烧伤患者的护理nullnull烧伤病人的护理null 了解烧伤的原因、病理生理变化
熟悉烧伤的临床表现和诊断、处理原则
掌握烧伤病人的护理 教学内容与要求null 1958年,上海广慈(瑞金)医院成功救治了烧伤总面积89%,Ⅲ度烧伤23%的钢铁工人邱财康,打破了当时国际上“烧伤面积超过80%便不可治愈”的定论。null目前全国整体烧伤治愈率达到90%
部分医院治愈率达到99%null 热力(热水、蒸汽、火焰)
致伤原因 化学物质(强酸、强碱)
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nullnull烧伤病人的护理null 了解烧伤的原因、病理生理变化
熟悉烧伤的临床
现和诊断、处理原则
掌握烧伤病人的护理 教学内容与要求null 1958年,上海广慈(瑞金)医院成功救治了烧伤总面积89%,Ⅲ度烧伤23%的钢铁工人邱财康,打破了当时国际上“烧伤面积超过80%便不可治愈”的定论。null目前全国整体烧伤治愈率达到90%
部分医院治愈率达到99%null 热力(热水、蒸汽、火焰)
致伤原因 化学物质(强酸、强碱)
电
放射线
烧伤的致伤原因烧伤的病理生理烧伤的病理生理 休克期:伤后48-72h内
分期 感染期:72h后
修复期:伤后5-8天始(一)休克期(一)休克期 大量体液渗出,2-3h最快,8h达到高峰,48h开始回吸收。
此期易发生低血容量性休克(二)感染期
(48-72h后)(二)感染期
(48-72h后)皮肤生理屏障破坏
创面、渗液利于细菌生长繁殖,产生毒素感染烧伤创面脓毒症(三)修复期(三)修复期 I°烧伤:3-7天自行修复
浅II °烧伤:2周愈合,有色素沉着
深II °烧伤:3-4周愈合,留有瘢痕
III°烧伤:靠皮肤移植修复,留有瘢
痕,影响功能临床表现和诊断*临床表现和诊断*(一)烧伤面积*(一)烧伤面积* 1. 手掌法
伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。
五指自然分开的手掌面积为1.25%。
适用于小面积烧伤的评估。(一)烧伤面积(一)烧伤面积 2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。
适用于大面积烧伤的评估。nullnull(二)烧伤的深度*(二)烧伤的深度* 三度四分法
I°烧伤
浅II°烧伤
深II°烧伤
III°烧伤I°烧伤(红斑性烧伤)I°烧伤(红斑性烧伤) 伤及皮肤表皮
轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。
3-7天愈合,不留瘢痕浅II°烧伤(水疱性烧伤)浅II°烧伤(水疱性烧伤) 伤及真皮乳头层
水疱较大、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。
2周愈合,不留瘢痕,可有色素沉着。 深II°烧伤深II°烧伤 伤及真皮深层
创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间,可见网状血管栓塞。
感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈,留有瘢痕III°烧伤(焦痂性烧伤)III°烧伤(焦痂性烧伤) 伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层
皮肤干燥、坚硬如皮革,腊白、焦黄、炭化成焦痂。
感觉消失
愈合慢,愈合后疤痕增生。(三)烧伤的严重程度(三)烧伤的严重程度根据烧伤深度与面积判断
轻度烧伤:II°面积<9%
中度烧伤:II°面积10%-29%
III°面积不足10%
重度烧伤:总烧伤面积达30%-49%
或III °面积达10%-19%
II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤
特重烧伤:总烧伤面积>50%
III °>20%或已有严重并发症(四)吸入性损伤*(四)吸入性损伤*诊断依据:
* 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致
* 燃烧现场相对封闭
* 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤
* 呼吸道刺激症状:声哑
呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰(五)特殊类型烧伤的特点(五)特殊类型烧伤的特点1. 电击伤
* “入口”损伤比“出口”严重
* “入口”皮肤焦裂样洞穴
* 出入口之间深部组织不规则进行性坏死
* 局部反应重、全身反应轻(五)特殊类型烧伤的特点(五)特殊类型烧伤的特点2. 化学烧伤
硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致
* 少见水疱
* 皮革样焦痂
* 创面蜡白/青灰色
* 疼痛剧烈治疗原则治疗原则(一)现场救护
(二)创面处理
(三)全身治疗null 遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者,现场如何救治?(一)现场急救(一)现场急救(一)现场急救1. 迅速脱离致热源
火烧伤
水烫伤
化学烧伤
奔跑、喊叫和用双手扑打火焰?(一)现场急救*(一)现场急救*1. 迅速脱离致热源
2. 抢救生命
3. 保持呼吸道通畅:必要时气管插管/切开
4. 保护烧伤创面:
5. 预防休克:现场输液、口服含盐饮料
6. 镇静止痛(度冷丁?)
