222 • 文献综述 • August 2011, Vol.9, No.24 Guide of China Medicine
划 (cancer surveillance program,CSP)。大量可靠的数据资料是确保
此计划顺利及准确开展的重要基础。
WHO指示“监督”一词的重要涵义包括:①评估当前癌症患者
情况及预测未来癌症患者情况。②为肿瘤的研究提供可靠的大量的数
据,分析癌症病因及预防等方面。③提供流行病学信息,发现癌症的
发展趋势,了解危险因素等。④监督肿瘤早期发现、治疗、护理等的
效果,提高循证医学依据。Muir等 [6]早在1985年就指出“癌症登记是
肿瘤防控计划的重要组成部分,不仅对于癌症幸存者本人有益,对整
个社会更为有益”。 对于癌症患者本人,通过详细系统的登记,方便
了患者就医,登记资料记录了患者疾病的整个发展过程,包括发病情
况、手术情况、术后病理、随诊等方面,通过强大的网络系统,使患
者就医更具有灵活性。对于社会,通过建立肿瘤患者注册体系,进行
肿瘤幸存者从诊断到复发及死亡这一过程的全程监测,为临床试验和
科研进行数据积累,推动肿瘤诊治技术的发展。
目前关于癌症登记及死亡登记的现状,国外学者Parkin[7]报道,
就世界范围而言,大多数国家对于死亡原因的登记是缺失的,并且登
记覆盖的人员也有限,登记资料也不完整,或不准确,特别是那些由
非医学工作者登记的资料,其准确性是值得置疑的。相同的,许多国
家也没有肿瘤发病率的相关登记,许多研究肿瘤的工作者,获得肿瘤
相关数据是通过医院出院的患者或者病理科的登记,然而这些数据是
偏移的。如何解决这种现状,Parkin认为解决目前此种状况的办法需
要国家制订政策,制订肿瘤防控计划,建立专门的肿瘤登记机构,对
于登记人员,最好也是经过医学
的,或者是医师自己来登记。因
此,大多数国家希望肿瘤防控计划应该包括PBCR(population-based
cancer registries),即以人口为基础的登记系统。
为了达到既定目标,Parkin指出PBCR不需要包括整个国家的人
口及人群,选择适当人群作为样本也是足够的。但是这个样本需要合
理,且有代表性。例如,在美国开展的SEER计划[8],包括了26%的
美国人口,保证了此项计划顺利开展,其结果也值得信服。但是必须
保证这些登记是准确的,样本的选取是随机的。在有些国家里,医疗
条件是有限的,所以医疗登记往往是覆盖主要的城市,这些城市的诊
断治疗资源是集中的,所以虽然获得的数据准确、全面,包含了发病
率,分期,生存死亡,但是获得的数据也是医疗条件相对优越的城市
人群的。对于登记内容,Parkin也做了详细的分析,除了患者及疾病
的基本信息登记以外,还应该包括肿瘤分期、诊断、治疗、病理等方
面,最为重要的是随访登记。这是一个持久的过程,需要诸多环节的
配合,组织工作是首位。
国内这方面的研究目前尚属空白,北京协和医院借助科技部医学
共享网服务平台,建立了肿瘤幸存者登记系统,可以通过互联网登记
肿瘤幸存者,并在首都发展基金资助下,联合大兴区等单位正在进行
肿瘤幸存者的健康部分研究工作,在这方面作了初步探讨(网址:
www.oncodate.cn)。
综上所述,肿瘤登记系统是建立整个肿瘤防控计划的关键环节和
重要基础,也是将来我国肿瘤控制计划建立的重要组成部分,它不仅
可以为科研提供可靠的数据依据,对于实现肿瘤患者“双向转诊”及
方便患者自由就医也具有实际意义。
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重组人血白蛋白的研究进展
温中华1 朱 海2 戴小宇2 张晓冬2*
(1 第二军医大学生物技术系,上海 200433;2 第二军医大学药物安全性评价中心,上海 200433)
【关键词】重组人血白蛋白;临床研究;融合蛋白;药物载体
