是12周，1/4的患者要到23周才可以看到疗效[15]。因此，应耐心地观察甲磺酸伊马替尼的疗效，不要过早地判断为原发性耐药。根据RECIST标准，ESMO对甲磺酸伊马替尼耐药定义为：（1）原发耐药：甲磺酸伊马替尼治疗的最初6个月内，肿瘤发生进展；（2）继发耐药：肿瘤进展发生在开始甲磺酸伊马替尼治疗6个月后，即初始治疗获得疗效，但6个月后发生疾病进展[21]。 RECIST、 WHO及SWOG等疗效判定标准，主要依据CT或MRI所测量的肿瘤大小，但在甲磺酸伊马替尼治疗GIST的早期（前3个月），许多病例仅表现为CT扫描中肿瘤密度((Housefield, Hu值)的降低；甚至由于治疗后肿瘤肿胀、出血、粘液性变而在CT扫描上表现为肿瘤体积增大，但密度降低。这种情况在18FDG-PET或18FDG - PET /CT中表现为阴性病灶，而长期随访提示治疗有效[21,22]。 目前认为18FDG-PET或18FDG-PET/CT扫描是评估GIST分子靶向治疗药物疗效最敏感的方法。在靶向药物治疗的1个月，甚至24小时内即可观察到药物的疗效[22]；同时对于影像学发现的“不确定”病灶，18FDG-PET或18FDG-PET/CT扫描有助于进行定性。但是18FDG-PET或18FDG-PET/CT也有其局限性，需要特殊设备，检查费用昂贵，还不能作为常规检查手段。螺旋CT能直接观察间质瘤的大小、密度及侵犯和转移情况，且价格低廉，因此螺旋CT检查是目前诊断GIST常用和重要的手段。 现行的RECIST标准可能会低估甲磺酸伊马替尼的疗效。2004年，Choi等[22-25]提出新的疗效评估标准，即所谓的Choi标准，整合了肿瘤大小和密度两项因素（见表2），可以更加早期的判定治疗效果。在这一新的疗效评估方法中，部分缓解（PR）定义为“可测量病灶最长径之和缩小10%，或肿瘤密度（HU值）下降15%”，疾病进展中增加“瘤内新生结节或存在的瘤内结节体积增加”。已有数项小样本的临床研究验证了Choi疗效评估标准与长期生存的相关性以及与18FDG-PET评估方法相当；其敏感性可以达到97%，而特异性达到100%[22,23]。 （二）.CT标准操作方法 1. 扫描范围：CT扫描范围由膈顶至盆底，包括整个腹盆区域。 2. 扫描参数：检查前12小时禁食禁水。如病变位于胃者，应口服发泡剂3g或纯水800-1000ml充盈胃腔；病变位于肠道或腹腔者，检查前2-3小时服500 ml 2%水溶液性碘造影剂使结肠适度充盈，检查前1-2小时服500 ml充盈远段小肠，检查前15-30分钟服800-1000ml 充盈胃与近段小肠。扫描前10分钟肌注山莨菪碱（654-2）注射剂20mg。常规仰卧位扫描，以3-4mL/s速度静脉注射非离子造影剂，单排螺旋CT于30秒、60秒扫描，多排螺旋CT于注药后20秒、40秒及90秒分别扫描；层厚≤5mm。注意：原则上要求增强扫描，如有禁忌，建议改行MRI扫描，可较CT平扫更敏感检出病变，及发现囊变、粘液变等早期组织学改变。 3. 图像分析及数据测量：全部数据测量应在影像工作站完成 长径：于轴位图像测量肿瘤最长径线，按照RECIST标准和Choi标准的要求（≤5个/脏器， ≤10个/例），累加并平均得到病例长径均值。两次检查长径退缩率=（疗前长径-疗后长径）/ 疗前长径。 CT值（HU）：增强静脉期图像，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法（参考图2），包括全部肿瘤成分，同上累加并平均得到病例CT均值。两次检查CT值降低率=（疗前CT值-疗后CT值）/ 疗前CT值。 4．进展征象：出现新病灶，出现新的“囊中结节”“块中结节”或已有瘤内结节体积增大，或肿瘤长径均值增大并且无密度减低。 