冠状动脉-肺动脉瘘复杂病变一例

冠状动脉-肺动脉瘘复杂病变一例 C 冠状动脉一肺动脉瘘复杂病变一例 王嘉莉,姜红,曾玉杰,李爱莉 【关键词】冠状动脉疾病;心电图描记术;超声心动图描记术;冠状动 脉一肺动脉瘘 【中图分类号】R543.3【文献标识码】D【文章编号】1007,9572 【2011)08—2807—01 1病例简介 患者,女,73岁,间断心悸,胸痛5 d,于2010—10—13入院.患者近5d来 静息状态下出现心悸,左侧胸部闷痛,范 围手掌大小,向后背及左上肢内侧放射, 劳累后加重,持续数分钟后自行缓解.既 往否认高血压,糖尿病及其他心脑血管病 史.体格检查:血压142/82millHg(1 amHg=0.133kPa).心界无扩大,心率 54~/min,律齐,胸骨左缘?,?肋间 闻及3/6级连续性杂音,向左肩背部传 导.心电图:窦性心动过缓,逆钟向转 位,Vl,V2导联T波双向,倒置.胸片: 双肺纹理粗,心影增大.超声心动图:左 冠状动脉开口内径6.7—7.0mm.右冠状 动脉开口内径5.7mm.彩色多普勒示肺 动脉瓣上约12inn处.于肺动脉内侧壁 及外侧壁均见火苗样分流束,分流束分别 宽3.0inin及2.5mm,瘘口处可见多彩镶 嵌的现象,脉冲多普勒可探及高速的湍流 信号(见图1).还可见左房室瓣,右房 室瓣,主动脉瓣少量反流.肺动脉内异常 血流,不除外冠状动脉一肺动脉瘘.2010 — 10一l4行冠状动脉造影:冠状动脉起 源正常,分布呈右优势型,未见狭窄性病 变.回旋支近段发出分支,向后上方走 行,其远段扩张迂曲,与扩张迂曲的第一 对角支远段汇合形成血管丛,汇入主肺动 脉(见图2);右冠状动脉发出起始段粗 大的圆锥支,中远段向上走行,远段增宽 迂曲,汇集成血管丛,其瘘1:7为”细筛 状”,似多股血流注入肺动脉.确诊为冠 状动脉一肺动脉瘘. 2讨论 冠状动脉瘘是临床上罕见的先天畸 形,文献报道其发病率约占心导管检查患 者的0.17%一0.20%,其中右冠状动脉 瘘占50%,60%,左冠状动脉瘘占30% , 40%,双侧冠状动脉瘘仅占2%, 10%,而三支冠状动脉瘘极为罕见.冠状 动脉瘘可进入心脏和大血管的任何部位, 内科 作者单位:100029北京市中日友好医院心 图1超声心动图示肺动脉内侧壁及外侧壁均 见火苗样分流束,瘘口处可见多彩镶嵌 的现象 FigureIDopplereehoeardiogram:pulmonary arterialmedialwallandlateralwall0f b0thflamelikeshuntbeams.atthe siteofthefistulavisibleedoffulmo. salephenomenon 图2冠状动脉造影回旋支分支远段扩张迂曲, 与扩张迂曲的第一对角支远段汇集成血 管丛,似多股血流注入肺动脉 Figure2Coronaryarteryangiography:thedistal segmentofleftcircumflexcoronaryar- terydilatedandtwised,integrating withthedistalsegmentofthefirstdiag- onaldilatedandtwistedintovascular plexus,likestrandsofflowi~ecfion intothepulmonaryartery 引流入右心系统约90%(其中肺动脉 15%,20%)j.本例冠状动脉造影所见 第一对角支远段,回旋支近段及右冠状动 脉的圆锥支窦分别向肺动脉发出分支,属 罕见畸形. 虽然近年诸多文献报道认为超声心动 图因其特异性较好而逐渐成为诊断的首选 方法,但是多数患者无临床症状,超声心 动图漏诊率较高,常在行导管检查时偶然 ? 个案? 发现,故提高诊断意识十分重要.正常冠 状动脉主干内径多小于5mm,而本例开 口异常增宽,彩色多普勒示肺动脉壁可见 火苗样分流束,瘘口处可见多彩镶嵌的现 象,脉冲多普勒可探及高速的湍流信号, 合并房室瓣关闭不全,以上现为冠状动 脉瘘的诊断提供了有力依据. 本病对血流动力学的影响主要取决于 瘘口大小,引流部位及有无合并其他畸 形,并发症随着年龄增加而增加,包括肺 动脉高压,充血性心力衰竭,冠状动脉瘤 形成,感染性心内膜炎,冠状动脉瘘破 裂,心肌梗死等,故具有潜在危险性,应 与其他冠状动脉病变相鉴别.该患者至高 龄时才出现心绞痛症状(约占7%),冠 状动脉造影中发现该患者分流前冠状动脉 扩张,迂曲,与冠状动脉血流增多致代偿 性扩张及心脏负荷增加有关,由于冠状动 脉从面对高阻力的心肌血管床转向低阻力 瘘床而直接回流人连接的心腔,大部分冠 状动脉血流经瘘管分流,致使远端的冠状 动脉血流量减少,血管变细,延长,造成 冠状动脉”窃血”现象而使心肌血流灌 注减少,产生相应区域心肌缺血表现. 由于冠状动脉瘘自然愈合的可能性极 小,因而多主张外科手术阻断分流,以增 加冠状动脉血流,使心肌供血得以改善. 一 些并发症也是手术指征,包括心肌梗 死,冠状动脉动脉瘤破裂,感染性心内膜 炎.近年来有文献报道经导管弹簧圈封堵 瘘口的成功率为60%,但对于”细筛样” 多发瘘口外科治疗仍为首选. 参考文献 1MitsuharuHosono,YasuyukiSasaki,Masano- riSakaguchi,ela1.Intraoperativefluoms— eenceimagingduringsurgeryforcoronaryartery fistula[J].InteractCaMioVaseThomeSurg 2010,10:476—477. 2孙琳,李治安,杨娅.等.冠状动脉一肺动脉 瘘的超声心动图特征及ll缶床分析[J].心肺血 管病杂志,2O09,28(4):240—243. (收稿日期:201l一03—25; 修回日期:2011—07—19) (本文编辑:赵跃翠)