7. 尽快转送(二)创面处理(二)创面处理1. 创面初期处理:烧伤清创术
* 修剪毛发、指甲
* 去除创面的腐烂表皮
* 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面
* 大水疱:抽液
(二)创面处理(二)创面处理1. 创面初期处理:烧伤清创术
* 修剪毛发、指甲
* 去除创面的腐烂表皮
* 用生理盐水/ 0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面
(二)创面处理(二)创面处理2. 包扎疗法
用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者
* 涂烧伤软膏:磺胺嘧啶银霜/碘伏
* 盖3cm厚的敷料
* 露出肢端 (二)创面处理(二)创面处理 3. 暴露疗法
用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者(二)创面处理(二)创面处理 3. 暴露疗法
在渗出期,创面可用药物(制菌、收敛),常用磺胺嘧啶银霜,或碘伏加表皮生长因子。碱性纤维生长因子bFGF
胰岛素样生长因子-IGF) (二)创面处理(二)创面处理 徐荣祥:
烧伤湿润暴露疗法(MEBT)和湿润烧伤膏(MEBO)
拟出新的烧伤补液公式
其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境, 使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使 “休克细胞”复活,促进创面的愈合(二)创面处理(二)创面处理4. 去痂
主要用于III度烧伤病人
切痂:切除烧伤组织达深筋膜
削痂:削除坏死组织至健康组织平面
(二)创面处理(二)创面处理 关于去痂
60年代:“保痂为主”
70年代:早期去痂(多在伤后4-7天)
解放军第304医院:首创休克期切痂
(伤后48小时内)(二)创面处理(二)创面处理5. 植皮
来源:自体皮/异体皮
方法:大张自体皮移植
皮片/网状自体皮移植
大张异体皮开洞嵌入自体皮
( “中国法”)
自体微粒皮(1mm2)植皮(二)创面处理(二)创面处理6. 水疗
常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染:促进创面愈合,引流脓液(三)全身治疗*(三)全身治疗*1. 防治低血容量性休克
液体疗法
2. 防止感染null 1. 液体疗法:根据烧伤面积和体重算
(1)补液量的计算
伤后第一个24小时:
(Ⅱ°+Ⅲ°)面积×kg× 1. 5+ 2000
(小儿1.8,婴儿为2)
伤后8小时:输总量的一半null伤后第二个24小时输液总量:
伤后第一个24小时的一半+生理要量null(2)液体总类
晶:胶 为 2:1(特重烧伤1:1)
晶体:平衡盐溶液、生理盐水
胶体:血浆、白蛋白、全血
血浆代用品等
生理需要量:5%GS或10%GS null 例:某成年男性,体重60kg,当日上午不慎被火烧伤,检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤( Ⅱ°、Ⅲ° )、左上肢Ⅱ°烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少?液体应如何分配? null 例:某成年男性,体重60kg, I°烧伤面积为10%,Ⅱ°为30%, III°为15%,总的烧伤面积为多少?伤后第1个24h补液总量?null 特重度烧伤病人
(面积>50%,Ⅲ°>20%)
补液改进公式:
面积×kg×(1.8~2.0)+2000null徐荣祥:
烧伤湿润暴露疗法(MEBT)和湿润烧伤膏(MEBO)
休克期每日补液量(ml)
生理需要量(ml)+烧伤面积(%)×1ml×kg
每小时、公斤体重尿量(ml/h/kg)null “南京公式”:
适用于战时或成批烧伤成人患者
第一个24小时补液量为:
烧伤面积×100±1000(ml) (三)全身治疗(三)全身治疗1. 防治低血容量性休克
液体疗法
2. 防止感染感染期
(48-72h后)感染期
(48-72h后) 烧伤死亡病例中,50%-60%死于烧伤感染。 null2. 防止感染的主要措施
(1)及时纠正休克
(2)正确处理创面
(3)合理使用抗生素
(4)加强支持治疗null 烧伤死亡病例中,50%-60%死于烧伤感染。护理护理护理评估护理评估(一)伤后评估(一)伤后评估1. 受伤史
原因(热源)、时间、现场、有无合并伤等
2. 伤情(1)休克期(1)休克期* 呼吸功能评估
* 血容量评估
* 烧伤面积和深度