中图分类号:Q51 文献标识码:A 文章编号:1671-8194(2011)24-0222-03
人血白蛋白(Human serum albumin,HSA)是人体血浆中含量最
丰富的蛋白质,约占到血浆蛋白总量的60%。HSA能维持血液动力学
平衡和血管内渗透压,吸收组织中多余液体到血液循环中,使动脉压
升高,广泛应用于失血创伤烧伤引起的休克,脑水肿及损伤引起的颅
压升高,肝硬化及肾病引起的水肿或腹水,低蛋白血症的防治和新生
儿高胆红素血症等。目前临床使用的HSA制品绝大部分部是从人源血
浆中提取纯化而得(Plasma-derived HSA,pdHSA),来源有限,价
格昂贵,还不能排除病毒(特别是艾滋病病毒和乙肝病毒)或其他潜
在致病因子的影响,这都极大限制着HSA的广泛应用。而重组人血白
蛋白(Recombinant human serum albumin,rHSA)则可以避免病毒感
染,到目前为止,已在大肠杆菌、枯草杆菌、酵母、植物和转基因动
物等系统中进行了rHSA的表达研究,通过基因改造或化学修饰还能进
一步扩大rHSA的临床应用范围,是目前研究的热点。
1 rHSA与pdHSA的比较
1.1 结构比较
高度纯化的 rHSA与pdHSA在分子结构上完全一致,是一条*通讯作者:xdzhang@smmu.edu.cn
• 文献综述 • 2232011 年 8 月第 9 卷 第 24 期 中 国 医 药 指 南
66.5-kDa单链、非糖基化多肽链,由585个氨基酸残基组成,富含组氨
酸和色氨酸,含17对二硫键和一个半胱氨酸位点。rHSA的三级结构呈
心形,67%为α-螺旋,不含β-折叠,由三个结构域((I、Ⅱ和Ⅲ)
组成,每个结构域又各包含两个亚结构域。Sadaharu等[1]分析了rHSA
的三个结构域与药物的结合能力,发现I型区域与药物结合的能力最
强,这是由其34位上游离的半胱氨酸残基所决定的。
1.2 功能比较
rHSA作为pdHSA可能的临床替代品,具有与pdHSA相似的生理功
能。大鼠体内静脉注射用同位素125I标记rHSA与pdHSA,发现二者在组
织分布、血液半衰期以及尿液和粪便代谢方面都无显著差异[2]。一、
二、三期临床试验结果表明rHSA具有较好的疗效,不良反应较小[3]。
在结合和转运内外源性物质方面,rHSA对药物如华法林、苯丙香豆
素、普拉洛芬、布洛芬等的立体选择性结合特性与pdHSA一致[2]。需
要注意的是,HSA在用于治疗出血性休克、烧伤、白蛋白过少等病症
时,由于在病理条件下毛细血管对HSA的通透性增加,大量输入HSA
后可能会透过毛细血管壁而导致器官水肿,肺脏对此尤为敏感,从而
使病情加重。通过基因工程手段获得的rHSA二聚体在保留相应的生理
功能不变的情况下,既延长了其血浆半衰期,又降低了其毛细血管通
过率,将有可能解决这一问题[4]。
1.3 安全性比较
pdHSA由于其可能含有血源捐赠者自身所携带的病毒(如艾滋病
病毒、肝炎病毒等)和其他潜在的致病因子,使得患者在使用pdHSA
制品时将面临巨大风险。而影响rHSA安全应用于临床的主要潜在危险
因素是其所含有的极少量酵母成分,包括蛋白质和甘露聚糖等多糖成
分,这些成分可能会在重复注输时导致急性免疫反应,从而危害患者
健康。因此,提高rHSA的分离纯化技术,尽可能减少杂质含量,将有
助于提高rHSA的安全性。
2 rHSA的临床研究现状
临床前研究结果显示在分子结构、理化性质以及免疫学等方面
rHSA与pdHSA相似,针对rHSA安全性和疗效的一、二、三期临床试
验也已在世界许多实验室和临床中心相继开展。
一期临床实验主要是对rHSA进行初步的临床药理学及人体安全性
评价。在日本进行的一期临床实验中,25名健康志愿者连续三天静脉
注射rHSA后,检测的生理指标(如血压、脉搏、体质量、心电图检