注意：复查过程中肝内出现无明显强化小囊性灶，应慎重评价进展可能性，有可能为原来CT等密度转移灶治疗起效后密度降低而显示，应继续评价一个周期后再做出判断（参考图3、4）。 5．其他事项 在CT检查时还必须注意：（1）.扫描前口服对比剂,充盈好胃肠道；（2）.增强扫描,应采用双期扫描法，必要时可行三期扫描。（3）.如因为手术原因当鉴别肿瘤是否复发有困难时，需要进行三维图象重建处理。 四.GIST患者基因突变与临床疗效 在c-kit突变的患者中，相对于外显子9和野生型突变患者，外显子11突变患者应用甲磺酸伊马替尼疗效最佳。EORTC 62005与北美协作组S0033研究的荟萃分析显示，外显子9突变患者一线治疗应用800mg/d比较400mg/d，明显延长mPFS达2倍（1.5 年vs. 0.5年，P=0.017）[26]。苹果酸舒尼替尼作为二线治疗对外显子11突变肿瘤的疗效,较外显子9突变和野生型的疗效差。在一项舒尼替尼的phaseI/II研究中，外显子11突变患者的mTTP为5.1个月，显著低于外显子9突变的14.3个月和野生型的13.8个月(P<0.01), 但此结果仍需大样本的III期临床研究验证。 尽管CD117阴性的GIST患者预后比CD117阳性患者差[27]，仍然可以考虑甲磺酸伊马替尼作为一线治疗选择。同时需要强调，常规通过筛查c-kit和PDGFRA常见的6个外显子的突变情况，来决定是否为野生型GIST；但仍有部分患者的基因突变发生于其他的外显子，此种患者进行甲磺酸伊马替尼治疗的疗效可能不同于完全没有基因突变的患者。 五.酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗GIST的安全性和耐受性 总体来说甲磺酸伊马替尼治疗的耐受性良好。不良反应是可以预测和处理的。常见不良反应包括水肿、恶心、腹痛、肌肉或骨骼疼痛、血小板减少、乏力、皮疹等，多为轻度到中度，经对症处理大多可以缓解。3/4级不良反应发生率约为 5%，因不良反应而中断甲磺酸伊马替尼治疗的发生率<4%[28]。如需要减量，每日推荐剂量不低于300mg/天。患者在正确的剂量下坚持甲磺酸伊马替尼是确保疗效的关键，因此应积极地处理不良反应，缓解后应尽早恢复常规剂量甲磺酸伊马替尼治疗，因为中断治疗会导致疾病进展。 苹果酸舒尼替尼治疗过程中, 可能会出现一些特殊的不良反应，如手足综合症、甲状腺功能减退、心血管不良事件，但是3/4级不良反应<10%；在服药中应注意监测，特别是那些有心脏病史和存在心血管高危因素的患者，应该密切监测血压情况以及左心室射血分数（LVEF），及时处理不良反应。 六、随访原则 GIST手术后的复发风险切实存在，最常见的转移部位是腹膜和肝脏。高危患者可能在手术后2-3年内复发，低危患者的复发可能较晚。系统评估复发风险有助于制定随访时间表，推荐进行腹盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目。 􀂃 对于中、高危患者，应该每3 个月进行CT或MRI扫描，持续3年，然后每6个月，直至5年 􀂃 对于低危患者，应每6个月进行CT或MRI扫描，持续5年 对转移复发/不可切除或新辅助治疗患者，应该密切监测肿瘤反应及病情进展。合理的随访时间表推荐为： 􀂃 治疗前必须有基线增强的CT资料，作为疗效评估的依据； 􀂃 开始治疗后至少应每3个月做增强CT或MRI扫描作为随访； 􀂃 如果直接与治疗决策相关，可以适当增加随访次数； 􀂃 治疗的前3个月的密切监测非常重要，必要时应做PET-CT确认肿瘤对治疗的反应。 