第22章抗心肌缺血药null
抗心肌缺血药
学习要点:
1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制;
2.掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机制、适应症和应用注意问题。
抗心肌缺血药
学习要点:
1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制;
2.掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机制、适应症和应用注意问题。null 心绞痛类型:
1 . 劳累性心绞痛
2. 自发性心绞痛
3. 混合性心绞痛
药物治疗心绞痛的目的:
1.控制症状,↓心肌损害
...
null
抗心肌缺血药
学习要点:
1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制;
2.掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机制、适应症和应用注意问题。
抗心肌缺血药
学习要点:
1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制;
2.掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机制、适应症和应用注意问题。null 心绞痛类型:
1 . 劳累性心绞痛
2. 自发性心绞痛
3. 混合性心绞痛
药物治疗心绞痛的目的:
1.控制症状,↓心肌损害
2.预防发作
决定心肌供O2与需O2的因素决定心肌供O2与需O2的因素心舒张期长短血管外压力null缺血性心脏病:
供O2↓/需O2↑
O2的供需失去平衡→心绞痛或心肌梗死
供O2↓ 需O2↑
冠A粥样硬化 心力↑
冠A痉挛 心率↑
冠A血栓形成 (运动、情绪改变)
临床上以“三项乘积”或“二项乘积”评估
心肌耗氧量 心绞痛 心绞痛
抗心肌缺血药的抗心绞痛机制抗心肌缺血药的抗心绞痛机制1. 增加心肌供O2
舒张冠A
解除冠A痉挛
↓心前后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下区血流↑
↓心率→↑冠A血流灌注时间
抑制或消除血栓的生成
2.减少心肌耗氧2.减少心肌耗氧扩张血管,减轻心脏负荷
– 小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓
– 小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓
抑制心肌收缩力,减慢心率 3. 改善心肌代谢
降低细胞内Ca2+浓度,保护线粒体功能,降低非酯化脂肪酸,促进脂代谢转化为糖代谢,纠正心肌代谢紊乱。 3. 改善心肌代谢
降低细胞内Ca2+浓度,保护线粒体功能,降低非酯化脂肪酸,促进脂代谢转化为糖代谢,纠正心肌代谢紊乱。 抗心绞痛药物分类: 抗心绞痛药物分类: 1.硝酸酯及亚硝酸酯类:如硝酸甘油等。
2.β受体阻断药:如普萘洛尔等。
3.钙拮抗剂:如硝苯吡啶、硫氮卓酮、心可定等。 硝酸酯和亚硝酸类 硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油(Nitroglycerin)
药理作用:
基本作用:直接松弛各种平滑肌
松弛血管平滑肌最显著,所松弛的节段
与剂量有关
null低剂量则显著抑制血小板的聚集 nullCGMP↑
松弛血管机制:
Nitroglycerin
↓SH
NO或SNO(亚硝巯基)
↓+
鸟苷酸环化酶
↓+
抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶
血管平滑肌胞内Ca2+ ↓
血管舒张 null舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓ 心室
心室容积↓ 壁张
抗心绞痛机制:
1.↓心肌耗O2:
心室射血时间↓ 力↓
舒张阻力血管→外周总阻力↓→BP↓
(较大剂量)
null2.舒张冠A,↑心肌供血供O2:
(1)选择性舒张冠A输送血管,并舒张
狭窄血管,利于血液流入狭窄远心端
舒张非缺血区输送血管→利于血经
侧枝分流向缺血区
(2)↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→
利于血从心外膜下区流向心内膜下
区
null(3)剌激侧枝血管的生成,舒张侧枝
血管
(4)心肌耗O2↓继发非缺血区血管阻
力↑,迫使血流从非缺血区流到
缺血区
(5)预防/逆转冠A收缩和痉挛
nullnull注意:血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心肌收缩力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用
体内过程:
口服生物利用度仅8% ∴不宜口服给药;舌下含服起效快(1-2min),但作用持续短(30min),常作急救用
null应用:
1.各型心绞痛:
速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作,↑运动耐量,改善缺血心电图,↓运动时心律失常的发生
一般舌下含0.3~0.6mg或喷雾剂每次0.4mg,必要时5min再给一次
预防:贴膜片剂或其他长效硝酸酯类
与β受体阻断药合用可提高疗效null2.急性心肌梗塞:
