曲靖市麻醉药品和第一类精神药品购用审批表

Sheet1 曲靖市麻醉药品和第一类精神药品购用审批 医疗机构名称： 印鉴卡编号： 曲卫号 编号 药品名称 剂型 药品产品规格 药品包装规格 上一季度实际用量 申购数量 县卫生局批准采购数量 主要用途 1 2 3 4 5 6 7 8 上一季度门诊人次：人次 上一季住院人次：人次 上一季度癌症患者诊疗人次：人次 上一季度手术例数：人次 采购人员签字： 采购人员身份证号： 医疗机构公章 县（市、区）卫生局公章 医疗管理部门负责人签字： 药学部门负责人签字： 医疗机构负责人签字： 申请日期： 年月日 县级卫生局审批人签字： 审批日期： 年月日 注：本审批表除签字盖章部份和县卫生局批准采购数量外的其余部份需打印，一式两份，有效期为15天，县卫生局留存一份，报市卫生局审批一份。本表需同时报Excel电子表格(电子表格可考盘或发邮件至ynqjyjk@sina.com)。填表说明附后。 《曲靖市麻醉药品和第一类精神药品购用审批表》填表说明： 1、药品名称必须使用通用名，不得使用商品名，且必须与云南省卫生厅印制的《麻醉药品和精神药品品种目录》及有关文件一致； 2、剂型是指“片剂、粉剂、注射剂、酊剂”等； 3、药品产品规格指最小单位产品含量规格，如“50mg/1ml/1支”； 4、药品包装规格是指能拆零出售的最小包装，如“5支/1盒”； 5、上一季度实际用量、申购数量、批准采购数量均使用最小拆零使用单位，如“支、片、贴”等； 6、申购数量、批准采购数量需大小写同用，如“100支（壹佰支）”； 7、在最后一种药品下一格中需填“以下空白”字样，申购品种超过8种的，需另填审批表； 8、本表不得涂改。Sheet2 Sheet3