恶性高血压的诊治unull恶性高血压的诊治恶性高血压的诊治浙江大学医学院附属第一医院
肾脏病中心 林维勤null恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征,是临床常见的危重病症之一,如不积极治疗,病情可迅速进展至死亡。
肾脏是常见的受累器官,报导约63--90%的WHPT患者有肾脏受累的表现。 一、恶性高血压的发生率 一、恶性高血压的发生率 目前多数学者认为,由于有效降压药物的广泛应用,以及对轻中度高血压的早期诊治,MHPT已不常见,约占高血压患者的1—4%,表现肾脏受累为首发者报导很少,易误诊。我国一组27...
null恶性高血压的诊治恶性高血压的诊治浙江大学医学院附属第一医院
肾脏病中心 林维勤null恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征,是临床常见的危重病症之一,如不积极治疗,病情可迅速进展至死亡。
肾脏是常见的受累器官,报导约63--90%的WHPT患者有肾脏受累的
现。 一、恶性高血压的发生率 一、恶性高血压的发生率 目前多数学者认为,由于有效降压药物的广泛应用,以及对轻中度高血压的早期诊治,MHPT已不常见,约占高血压患者的1—4%,表现肾脏受累为首发者报导很少,易误诊。我国一组27例MHPT患者,仅1例在入院前诊断为MHPT。其中14/27诊断为RPGNS;9/27诊断为CRF,有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、HUS各1例,可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。 MHPT常见的误诊原因MHPT常见的误诊原因肾脏是MHPT的常见受累器官,其临床表现多样化,以RPGNS表现最常见,使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉MHPT的诊断。
医生对本病认识不够 二、发病机理 二、发病机理 应力及剪切力损伤血管壁:
血管内皮细胞肿大增殖。舒张压≥130mmHg时可能出现小A纤维素样坏死,vWF
微血管血栓形成:
血小板性血栓(白血栓)形成。
升压物质释放:
内皮素(EF-1)、N肽(神经肽)、RAAS、加压素(AVP)
肾血流量 GFRnull盐丢失和血容量下降:
动物实验证实:收缩压180—190mmHg时,出现自然利尿利钠 血容量 体重减轻,低钠血症
RAAS进一步激活
补充生理盐水可以打破恶性循环
血压下降 体重增加 三、临床表现 三、临床表现 头痛(40.7%)视力模糊(70.3%)头晕(44.4%)
舒张压≥130mmHg、眼底≥Ⅲ级
肾脏损害:
蛋白尿:多数与原肾脏疾病有关,肾实质性恶性高血压蛋白尿多
血尿:20% 肉眼血尿
白细胞尿:75%
肾功能恶化:少数为少尿性ARF null高血压脑病:
颅压增高:头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识丧失
急性左心衰(37%)、左心肥厚(77.3%)
恶性者可发生HUS
四、病理改变 四、病理改变 恶性肾小动脉硬化症:
小A纤维素样坏死,A肌内膜增厚,洋葱皮样改变
肾小球:缺血皱缩,毛细血管襻纤维素样坏死(<1/3)少见,若>1/3要考虑血管炎
基础肾脏病改变 五、诊断标准 五、诊断标准 临床诊断恶性高血压的标准:
舒张压≥130mmHg
眼底≥Ⅲ级
有心、脑、肾受累
其中1. 2. 必备 六、如何提高MHPT的诊断率 六、如何提高MHPT的诊断率 凡遇到病人血压急剧升高,舒张压≥130mmHg
高血压病人短期内出现视物模糊
高血压伴肾功能损害,或RPGNS者,应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检:
表现为急性肾炎综合征;不能除外新月体肾炎或急性肾炎者
不能排除急性间质性肾炎、血管炎者
有肾脏损害的MHPT,需了解有无肾实质性疾病者 七、寻找病因 七、寻找病因 原发性高血压(30%)