测、血液和尿液分析等)未发现药物相关明显异常,并且在3个月内
rHSA抗体滴度无显著升高[3]。英国DELTA公司一期临床试验将rHSA
与pdHSA在安全性、耐受性、药理学以及药代动力学等方面做了对
比,结果表明二者在这些方面具有相似性[5]。
二期临床试验进一步验证rHSA的有效性和安全性,考察其不良反
应。对出血性休克、肝硬化和肝腹水患者的治疗结果证实rHSA具有极
好的疗效,且不良反应极小[3]。Kazushi[6]等还研究了rHSA在治疗患肾病
综合症的儿童患者中的效果,6名肾病综合症儿童患者在接受连有髓袢
利尿剂的rHSA(0.3~0.5 g/kg)的治疗后,没有产生严重的不良反应。
在扩大的多中心临床试验中,423名肝硬化患者经过间隔2周的三
个周期重复给予rHSA,每个周期持续3d。结果显示血清蛋白水平和胶
体渗透压均显著升高。423名患者中有96名出现不良反应(22.7%),
但均没有严重的过敏反应,而且三个周期之间的不良反应发生率没有
明显不同[7]。在其他三期临床试验中,rHSA在治疗如烧伤、肾病综合
症、出血性休克、急性腹部不适以及直接心脏外科手术中的高危患者
等,也都表现出较好的疗效。
3 rHSA的研究趋势
3.1 融合蛋白
许多蛋白类或多肽药物在血液中清除速率较快,临床上不得不提
高剂量或用药次数,以稳定疗效,在一定程度上增加了药物的不良反
应以及患者的医药负担。通过基因重组,将药物蛋白或多肽的基因与
人血白蛋白的基因融合表达,获得的融合蛋白不仅可以保留原药物蛋
白生物活性,还提高了稳定性,延长其半衰期,并有可能增强其靶向
性,提高疗效。
粒细胞集落刺激因子(G-CSF)是一种分泌型糖蛋白,能有效促
进粒细胞、巨噬细胞的分化增生。通过细菌表达的重组粒细胞集落刺
激因子(rG-CSF)已经应用于临床,如用于治疗患肿瘤放疗、化疗
引起的粒细胞减少症、再生障碍性贫血等。但由于其半衰期短,为维
持最佳疗效需要频繁给药。通过基因重组,可将rG-CSF的N-末端与
rHSA的C-末端连接形成融合蛋白。Halpern等[8]研究了重组人粒细胞集
落刺激因子白蛋白融合蛋白在小鼠和食蟹猴体内的药效学和药动学特
点。两种动物上融合蛋白与非融合型比较半衰期、平均滞留时间和清
除率均显著延长。
Osborn等[9]将人白细胞介素-2(IL-2)基因与HSA基因融合,表达
获得融合蛋白Albuleukin。Albuleukin将IL-2的血浆半衰期从19-57min
延长到了6-8h,其在促进淋巴细胞增殖、受体结合、和诱导NK细胞
分泌IFN-γ等方面表现出与rIL-2相似的特点。二者都能有效抑制小鼠
肾细胞腺瘤和肝黑色素瘤,并且Albuleukin在预防转移和改善生存率
上比rIL-2更有效。其他的研究还有胸腺素-α1(Tα1)和四苯基卟啉
等,融合蛋白均显示出与原来相似的药效学特性[10,11]。
3.2 药物载体
rHSA另外一个重要医学用途是作为一种新型药物载体,能有效提
高药物输送的靶向性和代谢半衰期,这对于不良反应大、机体容易产
生耐药性的药物来说是一个新的选择。rHSA作为药物载体有两种途
径,其一是形成类似脂质体的微囊,包裹着药物运送到体内;另一途
径则是通过化学修饰等方法直接与相应药物连接进行运输。
白蛋白微囊按其直径大小不同经静脉注射入体内后可有效输送
到肺部或肝脏。15~30 um或更大直径的微球体可在流经心脏后99%沉
积于肺部的毛细血管床;而1~3um大小的微球体则可以通过网状内皮
组织90%沉积在肝脏。因此白蛋白微球体可用作药物载体进行靶向输
送,以减少用药剂量,减轻不良反应[3]。
rHSA通过化学修饰或基因改造后,还可获得与特定细胞表面受体
相结合的配体基团,从而进行体内靶向输送。糖蛋白很容易识别相应
细胞受体,经甘露糖修饰后的人血清白蛋白能有效识别肝脏Kupffer细
