颅脑损伤的康复PPT课件

第二节 颅脑损伤的康复 杨丽珊 第二章 神经系统伤病的康复 颅脑损伤 （traumatic brain injury, TBI） 是指外界直接或间接暴力作用于头部而造成的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。 青年人因创伤致死的主要原因之一。 常与身体其他部位的损伤合并存在，是常见的头颅和脑组织的创伤，在创伤的发病率中仅次于四肢，占全身损伤的10-20%，伤死率居各类损伤之首。 1 、定义 一、概述 病 例 病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+ ，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。 问 题 1、入院诊断 2、主要存在的问题 3、康复训练方法 4、康复治疗的长期目标 主 要 内 容 颅脑损伤概述 康复评定 康复治疗 预后 发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍. 年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多 原因：半数TBI与交通事故有关 另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、 拳击等。 一、概述 2、发病情况 3 、分类 按损伤方式分： 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。 一、概述 3 、分类 按损伤病理机制分： 原发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤 前者是头部受到撞击后立即发生的损伤，主要是神经组织和脑血管的损伤； 后者是由原发性损伤造成，反过来又可以加重颅脑损伤的病理改变，如脑水肿等。 一、概述 3 、分类 按损伤部位分： 局部颅脑损伤 弥漫性颅脑损伤：损伤广泛 一、概述 3 、分类 按损伤性质分： 脑震荡：受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良好。 脑挫伤与脑裂伤;不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂，现为具有特征性的脑组织损害。 颅内出血：可能发生血肿。 一、概述 3 、分类 按损伤病情分： 轻型 中型 重型 采用GCS进行分类。 一、概述 轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者 中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时 重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上 特重型：总分3-5分 GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。 4 、临床表现 1、一般症状 2、局灶性症状 肢体瘫痪—单瘫或偏瘫—提示对侧大脑半球中央前区或内囊病变。 失语症—运动性失语-左侧大脑半球额下回后部病变—患者不能表达自己的意图 --感觉性失语-左侧大脑半球颞上回后部病变—不能理解他人语言、语无伦次 遗忘症等- 一、概述 颅脑损伤与脑卒中的不同之处 二．康 复 评 定 了解功能障碍的程度，判断预后 以此为依据制定合理的康复， 判断康复治疗的疗效 早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具 康复评定的意义 （一）脑损伤严重程度的评定 （二）认知功能的评定 （三）行为评定 （四）情绪障碍的评定 （五）言语障碍的评定 （六）运动障碍的评定 （七）ADL评定 （八）功能预后的评定 康复评定的内容 （一）脑损伤严重程度的评定 1. 昏迷或朦胧状态期间的评定 主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。 2. 清醒后的评定 用Russel所提出的根据伤后遗忘（post-traumatic amnesia， PTA）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行Halstead-Reitan神经心理学评定。 GCS量表 （二）认知功能的评定 可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（WAIS）。认知功能障碍严重程度分级：采用Rancho los Amigos Hospital的RLA。 失认症的评定 失用症的评定 记忆的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定 认知障碍的成套测验：HRB; LOCTA Rancho Los Amigos（RLA)认知障碍分级 韦氏成人智力量表（WAIS) RLA 认知功能水平量表 （三）行为评定 在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。 1. 发作性失控（episodic dyscontrol）： 2. 额叶攻击（frontal aggressive）行为： 3. 负性行为障碍（negative behavioural disorder）： 1. 发作性失控（episodic dyscontrol）： 往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。 2. 额叶攻击（frontal aggressive）行为： 因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。 3. 负性行为障碍（negative behavioural disorder）： 常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。 （四）情绪障碍的评定 　　脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。 （五）言语功能障碍评定 颅脑损伤后患者言语的特点是言语错乱、构音障碍、命名障碍、失语等。 失语的评定可采用北京医科大学汉语失语症成套测验（aphasia battey of Chinese，ABC）和中国康复研究中心版的失语症检查法（CRRCAE）;构音障碍的功能评定可用我国河北省人民医院康复中心张清丽、王洁等修改的Frenchay评定法，或中国康复研究中心的评定法。 （七）日常生活能力的评定 功能独立性评定（FIM） 颅脑损伤患者多有认知障碍，宜采用含认知项目的评定方法。（ FIM ：不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能） （八）功能预后的评定 常用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）。 其他评估预后的指标： 体感诱发电位检查 瞳孔有无反射 前庭-眼反射 表1 格拉斯哥预后量表 1.死亡 2.植物状态： 无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、哈欠与局部运动反应 3.严重残疾： 有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者24小时需要人照顾 4.中度残疾： 在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹 5.恢复良好： 患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症 三、康 复 治 疗 （一）康复目标 （二）制定康复计划的原则 （三）分期康复治疗 （一）康复目标 闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到表中第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。 （二）制定康复计划的原则 应因人而异。 