附：GIST专家组成员 病理科：朱雄增（复旦大学肿瘤医院）、吴秉铨（北京大学医学部）、郑杰（北京大学医学部）、陈丽荣（浙江大学医学院附：第二医院）、林汉良（中山大学附属第一医院）、薛玲（中山大学附属第一医院）、刘艳辉（广东省人民医院）、钟镐镐（北京大学医学部） 胃肠外科：秦新裕（复旦大学附属中山医院）、万德森（中山大学附属肿瘤医院）、詹文华（中山大学附属第一医院）、顾晋（北京大学临床肿瘤学院）、师英强（复旦大学肿瘤医院）、林锋（广东省人民医院）、陈凛（中国人民解放军总医院）、燕敏（上海交通大学附属瑞金医院）、潘志忠（中山大学附属肿瘤医院）、何裕隆（中山大学附属第一医院）、卢辉山（福建医科大学附属协和医院）、陈路川（福建省肿瘤医院）、沈坤堂（复旦大学附属中山医院）、秦净（复旦大学附属中山医院）、孙益红（复旦大学附属中山医院）、丁克峰（浙江大学医学院附属第二医院）、滕理送（浙江大学医学院附属第一医院）、赵平（中南大学附属湘雅第二医院）、揭志刚（南昌大学附属第一医院）、梁晓波（山西省肿瘤医院）、伍晓汀（四川大学华西医院）、廖国庆（中南大学湘雅医院）、宋纯（辽宁省肿瘤医院）内科：秦叔逵（解放军第八一医院）、沈琳（北京大学临床肿瘤学院）、张晓鹏（北京大学临床肿瘤学院）、于世英（华中科技大学附属同济医院）、王雅杰（第二军医大学附属长海医院）、钟捷（上海交通大学附属瑞金医院）、陈振东（安徽医科大学附属第二医院）、熊建萍(南昌大学附属第一医院）、陶敏（苏州大学附属第一医院）、梁军（青岛大学医学院附属医院） 参考文献 。。。。。。 什么是标准根治术式R2和R0、R1、R3、R4术 标准根治术式R2是我国经过数十年对胃癌手术及其疗效分析后总结出来的一种最合理和最实用的基本手术方式。其基本原则是在对胃癌实行根治性切除的基础上，对第1、2站淋巴结进行清除。此方法对早期胃癌最为适用；也适用于一部分较局限的中晚期胃癌。外科医生常根据实际情况合理地做缩小与扩大手术，又分为R0、R1、R3、R4术。     R0：第一站淋巴结未全部清扫的治愈性胃切除术，称为根治性零级切除术，简称R0术或根0术。     R1：第一站淋巴结全部被清扫称为R1胃癌根治切除术，简称R1术或根1术。     R3：第三站淋巴结被全部清除者称R3胃癌根治切除术，简称R3术或根3术。     R4：腹主动脉旁淋巴结也一并被清除者称之为R4胃癌根治切除术，简称R4术或根4术。在R4术基础上，同时予以结扎、切断腹腔动脉干，并切除胃、胰体、胰尾及脾脏者称为Appleby手术。点击数： 摘要 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是一类胃肠道最常见的间叶源性肿瘤, 由于特异的酪氨酸激酶受体c-kit或血小板转化生长因子(PDGFRA)突变而引起的. GIST病理诊断必须依据大体病理学、组织病理学、免疫组织化学检测结果以及基因检测结果综合判断, 正确的术前病理诊断和危险度判定对患者进行个体化治疗有着非常重要的意义. 本文系统阐述近年来关于GIST病理诊断的最新进展, 以及国际国内对GIST危险度分级方案的最新共识. 此外本文还总结了对GIST生物学行为评估有一定参考价值的分子生物学指标, 供同道参考. 0 引言 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是一类较为罕见但在胃肠道却是最常见的间叶源性肿瘤, 于1983年首次作为一类具有独立病理特征的肿瘤被人们认识[1]. 传统的放化疗对GIST患者几乎无效, 手术切除成为治疗的主要手段, 但术后5年生存率仅50%-65%[2]. 酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼(格列卫)的临床应用使GIST的治疗发生了重大改变, 尤其对恶性程度高、难以手术切除的患者带来延长生存期的疗效[3]. 