null第三节 慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿、肺源性心脏病第三节 慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿、肺源性心脏病一、慢性支气管炎(Chronic Bronchitis)一、慢性支气管炎(Chronic Bronchitis)病例
:病例分析:患者男性,65岁,慢性咳嗽咳痰已二十余年。
患者有长期吸烟史,常于寒冷季节发病,以清晨或睡前出现阵咳和排痰,为白色粘痰,量稍多,可持续数月,未经诊治,气候转暖时症状可自然缓解。近三天因受凉后症状加剧,痰多较粘稠,呈黄色脓性痰,并伴畏寒发热。
PE:T38.7℃,P106次/分,两肺背部及下部可闻及散在干、湿性啰音。
血常规:WBC 11×109/L,N 0.86,胸部X线可见两肺纹理增粗、紊乱,以两下肺较明显。
初步诊断为慢支[定义][定义]是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征,严重时可并发阻塞性肺气肿,甚至肺心病。[病因与发病机制][病因与发病机制]迄今未明,与多因素相互作用有关
(一)外因:
1、吸烟
2、感染
3、理化因素
4、气候
5、过敏因素
(二)内因:
1、全身或呼吸道局部防御功能及免疫功能降低
2、自主神经功能失调null外在损害因素增加
内在抗病能力减弱
↓反复作用
支气管及其周围组织慢性炎症、管壁破坏
↓支气管弯曲变形
支气管不完全性阻塞(气流阻塞)
↓呼气时肺泡内残气增多
支气管远端、肺泡内压增高、膨胀
↓肺泡破裂、融合成肺大疱
肺体积增大(阻塞性肺气肿)null正常纤毛组织纤毛组织萎缩、脱落null狭窄细支气管腔正常细支气管腔[临床
现][临床表现](一)症状:
咳(最主要)、痰、喘、炎(二)体征:
1、早期可无任何异常体征
2、急性发作期:散在干、湿啰音
3、喘息型:哮鸣音null(三)分型:
1、单纯型--慢支定义+咳嗽、咳痰
2、喘息型--慢支定义+除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状,常伴哮鸣音null(四)分期:
1、急性发作期--1周内“咳、痰、喘”症状中任何一项明显加重者。
2、慢性迁延期--病人有不同程度的“咳、痰、喘”症状,迁延达1个月以上。
3、临床缓解期--病人症状自然缓解,或经治疗后症状基本消失,维持2个月以上者。[实验室及其他检查][实验室及其他检查]1、Blood RT:
急性发作期WBC,N%↑,喘息型E%↑
2、痰液检查:痰涂片,痰培养
3、X线检查:
早期无异常
急性发作期:两肺纹理增粗、紊乱,以两下肺较明显
4、呼吸功能测定:
早期无异常
当气道狭窄或阻塞时,表现为阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC<70%,最大通气量<80%预计值)[诊断
][诊断要点]临床上根据咳嗽、咳痰,或伴喘息,每年持续至少3个月,连续2年或以上,并排除心肺其他疾病者,可作出诊断。[治疗要点][治疗要点]急性发作期和慢性迁延期--控制感染及对症治疗为主缓解期--加强锻炼,增强体质,提高机体
抵抗力,预防复发,减少并发症1、控制感染
2、袪痰止咳
3、解痉平喘病例分析:病例分析:患者男性,65岁,慢性咳嗽咳痰已二十余年。
患者有长期吸烟史,常于寒冷季节发病,以清晨或睡前出现阵咳和排痰,为白色粘痰,量稍多,可持续数月,未经诊治,气候转暖时症状可自然缓解。近三天因受凉后症状加剧,痰多较粘稠,呈黄色脓性痰,并伴畏寒发热。
PE:T38.7℃,P106次/分,两肺背部及下部可闻及散在干、湿性啰音。
血常规:WBC 11×109/L,N 0.86,胸部X线可见两肺纹理增粗、紊乱,以两下肺较明显。
初步诊断为慢支null护理诊断:清理呼吸道无效/与下列因素有关:
①痰液过多(分泌物多);②痰液粘稠;③支气管痉挛;④咳嗽无力
预期结果:病人能有效咳嗽,痰易咳出,痰量减少,咳嗽减轻。
护理措施:
1、评价痰的性状、量、色、气味
2、每班听诊呼吸音,评估病人咳嗽能力
3、保持环境整洁、舒适,维持适宜的室温(18-20℃)与湿度(50-60%),注意保暖,避免受凉,制定有效的戒烟
。
4、给高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,并鼓励病人多饮水(>1500ml/d)避免油腻辛辣等刺激性食物。
5、记24h出入量
6、必要时给超声雾化疗法,稀化痰液,帮助袪痰
7、协助病人翻身拍背,指导病人有效咳嗽;必要时酌情采用胸部物理治疗,以保持呼吸道通畅
8、按医嘱给抗生素,解痉平喘等药物,注意疗效及副作用
9、密切观察咳嗽、咳痰情况,详细记录痰液的色、量、质;观察体温情况
10、正确采集痰标本并及时送检
评 价:在医护人员的精心治疗护理下,病人在一周内痰量减少,痰易咳出,呼吸道通畅,体温恢复正常,无出现其他并发症。二、阻塞性肺气肿
(Obstructive Pulmonary Emphysema)二、阻塞性肺气肿
