小切口经腹腹膜外子宫切除术371例临床观察

小切口经腹腹膜外子宫切除术371例临床观察【关键词】小切口腹膜外子宫切除术优缺点腹膜外子宫切除术1961年由日本品川信良[1]首先提倡应用，相继诸家报告认为这是一种转为理想的子宫切除术。我院1986年1月至2006年12月共做腹膜外子宫切除术371例，对该术式的方法及优缺点体会如下：1临床资料我院1986年1月至2006年12月妇科住院总数为4222人，其中各类原因做子宫切除术1121例，腹膜外子宫切除术371例，占子宫切除总数的33.1%。近一年来多采用腹膜外术式。1.1手术指征及禁忌症371例手术指征如下：子宫肌瘤209例，妊娠合并子宫肌瘤13例，子宫腺肌症51例，功血76例，慢性子宫肌炎2刚，子宫内膜息肉3例，子宫内膜癌(I期)4例，重度宫颈炎(非典型增生)5例，宫颈原位癌2例，葡萄胎6例。本组有14例子宫肌瘤子宫大小达妊娠4。+~5+月大，1例计划生育病人妊娠30周合并子宫肌瘤，行腹膜外刮宫产之后继行了腹膜外子宫切除术。36例有输卵管结扎史，3例有足月剖宫产史，采用此术均获成功。但有腹膜外剖宫产史者不宜行此术。1.2手术方法常规术前准备，行硬膜外麻醉。采用膀胱顶部分离法。1.2.1腹壁小切口除有手术史者仍取纵切口外，均取下腹部横切口，即于耻骨联合上缘两横指处，横行弧形切开皮肤及皮下组织约4～6cm(子宫在妊娠12周大小以内者)，子宫大者切口可相应延长。暴露腹直肌前鞘及二侧腹外斜肌腱膜，并以腹白线为中点将其V字形切开，提起腹直肌前鞘上缘，剪开前鞘与腹白线处之粘着带约6cm，向两侧稍分离。在白线处分离腹直肌及锥状肌，暴露腹横筋膜及腹膜。1.2.2下推膀胱将腹膜外脂肪推向两侧，显露膀胱顶，打开膀胱前筋膜，可见裸露着血管的膀胱肌层，辨认膀胱肌纤维与腹膜界线，然后上牵腹膜，钝性分离膀胱顶与腹膜间粘着区，下推膀胱达宫颈外口下2cm水平。1.2.3打开腹膜于子宫峡部、子宫膀胱反折腹膜上约0.3cm处作一与子宫同宽之横行腹膜口，提出子宫，腹膜口置纱布垫压在子宫后下方，使子宫与腹腔隔离。1.2.4按腹腔内子宫切除术方法处理诸韧带(保留残端缝线做指示以利关腹)、宫旁组织以及子宫动静脉。1.2.5关闭腹腔切开子宫直肠凹腹膜，稍下推直肠。连续外翻缝合前后腹膜关闭腹腔，将诸残端创面留露于腹膜外。1.2.6进一步处理主韧带，切除子宫，用肠线缝合阴道残端，将膀胱复位，逐层关腹。皮肤切口可只缝3～5针或行皮内缝合。2结果一般术后输液2天，留置尿管24～48小时，术后当日可饮水，次日进流食，第3日可离床活动。手术时间40～80分钟。本组术后发热(两次体温在38℃以上)117例，占16%，较本院同期腹腔内子宫切除术术后发热41%(308/750)明显低(P<0.01)。本术式对肠管影响小，95%以上在术后36小时内排气，少数病人术后当日排气，平均7～9天出院。本组腹膜外子宫切除术在剥离膀胱时剥破腹膜18例，及时缝合继续剥离不影响手术效果，部分病例术后出现一过性血尿，一般24小时内自行消失。1例宫腔积脓患者，子宫切除后于腹膜外留置橡皮膜经阴道引流，48小时后取出，病人术后无发热，切口愈合良好。3讨论3.1本术式的优缺点3.1.1切口小，不影响手术操作，且可避免肠管大网膜等干扰手术野。术中只用一支小号鞍钩由一人轻轻拉钩即可，减少了手术创伤及术者的疲劳，创口美观，满足病人心理需求。3.1.2入腹腔时间短暂，将子宫提至腹膜外操作。术中不用排垫肠管，基本不干扰腹腔，术中平稳，术后反应轻，排气早，进食早，有利于恢复，而且在切开穹窿切除子宫前己将腹腔关闭，减少阴道分泌物污染机会，术后病率低。如为感染手术或渗血偏多者，还可以于腹膜外腔留置阴道引流，有利于感染的治疗，术后发生肠粘连、肠梗阻的机会也很少。因此，对年老、体弱、贫血、心血管疾病患者更为有利。术后可减少输液，早期离床活动，缩短住院时间，加速床位周转。总之，小切口经腹腹膜外子宫切除术的临床应用价值应该肯定。该术式的主要缺点是剥离膀胱腹膜较为困难，但只要熟悉膀胱、腹膜、子宫的解剖关系，掌握手术技巧，此缺点可以克服。3.2手术适应症及禁忌症国内外文献报告提出适应症[1-3]为：①子宫肌瘤子宫大小在3+月妊娠大小以内且活动者。②功血保守治疗无效者。③子宫颈原位癌，子宫内膜癌及葡萄胎预防性子宫切除者。禁忌症为：[2-4]①盆腔肿瘤手术范围广泛者。②需盆腹腔脏器探查者。③较大的复杂粘连子宫。④膀胱炎症及腹壁粘连者。我们体会，一般具有子宫切除术指征又无前述禁忌症者均可行此术。子宫大小可不限于妊娠3+月大小。3.3术中需注意的问题3.3.1留置导尿管开放，因膀胱充盈易致误伤且增加手术困难。3.3.2手术成功的关键在游离膀胱达子宫峡部这一步。要充分打开膀胱前筋膜，正确辨认膀胱与腹膜界线，膀胱顶部粘着致密，钝剥困难可以锐性分离。3.3.3切除绝经后萎缩子宫，有时剥离膀胱至腹膜下很困难，遇此情况不必勉强剥离，只剥离至隔腹膜能清楚触及子宫体部即可横行打开腹膜提出子宫，也不失此术式之优越性。但剥至子宫膀胱反折腹膜下最理想[1]，因此时剥离的腹膜与后腹膜非常接近，此时打开腹膜，盆腔狭而浅，子宫及附件易提出易操作，对腹腔干扰也最小。3.3.4于膀胱子宫凹横行切开的腹膜口大小，以能将子宫提出为度。如子宫大，提出困难可将腹膜上缘弧形剪掉一小块，扩大腹膜门，尽量不要向两侧延伸，以利关腹。总之，我们认为这种手术方法有不可忽略的临床意义，恰当选择指征可收到良好效果。建议已有腹膜外剖宫产经验的同道们大力推广。参考文献[1]品川信良.腹膜外单纯子宫全剔术.日本产科妇人科学会杂志，1961，13(8)：957.[2]杨世琦，等.腹膜外子宫切除术.贵州医药，1998，(3)：36.[3]宗琳如，等.腹膜外子宫切除(附30例报告).广东医药，1996，5(5)：15.[4]顾惠心.腹膜外子宫切除术30例临床分析.江苏医药，2002，7(10)：16.