近年来, 由于对GIST的认识不断深入, 特别是对其基因突变的认识加深, GIST诊断率有了显著提高, 治疗方面也有了很大进展. 但由于格列卫价格昂贵, 而且原发性及继发性耐药时有发生, 有着严格的适应证, 因此, 术前正确的病理诊断和危险度判定对患者进行个体化治疗有着非常重要的意义. 2008年, 欧洲临床肿瘤学会(ESMO)修订了2004年公布的《GIST诊断与治疗欧洲共识》[4], 同年美国国家综合癌症网(NCCN)也修订了2007年公布的《GIST诊疗临床实践指南》, 2009年, 我国胃肠道间质瘤病理专家组也对2007年公布的《中国胃肠道间质瘤病理共识意见》进行了审定和修订[5]. 本文对GIST病理诊断进展作一综述, 以期能够对该领域有一个较为全面的认识, 为进一步指导临床治疗提供参考依据. 1 GIST的病理诊断依据 GIST的病理诊断应依据大体病理学、组织病理学、免疫组织化学检测结果以及基因检测结果综合判断. 1.1 GIST大体病理学特征 GIST可以发生在胃肠道的任何部位, 65%发生在胃, 25%发生在小肠. 大约5%-10%的GIST发生在结直肠, 小于5%的GIST发生在食管[6]. 罕见的GIST可见于网膜、肠系膜、膀胱、胆囊、胰腺、腹膜后腔及子 宫[7]. 在胃肠道外发生的GIST可能与Cajal细胞也在这些组织中存在有关[8]. GIST通常表现为孤立、界限清楚的结节, 体积范围可以从微小到巨大, 大体表现为内翻形式, 切面可见出血、坏死, 囊性变, 质地脆或硬韧. 1.2 GIST组织病理学特征 GIST细胞形态依据组织学主要分为3型: 梭形细胞为主型, 上皮样细胞为主型, 混合细胞型(梭形细胞和上皮样细胞型混合存在), 极少数表现为多种形态的细胞[9]. 有学者将发生于胃的GIST以前两型为主又细分为4种亚型, 梭形细胞为主型分为: 硬化性梭形细胞型, 栅栏状和有核旁空泡梭形细胞型, 富裕细胞性梭形细胞型, 肉瘤样梭形细胞型等; 上皮样细胞为主型又分为硬化性上皮样细胞型, 细胞黏附不良性上皮样细胞型, 富裕细胞性上皮样细胞型, 肉瘤样上皮样细胞型[6]. 发生于小肠的GIST大多数为梭形细胞型, 且其超过半数包含有特征性的圆形、椭圆形或长形的嗜酸性的细胞和PAS染色阳性的沉积在细胞外的胶原纤维. 只有少数的病例发现有肉瘤样细胞型, 多形性罕见[10]. 另外发现在小肠发生的GIST中有些肿瘤细胞无细胞核, 形似神经纤维组织, 该形态在胃中则较少见[11]. 其他部位如发生于网膜的GIST与胃的GIST相似, 梭形细胞型和上皮样细胞型均常见, 而发生于肠系膜的GIST则有小肠GIST的特征[12]. 1.3 GIST免疫组织化学检测 组织学上典型, CD117阳性即可做出GIST的诊断. 研究表明CD117的表达模式可能与其状态有关, 野生型CD117主要在胞膜表达; 突变后的CD117会引起该蛋白亚细胞定位的改变, 使其主要表达在内质网和高尔基复合 体[13]. 所以目前认为CD117在GIST肿瘤细胞的胞膜和/或胞质着色都为阳性结果. 近来研究发现CD117的表达还与GIST的预后相关, 接受格列卫治疗后的GIST病例, 其CD117的表达出现了下降或是丢失, 可能与GIST的复发有关[14]. 约5%的GIST病例CD117免疫组织化学染色阴性. 对于组织形态学上符合GIST诊断而CD117阴性患者可用免疫组织化学检测DOG1和(或)血小板源性生长因子受体α(platelet-derived growth factor receptor alpha, PDGFRA)的表达来辅助诊断.    