医院普通健康体检表模板

医院普通健康体检模板医院普通健康体检表模板PAGE/NUMPAGES医院普通健康体检表模板医院健康体检表日期：年月日编号：姓名性别年龄民族籍贯婚否职业联系方式所在单位既往史内血压mm/Hg发育及营养状况科心脏肺脏外身高公分体重公斤四肢科淋巴甲状腺脊柱五眼视力右：左：辨色能力官科咽喉嗅觉身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□贴相片处医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:心电图彩超检查肝:双肾:医师签字:（检查项目：肝、胆:胰:胆、脾、胰、双肾，脾:子宫及附件:女性子宫及附件）化验室血常规：肝功能:医师签字:（检查项目：血尿常规：血糖：糖、血脂，女性白白带常规:带常规）乙肝两对半：健康评估医院公章年月日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。