胞表面甘露糖受体。Kenshiro等[12]成功设计并通过基因工程手段表达
出甘露糖化重组人血清白蛋白的三聚体(TM-rHSA),TM-rHSA能
识别肝脏非实质细胞上的甘露糖受体,从而被选择性的运送到肝脏。
Masaaki等[13]在室温下通过二硫键的断裂使rHSA部分变性进而连接成
水凝胶体,并对水凝胶与苯甲酸钠、水杨酸和华法林等药物的结合和
释放能力进行了实验,发现水凝胶化后的rHSA仍保留有对药物的结
合能力。其将苯甲酸钠和水杨酸完全释放需要2h,而华法林则持续约
24h。这表明rHSA水凝胶具有持续稳定释放药物的能力,可作为一种
新型药物控释载体。
将抗肿瘤化疗药物与血蛋白相结合是目前研究的热点,紫杉
醇白蛋白纳米混悬液于2008年6月在我国批准上市,临床上已得到
了广泛的应用。Naohisa等[14]研究发现,对于将LY-80移植到大鼠右
肢形成的肿瘤,直接进行肿瘤注射硫基一氧化氮-重组人血白蛋白
(S-nitrosylated human serum albumin,SNO-HSA),肿瘤生长受到明
显抑制。
用rHSA输送药物的一个重要好处是能有效提高机体对相应药物
224 • 文献综述 • August 2011, Vol.9, No.24 Guide of China Medicine
的耐受性,即便是对于机体已经产生耐受的药物,将其与rHSA联合
后在再次输入体内时,仍然可能具有一定疗效。例如在临床上有些肾
病综合症患者由于对利尿剂产生耐受而进一步发展成严重水肿、胸腔
积液和腹水时,对其注射已结合了髓袢利尿剂的rHSA将会产生较好
的疗效[15]。
4 展 望
应用现代基因工程技术获得高纯度的rHSA在结构、功能和免疫学
性质等方面pdHSA基本相似,有望成为pdHSA替代产品,日本田ā三
菱制药株式会社研制的基因重组人血白蛋白于2008年全球首次上市,
用于治疗由于烧伤、肝硬化等引起的白蛋白严重丢失等症。但由于其
在临床中使用剂量大,极其微量的百分比不纯物质,在单一剂量中就
是微克甚至毫克级的,所以要求的纯度要更高,因此对rHSA的研究提
出了更高的要求,在安全性、功能,以及患者对其认知接受程度上还
有许多工作要做。而通过基因工程手段获得rHSA与其他重要蛋白的融
合蛋白,或经化学修饰与药物结合,使之成为重要的药物运送载体也
是其未来发展的重要方面。
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微生态制剂的临床应用进展与评价
杨立强 史天陆*
(安徽医科大学附属省立医院,安徽 合肥 230001)
【摘要】目的 了解微生态制剂的分类、作用机制、临床应用及其研究进展。方法 查阅国内、外文献,进行归纳总结,并加以综述。结
果 微生态制剂在重建人体特别是肠道内的菌群平衡,稳定内环境,调整菌群失调中发挥了重要作用,可用于治疗与菌群易位相关的多种
疾病,其中主要包括消化道系统疾病、妇科疾病以及免疫系统疾病等。结论 尽管微生态制剂在临床上应用广泛,但应严格掌握其临床合
理应用的注意事项,同时MEA的有关治疗作用仍有待大样本随机双盲试验的证实和循证医学的评价。
【关键词】MEA;研究进展;临床应用;合理用药
中图分类号:R339.5 文献标识码:A 文章编号:1671-8194(2011)24-0224-04
微生态制剂(Microbial Ecological Agents,MEA),亦称微生态调
节剂,是指一种根据微生态学原理,通过调整微生态平衡,提高宿主
健康水平,利用宿主有益的正常微生物成员或促进物质制成的制剂[1]。
近年来,随着临床一些高效抗生素、免疫抑制剂和放疗等新治疗手段
的广泛应用,导致人体正常菌群发生改变和失衡,从而引发相关疾
病。为重获微生态平衡,治愈疾病,随着MEA的生理、生化、作用机*通讯作者