DOG1是新发现的GIST诊断标志之一, 认为其敏感性甚至优于CD117, 尤其是对于CD117表达阴性但形态上可疑的GIST可与PDGFRA一起或选择性使用来辅助诊断, 约36% CD117阴性的GIST DOG1表达阳性[15]. DOG1是由人类11q13上的CCND1-EMS1基因座所编码的8次穿膜蛋白, 最近的研究表明其可能是钙离子调节相关的门控蛋白[16,17]. 对于上皮样胃间质瘤、Pdgfr-a突变间质瘤、胃肠道外间质瘤、转移性间质瘤以及儿科间质瘤DOG1都有着良好的敏感性及特异性[15,18]. 最近DOG1单抗的应用更加确定了DOG1诊断的准确性和特异性[19]. Cajal细胞也呈DOG1免疫反应阳性, DOG1可能参与了Ⅲ型酪氨酸激酶受体信号传导通路, 提示DOG1可能成为GIST治疗的潜在靶点. 但目前对GIST中DOG1基因全部的26个外显子进行检测, 尚未发现存在任何突变[20].     PDGFRA由定位于人类4q12的Pdgfr-a基因编码, 与CD117同属于Ⅲ型酪氨酸激酶家族, 有着与CD117相近的信号转导途径. 2003年Heinrich等[21]报道了GIST中存在Pdgfr-a基因激活突变, 并进一步通过Western blot证实了GIST中PDGFRA蛋白的表达, 使得PDGFRA成为一种诊断GIST的新的标志物. CD117表达阴性的GIST患者, 约35% PDGFRA表达阳性[22], 阳性病例主要见于胃部的GIST而且大多为上皮样细胞型[10].     另外CD34、SMA、desmin和S100等分子标志物, 可作为GIST的辅助诊断及鉴别诊断. 细胞间黏附糖蛋白-CD34约在60%-80%的GIST中表达阳性, 小肠GIST和恶性GIST, CD34的阳性率稍低; 平滑肌肌动蛋白(SMA)和结蛋白(desmin)分别在20%-40%和<2%的GIST中局灶表达, 与二者在平滑肌瘤中的弥漫表达相鉴别; S100在GIST中的阳性率不足5%, 且呈散在局灶阳性[9,10], 与其在神经鞘瘤中的弥漫阳性相鉴别. 1.4 c-kit和PDGFRA的突变检测 此外, 对于组织形态学上符合典型GIST诊断而CD117阴性的患者, 条件许可的实验室可进行c-kit和PDGFRA的突变检来辅助诊断, 而且对于要使用格列卫进行靶向治疗的患者还有着指导治疗的重要作用.     免疫组织化学CD117阴性并不等于不存在c-kit的突变, 常用的突变检测位点主要包括11、9、13、17号外显子. 这些突变主要集中在CD117的近膜区并且不在同一位点[3,23,24]. 在高级别的GIST中最常见的为11号外显子的突变, 其突变多发生于密码子557-558[25]. 11号外显子主要编码CD117的近膜区, 对CD117活性起负性调节作用; 突变后其负性调节功能丢失, 被认为是GIST预后不良的指标之一[26,27]. 但11号外显子突变的GIST患者对格列卫治疗反应良好, 可能是因为格列卫竞争性替代近膜区而使突变CD117的失活[28]. 9号外显子的突变与不良预后及格列卫的原发耐药相关, 但同野生型c-kit对苹果酸舒尼替尼有着较11号外显子突变患者更好的敏感性[29]. 13号外显子和17号外显子的突变较前两种突变少见, 主要发生在梭形细胞型的GIST和小肠的GIST[30]. 13号外显子突变为1945A>G处的642赖氨酸与谷氨酸发生替换; 17号外显子突变为2487T>A处的822天门冬酰胺与赖氨酸发生替换[31]. 8号和9号外显子突变为新近发现的CD117胞外区较为罕见突变[31], 与GIST患者预后的关系尚需进一步研究. 