颈动脉狭窄
适应证与治疗选择
郭大乔
复旦大学附属中山医院血管外科
复旦大学血管外科研究所
guodaqiaoau@hotmail.com
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颈动脉狭窄的治疗
内科药物治疗
颈动脉内膜切除术(CEA)-金标准
颈动脉支架成形术(Carotid Angioplasty
and Stenting, CAS)-有效?安全?持久?CE
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药物治疗
危险因素控制(吸烟、高脂血症、糖尿病
、高血压、高同型半胱氨酸血症等)
抗血小板治疗(阿司匹林、潘生丁、氯吡
格雷等) CE
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手术指证
神经系统症状
动脉狭窄程度
内科伴发疾病
血管解剖条件和颈动脉斑块性质CE
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神经系统症状
无症状患者 Vs有症状患者为3-4:1
神经系统症状(6个月内)
ØTIA或非致残性缺血性脑卒中
ØPS:当有症状患者具有血管再通治疗指
征,且没有相应禁忌证时,应在事件发生
的2周内进行手术治疗
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颈动脉严重狭窄
有症状患者
ØAngio≥ 50%;US≥ 70%;CTA/MRA
≥ 70%(如US 50-69%)
无症状患者
ØAngio≥ 60%;US≥ 70%;CTA/MRA
≥ 80%(如US 50-69%)Lancet.2010;375(9719):985-997
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Trial Degree of
Stenosis and
Surgical Risk
30-Day Stroke or
Death
Long-Term Risk
Endo(
%)
CEA(%) Risk
Period
Endpoints Endo(%) CEA(
%)
P
SAPPHIRE (CAS with
CP device)
Sx≥50%,
Asx≥80%,
High risk for
CEA
4.8 9.8 3年 30-Day stroke/death/MI and
ipsilateral stroke or death from 31d-
3yr
24.6 26.9 0.71
EVA-3S (CAS, 92% with
CP device)
Sx≥60%, Not
high risk for
CEA
9.6 3.9 提前终止
SPACE (CAS, 27% with
CP device)
Sx≥50%, Not
high risk for
CEA
6.8 6.3
ICSS (CAS, ≥72% with
CP device)
Sx≥50%, Not
high risk for
CEA
7.5 4.0 120天 Stroke, death, or procedural MI 8.5 5.2 0.006
CREST (CAS with CP
device)
Sx:
angio≥50%,
US≥70%, or
CTA/MRA≥7
0% if 50-69%
by US, Asx:
angio≥60%,
US≥70%, or
CTA/MRA≥8
0% if 50-69%
by US, Not
high risk for
CEA
5.2 4.5 4年 30-Day stroke/death/MI and
ipsilateral stroke or death from 31d-
4yr
7.2 6.8 0.51CE
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CEA & CAS
有症状患者 无症状患者
狭窄度50-69% 狭窄度70-99% 狭窄度70-99%
CEA Class I (LOE B) Class I (LOE A) Class IIa (LOE A)
CAS Class I (LOE B) Class I (LOE B) Class IIb (LOE B)
Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130.
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CAS主要适应证
• Class I(LOE B)
Ø症状性颈动脉狭窄
Ø无创影像学检查≥ 70%或Angio≥
50%
Ø腔内治疗相关的并发症风险中等或较轻
Ø预期围手术期脑卒中或死亡发生率≤
6%
Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130.
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CAS次要适应证
• Class IIb(LOE B)
Ø无症状性颈动脉狭窄需严格选择
ØAngio ≥ 60%或者US≥ 70%
ØPS:目前并未证实CAS与单纯药物治疗
的差异
Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130.
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CAS次要适应证
• Class IIa(LOE B)
Ø颈部解剖不适合CEA的情况下,优先选
择CAS
Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130.
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解剖因素 伴随疾病
高位病变(C2以上) 年龄≥80岁
低位病变(锁骨以下) 需行CABG手术
对侧颈动脉闭塞 LVEF≤30%
串联性病变 不稳定心绞痛、心功能
III/IV级或充血性心衰CEA术后再狭窄
对侧喉返神经麻痹 近期心梗史(4周以内)
既往颈部手术或放疗史 严重肺病或肾功能不全
CEA高危因素
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CEA术后再狭窄
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放疗后颈动脉狭窄
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高位颈动脉狭窄
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CAS相对禁忌证
• Class III(LOE A-C)
Ø狭窄< 50%或慢性完全闭塞时(非特殊
情况)
Ø因脑梗导致严重残疾,有用的大脑功能
未保存
Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130.
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CAS相对禁忌证
• Class IIa(LOE B)
Ø高龄和血管解剖不适合腔内治疗的患者
,优先选择CEA,而非CAS
Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130.
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血管解剖异常导致支架无
法到达目标病变
致残性脑卒中史(改良
Rankin评分>3)
慢性颈动脉闭塞 颈动脉内新鲜附壁血栓
抗血小板药物过敏 环形或近环形严重钙化
血管造影剂过敏 近期颅内出血史
凝血功能异常 合并颅内血管畸形
CAS高危因素
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血管解剖因素
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血管解剖因素
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斑块病变因素
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斑块病变因素
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斑块病变因素
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斑块病变因素
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Siena CAS Risk Score
Stroke.2010;41;1259-1265
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患者因素 病变因素 手术因素 术者因素
心脏病史 +1.5 钙化斑块 +2.5 III型弓 +2.5 CAS<50例 +4.5
神经系统症状 +3 溃疡斑块 +4 牛干 +3 CAS>100例 -1
糖尿病史 +2 再狭窄 +3 主动脉弓钙化 +4
病变长度
≥15mm
+6 需要预扩 +6
累及分叉
的病变
+4.5 手术时间超过
30min
+2
低危<8;中危8-15;高危>15
Siena CAS手术风险评分系统
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总结
• 目前CAS并不能取代CEA
• CEA与CAS适应证还需RCT进一步确认
• 某些危险因素可能会对治疗结果产生不
利影响 CE
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