(Obstructive Pulmonary Emphysema)[概述][概述]肺气肿(pulmonary emphysema)是指终末细支气管远端的气腔弹性减退,过度膨胀、充气和肺容积增大,同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。[病因与发病机制][病因与发病机制]气道不完全阻塞小支气管壁软骨破坏吸气容易呼气难残气量↑肺泡充气膨胀压力增高肺泡壁cap受压WBC和M¢释放弹性蛋白酶↑损害肺组织和肺泡壁肺气肿
肺大疱支气管
慢性炎症弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡学说(α1-AT缺乏)null正常肺组织肺气肿组织null正常肺组织肺气肿组织镜下见:null肺大泡形成肺气肿病理类型: 肺气肿病理类型: (1)小叶中央型:较多见
(2)全小叶型
(3)混合型null小叶中央型肺气肿null全小叶型肺气肿模拟图:[临床表现][临床表现](二)体征:
早期不明显,发展可出现典型肺气肿体征(一)症状:
逐渐加重的呼吸困难望:桶状胸、呼吸运动减弱
触:气管居中,语颤减弱或消失
叩:过清音,心浊音界缩小或不易叩击,肝浊音界下移
听:心音遥远,呼吸音减弱,呼气延长,并发感染可有湿罗音null桶状胸null(三) 临床分型
1、肺气肿型 (红喘型,pink puffer,PP型,A型)
2、支气管炎型 (紫肿型,blue bloater,BB型,B型)
3、混合型 二者兼并存在
[辅助检查][辅助检查]1、典型X线
桶状胸,两肺透亮度增加,肺血管纹理减少或有肺大泡征象。[辅助检查][辅助检查]1、典型X线
2、呼吸功能检查
呈阻塞型通气功能障碍3、血气分析:PaO2↓,PaCO2
4、血液和痰液检查[诊断要点][诊断要点]1、慢支病史
2、肺气肿临床特征(症状+体征)
3、X线肺气肿征象
4、肺功能检查[治疗要点][治疗要点]目的:缓解症状,控制并发症,改善呼吸功能,提高病人工作、生活能力,延缓疾病进展。具体措施:
去除病因/诱因:停止吸烟,避免粉尘及有害气体吸入
控制感染
袪痰、止咳、平喘
呼吸肌功能锻炼:腹式呼吸,缩唇呼吸
氧疗:低流量低浓度持续吸氧
手术治疗氧疗(家庭氧疗)氧疗(家庭氧疗)适用症:COPD缓解期,慢性低氧血症病人(PaO2<60mmHg)
每天吸氧10-15h
低流量低浓度持续吸氧
(氧流量1-2L/min,氧浓度25-29%)
氧浓度=21+4×氧流量病例分析:病例分析:男性,71岁,因反复咳嗽咯痰10年,活动后气急3年,加重6天,于02年4月6日入院。
患者自10年前起,反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰,以清晨和夜间为多。每年发作连续三个月以上,秋冬季节气候变化或受凉感冒后加重。近三年来,快步行走或登楼时感气急。休息后缓解,无心悸、胸痛。6天前受凉后鼻塞流涕。发热(体温未测),咳嗽加剧,呈阵发性,痰黄而粘稠,昼夜约半小碗,静置后不分层,稍动即感胸闷气急,但能平卧。既往无潮热盗汗史,无咯血及心悸、心前区痛、夜间阵发性呼吸困难史,无少尿浮肿史。无高血压史。嗜烟30余年。
体检:体温37℃,脉搏88次/分,呼吸24次/分。神志清,平卧位,唇稍紫绀,气管居中,颈静脉无怒张。桶状胸,两肺呼吸运动及语颤减弱,叩诊过清音,呼吸音减弱,可闻及散在湿啰音。以两背肺底部较多,心尖搏动未触及。心界缩小,心音减弱,P2无分裂及亢进,心律齐,无杂音。肝脾触诊不满意,肝上界第六肋间,肝颈静脉反流征(-)。两下肢无浮肿,无杵状指(趾)。
实验室检查:血象:白细胞8.1×109/L,中性0.93,淋巴0.07。X线胸片:两肺透亮度增高,纹理增粗紊乱,两肺下野可见散在小片状密度增高阴影,沿肺纹理分布,边界不清,两膈下降。肋间隙增宽,纵隔变窄,心脏垂位。心电图:窦性心律,肢导联低电压。null护理诊断:低效性呼吸型态/与下列因素有关:
通气功能障碍:粘液栓阻塞气道,支气管平滑肌痉挛,肺泡萎陷
换气功能障碍:残气量增加,弥散面积减少,V/Q比例失调
预期结果:病人表示已改善呼吸效果,减少呼吸作功,呼吸频率、深度在正常范围。
护理措施:
1、评估病人呼吸频率和深度
2、仔细观察患者呼吸困难程度并与活动关系,按hugh-tones分度:
3、取半坐卧位,使用缩唇呼吸和腹式呼吸,提高通气量,降低CO2潴留
4、教会病人使用放松技术减轻焦虑
5、教会病人节能技术,安排每天活动计划表
评 价:住院期间,病人经呼吸运动训练,休息及精心治疗护理后,呼吸困难减轻,血气分析值正常。呼吸运动再训练:呼吸运动再训练: ①腹式呼吸训练
nullnull护理诊断:气体交换受损/与气道狭窄,肺泡改变,残气量增加,通气功能障碍等有关
预期结果:呼吸困难减轻或缓解,血气结果恢复正常范围。
护理措施:
1、评估病人呼吸困难程度
2、注意休息,取舒适体位,如半坐卧位
3、给鼻导管低流量(1-2L/min)低浓度持续吸氧
4、测生命体征q6h
5、指导病人使用腹式呼吸或缩唇呼吸,提高通气量,呼出更多气体
6、按医嘱给支气管扩张剂,并观察药物的疗效及副作用
7、必要时气管插管或使用呼吸机辅助呼吸
8、密切观察病人神志,呼吸、血压等变化
9、监测血气分析,随时观察指端血氧饱和度,以此调节氧流量
评 价:病人经呼吸运动训练,配合休息、药物治疗后,呼吸困难减轻