研究认为c-kit的突变可能为GIST发生发展的早期事件[32,33], 但Nakajima等[34]采用显微切割技术获得了GIST肿瘤旁的Cajal细胞, 却没有发现有c-kit或Pdgfr-α的突变, 提示GIST的发生可能是肿瘤旁的Cajal细胞获得性多基因突变, 多个事件共同参与的结果.     研究发现Pdgfr-a突变可能与GIST的预后相关, Pdgfr-a基因突变的GIST具高度侵袭危险性, Pdgfr-a D842V被认为会引起格列卫的原发耐药[21]. Pdgfr-a的18、12和14号外显子为较为常见的检测位点[21,24,35]. 2 局限性GIST危险度的评估 2.1 组织形态学的危险度评估 GIST可在腹腔内扩散形成多发性的肿瘤结节, 最常见的远处转移部位为肝脏, 罕见转移至淋巴结、肺、骨及皮肤[36-38], 对于这类病例可直接诊断为恶性. 而对于原发局限性GIST生物学行为评估就较为复杂, 经历了一个从不成熟到逐渐成熟的过程. 早在1995年, Franquemont等[39]提出将GIST分为良性(肿瘤最大直径<5 cm及核分裂相<2个/10 HPF)、恶性(肿瘤最大直径≥5及核分裂相≥2个/10 HPF)和交界性(肿瘤最大直径≥5或核分裂相≥2个/10 HPF). 但是后来研究发现GIST即使体积很小, 也会发生复发或转移, 因此人们对良性GIST的诊断产生了疑问. 随着病例的积累, 人们对GIST的认知不断得到更新, 在2002年Fletcher等提出: 依据肿瘤大小和核分裂相作为指标, 应用危险度代替良恶性, 将GIST危险度分为4级, 即极低、低、中和高度侵袭危险性, 而不再用良恶性划分GIST(表1). 该方案认为肿瘤直径小于2 cm, 其生物学行为是非侵袭危险性或仅具有极低的侵袭危险性, 而一旦肿瘤超过2 cm则就增加了其复发或转移的可能. 经过大宗病例的随访和回顾性研究, 学者们发现该标准对评价GIST预后有显著性意义, 是有效的预测GIST危险度的方案. 确定局限性GIST危险程度的Fletcher分级方案(2002年) 表1     Miettinen等[10]对大量病例研究后发现, GIST预后不但与肿瘤大小和核分裂数有关, 而且与肿瘤发生的部位有关, 如肿瘤体积和核分裂数几乎相同的情况下, 小肠发生的GIST其侵袭危险性明显高于胃发生的GIST, 相应又对GIST危险度提出了新的方案(表2), 这项新的方案整合了肿瘤大小、核分裂相及肿瘤发生的部位, 更能对发生于胃和小肠的GIST作出较为准确的危险度评价. 但对于发生于其他少见部位如食管、结肠和直肠等的GIST, 从预后的角度讲, 可能与发生于小肠的GIST结果相似. 由于肿瘤破裂引起腹腔内积血是一项非常有价值的临床预后指标, 在此基础上, 美国国立卫生研究院(NIH)最近又重新讨论并报道原发GIST的危险度分级方案(表3)[40], 将肿瘤破裂列为高度危险性GIST, 认为不论肿瘤大小和核分裂数, 一旦肿瘤发生了破裂即认为具有高度危险性, 该方案在中国人群中同样适用. 确定局限性GIST危险程度的Miettinen分级方案(2006年) 表2 NIH确定GIST危险度分级(2008年) 表3 2.2 一些与GIST危险度评估相关的分子生物学标记 虽然GIST危险度评估分级方案日趋完善, 但仍然不能完全对GIST生物学行为作出评价, 一些肿瘤体积小于2 cm, 核分裂数小于5/50 HPF, 虽经手术完整切除的GIST, 几年后仍发生了复发或转移, 因此国内外学者试图借助分子生物学指标的方法来完善GIST危险度评估. 