↓心肌损伤,缩小梗塞范围
急性心肌梗死者需静脉给药的指征:
1. 长时间或反复胸痛
2. BP高(>150/100mmHg)
3. 左室功能不全
4. 乳头肌功能失调者
3.心功能不全
null 失效原因:
1. 产生耐受性:↑剂量
2. 变质失效:改用它药
3. 病情恶化:积极治疗
4. 用法不当:含化剂不能PO,PO剂不能
含化
5. 少部份患者(10%)无效
6. 口腔粘膜干燥
7. 误诊 null注意:
1.置密闭棕色瓶,存效期6个月
2.失效:(1)无疗效 (2)无头胀感
(3)舌下无麻剌感或烧灼感
3.发作前数min用药效果最好
4.患者取半卧位效果更佳,但可能头晕
5.出现诱因应预防给药
null不良反应:
血管舒张所致不良反应 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症
null快速耐药性:
持续给药24~48h即可产生耐药性,短时停药即可恢复
短效制剂一般少出现耐药性,如舌下给药2~3次/天×2周,疗效不↓
禁忌症:
脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏(禁);眼内压↑(慎) 耐药机制耐药机制1. 血管平滑肌SH消耗过多
2. BP↓→反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋→Na、水潴留
3. 鸟苷酸环化酶活性↓
4. 细胞外水分进入血管腔
5. 受体往下调节:高亲和力受体↓
null 对策
1. 治疗从小剂量开始
2.采用间竭疗法
3.补充SH供体:如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸
4. 避免大量、无间竭地使用缓释剂
5. 联合用药
6.食用肉类、蛋白可提供丰富SH基
null硝酸异山梨醇酯
(Isosorbide Dinitrate)
特点:
起效较慢,较弱,较持久
5-单硝酸异山梨醇酯
(Isosorbide-5-mononitrate)
疗效与硝酸异山梨醇酯相似
β受体阻断药 β受体阻断药普萘洛尔(Propranolol)
药理作用
降低心肌耗氧量:通过阻滞β受体,减慢心率,减弱收缩力,减少心肌耗氧量。
null改善心肌代谢:改善缺血区对葡萄糖的摄取,保护线粒体的结构和功能,维持ATP和能量供应;促进氧和血红蛋白的分离。
改善缺血区心肌供血:HR减慢,舒张期延长,同时心肌耗氧量降低,使非缺血区阻力增大,迫使血液流向缺血区。
临床用途临床用途 主要用于劳累性心绞痛的治疗,但慎用于自发性心绞痛。
硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。硝酸甘油和β受体阻断药
合用抗心绞痛硝酸甘油和β受体阻断药
合用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同
2.互相弥补不足
心率 心室壁张力 冠脉阻力
硝酸甘油 ↑ ↓ ↓
β受体阻断药 ↓ ↑ ↑
3.降低血压作用相加,应予注意!
不良反应不良反应 心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。
对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。注意事项注意事项变异型心绞痛不宜应用
宜从小剂量开始:个体差异大
停药有反跳
久用可致血脂升高
心动过缓、低血压、心力衰竭、心传导阻滞、支气管哮喘一般禁用。 钙拮抗药 钙拮抗药常用药物:
硝苯地平(Nifedipine 心痛定)
维拉帕米(Kdrapamil 异搏定)
地尔硫卓(Diltiazem)抗心绞痛作用抗心绞痛作用阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应:
1.舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓(硝苯地平最强)
2.抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2
(硝苯地平无此作用)null3.舒张冠A→↑心肌供O2,增加侧枝循环
4. 保护心肌作用:缺血时细胞内钙超负荷,线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流,减缓Ca2+超负荷所致细胞损伤。
5. 抑制血小板聚集:阻止Ca2+内流,降低血小板内Ca2+浓度,抑制血小板聚集。
应用应用1.抗心绞痛:对各型心绞痛有效,对自发性型心绞痛疗效尤佳(首选)
2.急性心肌梗塞:用地尔硫卓,可缩小梗塞范围,↓死亡率
注意:硝苯地平可致反射性心脏兴奋,治疗心绞痛时,应与β-受体阻断药合用小结小结 抗心绞痛药的合并应用 抗心绞痛药的合并应用原则上用一种药物控制心绞痛,但如效
果欠佳者应合并用药
由于不同类型药物的作用机制不同,合
并用药可↑疗效,互相抵消不良反应。思考题思考题硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应?如何避免其耐受性的产生?
β受体阻断药抗心绞痛机制是什么?
硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?(从其作用原理解释合用疗效↑,不良影响互相抵消)
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