* 伤情分类null 呼吸功能评估
检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤
方法:与伤员交谈、观察
血气分析
支纤镜
(1)休克期(1)休克期* 呼吸功能评估
* 血容量评估
* 烧伤面积和深度
* 伤情分类null血容量评估(有无血容量不足)*
* 尿量:少尿
* 意识:障碍
* 口渴
* 血压:下降
* 脉搏:细弱
* 皮肤颜色:发绀
其他?CVP、PCWP(1)休克期(1)休克期* 呼吸功能评估
* 血容量评估
* 烧伤面积和深度
* 伤情分类:按烧伤的严重程度(2)感染期*(2)感染期*1)创面和全身感染
* 创面恶化
* 意识障碍
* 寒战、高热或体温不升
* 脉搏、心率加快血压下降
* 血培养阳性
* 血象改变 (2)感染期(2)感染期2)消化道并发症
应激性溃疡
麻痹性肠梗阻
出血性胃炎
急性胃扩张 (3)修复期(3)修复期1)营养状况
2)运动功能
3)疤痕null3.心理和社会支持状况
(1)认知程度
(2)心理承受程度
(3)家属心理状态护理诊断/问题护理诊断/问题1. 有窒息的危险:与吸入性烧伤有关
2. 体液不足:与烧伤后体液大量丢失有关
3. 组织灌注量改变:与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关
4. 皮肤完整性受损:与烧伤和长期卧床有关
5. 营养失调:低于机体需要量 与烧伤后营养物质大量消耗有关
6.自我形象紊乱:与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关null护理措施*null烧伤病房的消毒隔离要求null(一)吸入性损伤的护理1. 保持呼吸道通畅1. 保持呼吸道通畅 * 鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰
* 及时清理口鼻分泌物
* 可应用支纤镜/气道灌洗
* 必要时行气管切开
null2. 吸氧:氧浓度40%,CO中毒高
浓度吸氧,降低HbCO
3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿
4. 监测呼吸功能(一)吸入性损伤的护理null2. 吸氧:氧浓度40%,CO中毒高
浓度吸氧,降低HbCO
3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿
4. 监测呼吸功能(一)吸入性损伤的护理(二)休克期的护理(二)休克期的护理1. 严密观察病情
生命体征
血氧饱和度
尿量、尿比重、pH
血生化
CVP、PCWP(二)休克期的护理(二)休克期的护理2. 液体疗法的护理
观察指标:尿量/小时
成人:30ml /小时
儿童:20ml /小时
婴幼儿:10ml /小时50ml /小时
30ml /小时
20ml /小时(二)休克期的护理(二)休克期的护理2. 液体疗法的护理
输液顺序: 先晶后胶
先盐后糖
先快后慢
早期补碱null 液体疗法有效的指标:
神志清醒
收缩压>90-100mmHg
脉率<100次/分
CVP 6-12cmH2O
PCWP<18mmHg
成人尿量30-70ml/h
(儿童20-50ml/h,1ml/kg/h
血清电解质水平正常
伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等 (三)创面的护理(三)创面的护理1. 包扎疗法的护理
2. 暴露疗法的护理null1. 包扎疗法的护理
(1)抬高肢体
(2)观察肢端血循环
(3)保持敷料干燥null (1)保持室内合适的温(28-32℃)、湿度(70%)
(2)保持创面的干燥2. 暴露疗法的护理null(3)约束肢体
2. 暴露疗法的护理null(4)环形焦痂
观察呼吸和肢端血运2. 暴露疗法的护理null(5)定时翻身
1次/4-6小时2. 暴露疗法的护理null翻身床null(四)感染的护理null1. 严格消毒隔离制度
2. 严密观察病情,
早期发现烧伤脓毒症
3. 口腔护理和会阴护理null4. 加强各种治疗性导管护理
5. 细菌培养
6. 加强营养null (五)心理护理null(六)疼痛护理
1. 非药物
2. 药物null(七)康复期护理
1. 营养护理
2. 康复护理null2. 康复护理
(1)维持功能体位null1. 康复护理
(2)鼓励患者进行肢体及关节活动null(3)早期下床活动null(4)防止紫外线照射null(5)防止搔痒抓伤
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