下面介绍几种与GIST危险度评估相关的分子生物学标记. 2.2.1 Pfetin: Pfetin属于钾通道蛋白, 是新近发现与GIST危险度呈负相关的标志之一. Suehara等[41]发现Pfetin阳性的GIST患者5年无病生存率明显高于Pfetin阴性的患者. 进一步的研究验证了Pfetin阳性的GIST恶性程度较低, 并可能成为预防GIST患者复发的潜在治疗靶点[42]. Pfetin在Cajal细胞中免疫组织化学反应阴性[38], 其对GIST的作用仍需进一步研究. 2.2.2 黏着斑激酶(FAK): FAK属于非受体型的酪氨酸激酶, 在多种恶性肿瘤中都表现过度表达, 并且与肿瘤的进展及恶化相关. 在对GIST进行基因表达谱分析时发现FAK明显上调[43], 体外实验证实FAK抑制剂(TAE226)可以抑制GIST细胞生长并诱导细胞凋亡, 格列卫耐药的细胞株FAK具有更高的活性[44], 提示FAK可能参与了GIST的发生发展及恶化, 有望成为GIST治疗的另一靶点. 2.2.3 Ki-67: 增殖指数Ki-67对评价肿瘤增殖率是非常有效的指标, 已经有报道发现Ki-67预测GIST的侵袭行为和恶性潜能是非常有效的标志物, 可作为GIST的一项独立预测指标[45,46]. Di Giorgi等[23]应用生存期分析发现, Ki-67过表达不但与高度危险性相关, 而且与患者的总生存期和无瘤生存期密切相关. 2.2.4 其他: Pauser等[47]研究发现P53表达阳性的GIST患者有着较P53表达阴性的GIST患者更差的预后, 认为P53与高级别GIST高度相关[48]. 有学者[49]应用组织微阵列技术对GIST中P16蛋白的表达情况进行研究, 认为P16缺失为GIST独立预后不良的标志物并且可作为常规的间质瘤预后的分子标志物; 此种P16蛋白表达下调或丢失可能与P16基因启动子区甲基化有关[50]. GIST中抑癌基因Rb的丢失可能与预后不良相关, 13q的丢失可能参与了该事件[51]. 利用比较基因组杂交(CGH)技术研究人员发现染色体的不稳定性还与c-Myc、E2F1等蛋白的过度表达有关, 成为GIST危险度判定的指标之一[52,53]. 3 结论 虽然近年来在GIST的研究方面取得了不少进展, 为GIST诊断和危险度判定提供了重要依据, 但准确进行GIST的诊断及危险度分级仍然是临床病理医师面临的重要课, 寻找切实有效的GIST诊断和预后判断指标仍需进行深入的研究. 胃肠道内GIST的诊断标准是否同样适用于与胃肠道外的GIST也仍需进一步探讨. 背景资料 近年来, 由于对GIST的认识不断深入, 特别是对其基因突变的认识加深, GIST诊断率有了显著提高, 治疗方面也有了很大进展. 但由于格列卫价格昂贵, 而且原发性及继发性耐药时有发生, 有着严格的适应证, 因此, 术前正确的病理诊断和危险度判定对患者进行个体化治疗有着非常重要的意义. 同行评议者 程英升, 教授, 同济大学附属第十人民医院影像临床医学中心. 研发前沿 虽然近年来在GIST的研究方面取得了不少进展, 为GIST诊断和危险度判定提供了重要依据, 但准确进行GIST的诊断及危险度分级仍然是临床病理医师面临的重要课题, 寻找切实有效的GIST诊断和预后判断指标仍需进行深入的研究. 相关报道 Nakajima等采用显微切割技术获得了GIST肿瘤旁的Cajal细胞, 却没有发现有c-kit或Pdgfr-α的突变, 提示GIST的发生可能是肿瘤旁的Cajal细胞获得性多基因突变, 多个事件共同参与的结果. 同行评价 胃肠道(外)间质瘤的认识近年来不断被引起重视, 传统认识是平滑肌瘤或肉瘤, 加强对其病理了解和影像诊断表现或特点非常有意义.