[指南]非常规作业许可证

[指南]非常规作业许可证 非常规作业许可证 编号: 作业单位: 作业地点: 作业内容描述: 受影响关方: 是否附施工:? 是 ? 否 其他附件(危害识别等): 是否附图纸 ? 是 ? 否 图纸说明: 有效期:从 年 月 日 时到 年 月 日 时 工作类型判定:(在对应项前打“?”) ?非性维修工作 ?解除连锁和安全应急设备 ?没有安全程序可遵循的工作 ?交叉作业 ?偏离/程序要求的工作 ?屏蔽报警 ?其他(请注明): 危害识别:(工艺设备、作业工具、作业地点是否是存在下列危险) ?爆炸性粉尘 ?易燃性物质 ?腐蚀性液体 ?蒸气 ?高压气体/液体 ?有毒有害化学品 ?高温/低温 ?触电 ?惰性气体 ?噪音 ?产生火花/静电 ?旋转设备 ?淹埋/埋没 ?辐射 ?不利天气 ?坠落 ? 其他(请注明): 安全措施:(需要打“?”，不需要打“?”) 工作前安全措施 个人防护装备 ?切断工艺流程 ?设路障 ?安全眼镜 ?全封闭眼罩 ?设备隔离、吹扫、置换 ? 工作警示牌 ?焊接护目镜 ?安全帽 ?完成上锁挂牌 ?通讯工具 ?防静电服装 ?护耳 ?通风 ?火花防护罩 ?安全鞋 ?防毒面罩 ?气体检测 ?气体检测仪 ?正压式呼吸机 ?防化服 ?工作区域围栏、警戒线 ?防爆机具 ?手套 ?绝缘服 ?紧急疏散指示 ?急救设施 ?防护面罩 ?安全带 ?需要夜间照明或指示灯具 ?消防设施 ?安全绳 ?逃生设施 ?设备安全检查合格并已贴?安全冲淋设施 ?人员已完成 ?特殊工种人员均持标签 有有效资质 ?办理专项作业许可证 ?施工方案审核通过 ?其他个人防护装备“ ? 其他措施: 作业前气体检测结果: 检测时间: 检测位置: 氧气检测浓度: % 可燃气体浓度 LEL%( ) 有毒气体浓度 %( ) 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人: 确认人: 年 月 日 时 年 月 日 时 注明工作中气体检测要求(位置、频次和检测，另附气体检测记录表): 作业人员和监护人签名: 作业人员: 本人已阅读许可并且 确信所有条件都满足 监护人员: 许可证的签批: 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该作业申请人: 工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检 查，该作业的安全措施已落实。 年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安作业批准人: 全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，同意 作业。 年 月 日 时 受影响相关方共同签署: 本人确认收到许可证，了解工作对本部单位: 确认人: 年 月 日 时 门的影响，将安排人员对此项工作给予 关注，并和相关各方保持联系。 单位: 确认人: 年 月 日 时 许可证的延期:(许可证有效期为一个班次的，如果延期，须在作业许可证失效前办理) 本许可证是否可以延期:? 是 ? 否 延期有效期:从 年 月 日 时到 年 月 日 时 作业申请人: 相关方: 作业批准人: 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的复查确认:(许可证有效期大于一个班次，每班次作业前由现场作业负责人对作业条件和安全措施进行复查，并签字) 作业现场负责人: 年 月 日 时 作业现场负责人: 年 月 日 时 作业现场负责人: 年 月 日 时 作业现场负责人: 年 月 日 时 作业现场负责人: 年 月 日 时 作业现场负责人: 年 月 日 时 许可证的关闭: 工作结束，已经确认现场申请人: 申请人: 申请人: 没有遗留任何安全隐患， 并已恢复正常状态，同意 许可证并关闭。 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的取消: 因以下原因，此许可证取消: 提出人: 年 月 日 时 相关方: 年 月 日 时 批准人: 年 月 日 时