在有短期计划的同时要有长期计划。 应制定长期康复的目标。 如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。 认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。 （三）脑外伤分期康复 1.急性期康复 3.后遗症期康复 2.恢复期康复 1）认知障碍的康复治疗 2） 行为障碍的康复治疗 3） 言语障碍和运动障碍的康复 4）情绪障碍的康复治疗 1. 急性期康复治疗 康复目标 稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复 治疗方法 促神经恢复药物 维持营养、保持水和电解质平衡 合理体位 催醒治疗 预防并发症 预防并发症 压疮 呼吸道感染 泌尿道感染 关节挛缩变形 深静脉血栓形成等 压 疮 催醒治疗 药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。 1）音乐疗法 2）亲人谈话 3）肢体运动和皮肤刺激 4）按摩和针灸治疗 5）高压氧治疗 2.1认知障碍的康复治疗 在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。 ⑴记忆的训练 ⑵注意力和集中力的训练 ⑶思维的训练 ⑷环境的改良 （1）记忆的训练 ① PQRST法：预习-提问-阅读-陈述-检验 ②视觉记忆（visual memory）： ③编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。 ④作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。 在日常生活中应采用的方法： ①视觉记忆（visual memory）： 先将3~5张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。 在日常生活中应采用下述的方法： ①建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习； ②耐心细声地向患者提问和下命令； ③从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部训练，成功后再逐步联合； ④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练； ⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励； ⑥让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。 （2）注意力和集中力的训练 ①猜测游戏（shell game）： ②删除作业（cancellation task）： ③时间感（time sense）： ④作业疗法：编织、木工、拼图练习等。 ①猜测游戏（shell game）： 取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。 ②删除作业（cancellation task）： 在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序和要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。 ③时间感（time sense）： 要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于1~2秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止，每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。 ⑶思维的训练 ①指出报纸中的消息 ②排列数字： ③分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。 ④作业疗法： ①指出报纸中的消息 取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。 ②排列数字： 给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？ ④作业疗法： 图画合成、木工等。 训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法 （4）环境的改良 患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。 ①在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使用耳塞。 ②简短而明确的指令也有助于患者。 ③对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。 ④在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。 2.2 行为障碍的康复 对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。 对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。 （三）后遗症期康复治疗 继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量 矫形支具与轮椅的训练 复职前的训练 继续强化认知、心理等功能训练 矫形支具 肩吊带； 腕手伸展矫形器 动态性踝足矫形器 伸腕夹板 固定腕关节； 预防腕偏斜； 预防及矫正腕关节挛缩 缓解关节疼痛 五．预 后 GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定 根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级 该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。 格拉斯哥预后量表（GOS） 格拉斯哥预后分级（GOS） 1级（死亡） 2级（植物状态）无意识、无言语、无反应，可有自发性睁眼或闭眼，大脑皮层无功能。特点：无意识但仍存活。 3级（重度残疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料，严重精神、躯体残疾。特点：有意识但不能独立。 4级（中度残疾）患者不能恢复到原来的生活水平，但日常生活能自理。特点：残疾，但能独立。 5级（恢复良好）尽管仍遗留有轻微的神经症状和体征，但已恢复原来的生活和工作。特点：恢复良好，但仍有缺陷。 病 例 回 顾 患者，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+ ，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。 问题解答 1、入院诊断 认知障碍 构音障碍 运动障碍（协调能力差、跟腱挛缩） ADL障碍等 特重型颅脑损伤恢复期 2、主要存在问题 问题解答 3、康复训练方法 认知训练：定向力、记忆力软件训练，环境训练，家属配合 运动训练：跟腱牵拉、足托，平衡训练 构音障碍的训练：呼气训练、冰刺激、舌活动度训练等 4、康复治疗——长期目标 中度残疾，能独立生活，但需要帮助 总 结（1） 小组工作方式 (team work) ： 康复医生、护士、康复治疗师（PT、 OT、ST、P&O等）、心理医师、医学 社会工作者等共同工作。 颅脑损伤后的康复是指从医学的角度、应用主动性地再训练和矫形支具等康复措施，使患者更好地利用个人和环境的资源，最大程度地减轻残疾的影响。 总 结（2） 在颅脑损伤后的康复中，认知功能障碍的康复尤其重要。特别强调评定的意义。 颅脑损伤后的康复不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低颅脑损伤后的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。