继发性高血压
肾脏疾病
肾血管疾病
内分泌疾病肾脏疾病(37%) 肾脏疾病(37%) 原发性肾小球疾病
急性肾炎
慢性肾炎:如急骤恶化的IgA肾病,FSGS,RPGN
继发性肾小球疾病
系统性硬化:是因为RAA系统激活所致硬化病,所以当肾??时,应停用激素,而用ACEI
SLE 肾血管疾病:
肾血管性高血压
肾小A胆固醇栓塞
HUS/TTP综合征
内分泌性高血压
嗜铬细胞瘤
柯兴综合征
先天性肾上腺皮质增生
肾上腺皮质腺瘤 几组恶性高血压病因分析: 几组恶性高血压病因分析: 31例恶性高血压病因:
原发性 11/31
肾小球疾病16/31,其中
重度IgA肾病 6例
增生硬化型 4例
RPGN 6例 null16例恶性高血压病因分析
原发性 7例
IgA肾病 6例
增殖硬化型3例 八、肾活检 八、肾活检 除外肾血管性和内分泌性高血压时做
符合ARF肾活检的条件:
血压140/90mmHg,Hb 80g/L,PLT>8万
透析的安排
意义:
鉴别原发性和肾实质性恶性高血压
明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变
判断预后 原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别: 原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别: 九、治疗及预防要点 九、治疗及预防要点 恶性高血压的治疗:
治疗原则:一经诊断,就要积极降压,要用正确的方法和药物 null无心衰、高血压脑病及危象等急症
要静脉用药,用强降压药物治疗,如:硝普钠iv.gtt 12.5mg/min开始,100-200mg/min维持,或加用口服降压药物,24hr内缓慢降到160-170/100-110mmHg,或血压在原水平下降20%以上。null有心衰、高血压脑病及危象等急症
数分钟—数小时内降到160-170/100-110mmHg或下降20%
合并急性左心衰时,根据病史和体征,血压缓解与否调整药物的种类和剂量 null 血压稳定后,根据肾动脉和心功能选用以下的两种或2种以上降压药联合治疗
1) 逐渐加用口服降压药,停用硝普钠
2) 联合用药,宜选用长效制剂:ACEI、ARB优先选用,用长效、双通道
3) CCB(长效制剂)
4) α、β受体阻滞剂:阻断肾素
5) 不用利尿剂降压药其他注意事项: 降压药其他注意事项: 心痛定:降压快,30分钟内达最大效果,扩张血管同时增加颅内压,可以诱发和加重高血压脑病
利尿剂:恶性高血压开始多有血容量不足,左心衰肺水肿为:a)后负荷增高所致。b)可能有血栓性微血管病引起致左心衰,故仅用于有明确水负荷加重时,应用速尿,不用双克(因为影响GFR,利尿效果差)
合并肾功能不全:
降压速度过快 少尿性ARF
如心功能状态可,平稳降压即可
尿毒症和透析:脱水要慎重,预充用盐水
严重心功能不全:首选腹透,因为常有血栓性微血管病,所以静脉插管和做内瘘要慎重 其他治疗: 其他治疗: 对症支持治疗
纠正电解质,酸碱平衡
原发病治疗
预后 预后 影响因素
基础病因
肾功能损伤程度
肾脏大小
急性少尿和微血管病性溶血性贫血如何预防恶性高血压: 如何预防恶性高血压: 1) 发现高血压后应及时找病因
2) 坚持降压治疗,保护心、脑、肾
3) 降压要达到目标值:130/80mmHg和125/75mmHg
4) 有肾脏病一定要定期检查血压,因为高血压是肾脏恶化的重要原因
null坚持降压并达标,选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化??
1) 早期正规治疗
2)积极稳妥降血压:24hr内降到160/110mmHg或下降20%
3) 必要时可采用ACEI和ARB
4) 避免强力利尿
5) 肾功能达尿毒症者,给予透析治疗,注意脱水
6) 应坚持长期治疗,耐心等待肾功能恢复
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