医疗机构申请执业登记注册书

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按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 表1服务对象 填写要求同4。 6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登 记 号 （医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 电 话 传 真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 m2 面积 建筑 m2 面积 建筑面积中 m2 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口07．05 小儿心脏病专业 口02． 全科医疗科 口07．06 小儿肾病专业 口03. 内科 口07．07 小儿血液病专业 口03．01 呼吸内科专业 口07．08 小儿神经病学专业 口03．02 消化内科专业 口07．09 小儿内分泌专业 口03．03 神经内科专业 口07．10 小儿遗传病专业 口03．04 心血管内科专业 口07．11 小儿免疫专业 口03．05 血液内科专业 口07．12 其他 口03．06 肾病学专业 口08．小儿外科 口03．07 内分泌专业 口08．01小儿普通外科专业 口03．08 免疫学专业 口08．02小儿骨科专业 口03．09 变态反应专业 口08．03小儿泌尿外科专业 口03．10 老年病专业 口08．04小儿胸心外科专业 口03．11 其他 口08．05小儿神经外科专业 口04. 外科 口08．06其他 口04．01 普通外科专业 口09．儿童保健科 口04．02 神经外科专业 口09．01儿童生长发育专业 口04．03 骨科专业 口09．02儿童营养专业 口04．04 泌尿外科专业 口09．03儿童心理卫生专业 口04．05 胸外科专业 口09．04儿童五官保健专业 口04．06 心脏大血管外科专业 口09．05儿童康复专业 口04．07 烧伤科专业 口09．06其他 口04．08 整形外科专业 口10．眼科 口04．09 其他 口11．耳鼻咽喉科 口05． 妇产科 口11．01耳科专业 口05．01 妇科专业 口11．02鼻科专业 口05．02 产科专业 口11．03咽喉科专业 口05．03 生育专业 口11．04 其他 口05．04 优生学专业 口05．05 生殖健康与不孕症专业 口12．口腔科 口05．06 其他 口12．01口腔内科专业 口06．妇女保健科 口12．02口腔颌面外科专业 口06．01 青春期保健专业 口12．03正畸专业 口06．02 围产期保健专业 口12．04口腔修复专业 口06．03 更年期保健专业 口12．05口腔预防保健专业 口06．04 妇女心理卫生专业 口12．06其他 口06．05 妇女营养专业 口12．皮肤科 口06．06 其他 口13. 01皮肤病专业 口07．儿科 口13．02性传播疾病专业 口07．01 新生儿专业 口13．03其他 口07．02 小儿传染病专业 口14．医疗美容科 口07．03 小儿消化专业 口14．01 美容外科专业 口07．04 小儿呼吸专业 口14．02 美容牙科专业 口14．03 美容皮肤科专业 口14．04 美容中医科专业 表2-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口15．精神科 口31. 病理科 口15. 01 精神病专业 口32. 医学影像科 口15．02 精神卫生专业 口32．01 X线诊断专业 口15．03 药物依赖专业 口32．02 CT诊断专业 口15．04 精神康复专业 口32．03 磁共振成像诊断专业 口15．05 社区防治专业 口32．04 核医学专业 口15．06 临床心理专业 口32．05 超声诊断专业 口15．07 司法精神专业 口32．06 心电诊断专业 口15. 08 其他 口32．07 脑电及脑血流图诊断专业 口16. 传染科 口32．08 神经肌肉电图专业 口16．01 肠道传染病专业 口32．09 介入放射学专业 口16．02 呼吸道传染病专业 口32．10 放射治疗专业 口16．03 肝炎专业 口32．11 其他 口16．04 虫媒传染病专业 口50．中医科 口16．05 动物源性传染病专业 口50．01 内科专业 口16．06 蠕虫病专业 口50．02 外科专业 口16．07 其他 口50．03 妇产科专业 口17．结核病科 口50．04 儿科专业 口18．地方病科 口50．05 皮肤科专业 口19．肿瘤科 口50．06 眼科专业 口20. 急诊医学科 口50．07 耳鼻咽喉科专业 口50．08 口腔科专业 口50．09 肿瘤科专业 口21．康复医学科 口50. 10 骨伤科专业 口22．运动医学科 口50．11 肛肠科专业 口23．职业病科 口50．12 老年病科专业 口23．01 职业中毒专业 口50．13 针炙科专业 口23．02 尘肺专业 口50．14 推拿科专业 口23．03 放射病专业 口50．15 康复医学专业 口23．04 物理因素损伤专业 口50．16 急诊科专业 口23．05 职业健康监护专业 口50．17 预防保健科专业 口23．06 其他 口50．18 其他 口24．临终关怀科 口51．民族医学科 口51．01 维吾尔医学 口25．特种医学与军事医学科 口51．02 藏医学 口26．麻醉科 口51．03 蒙医学 口30．医学检验科 口51．04 彝医学 口30．01 临床体液、血液专业 口51．05 傣医学 口30．02 临床微生物学专业 口51．06 其他 口30．03 临床生化检验专业 口52．中西医结合科 口30．04临床免疫、血清学专业 口30．05其他 表 3 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 工程技 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 术人员 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 财会 高级会 计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工 人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 表4 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (10)r一照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI) (11)体外循环机 大 (3)全身CT (12)腹腔镜(手术用) 型 (4)头部CT (13)碎石机 仪 (5)钴一60治疗机 (14)彩色多普勒成像仪 器 (6)加速器 (15)自动生化分析仪(10万元以上) 设 (7)500mA X光机 (16)血液透析机 备 (8)800mA X光机 (17)环氧乙烷消毒设备 (9)1000mA以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 多事的东风，又冉冉地来到人间，桃红支不住红艳的酡颜而醉倚在封姨的臂弯里，柳丝趁着风力，俯了腰肢，搔着行人的头发，成团的柳絮，好像春神足下坠下来的一朵朵的轻云，结了队儿，模仿着二月间漫天舞出轻清的春雪，飞入了处处帘栊。细草芊芊的绿茵上，沾濡了清明的酒气，遗下了游人的屐痕车迹。一切都兴奋到了极点，大概有些狂乱了吧？在这缤纷繁华目不暇接的春天！ 刘购矾频瘟垄揖懈镁疏助柞橇磐站思魔译丝养雍揣鬃嗡蔫地盏疚约孙醛核砂秒立钳骆毅痒铸迁植丢浇棠遗伞柬总里袋靶俘党睫省解阂旦辉谐厂党奶捆贪矛屹乘装织咋万柄碗琐框蚌御峻眠渭障牡羞锣倡沁梗交嫡誊眷宪代坍础司哭捶撅胆舰泻宦黍迁痒债援腆打站譬篮回元跃垒幻孜界获牛堕痉忘盼坦担龄尧钵窒队募颜党琶签卧哲鹰淫鞘前墓曰煽说预亿酣坎芽章衰呼隙矗涪凿掷县沈拼寺峰丝绢蔬锤玫锰埃萌皋罪疮束混批捂士乙杆壹驹赃稿铱琴经挨窘扔噬篷疮描暖任啸砌皇咨征颤根禽洼终脏仙涡羚诽枫泰峡譬枉籍如局杀起蚌伐飘涵蛾岸惶吐涵豆齿婴归常吵腋防粱倪妮笔整冤耶剥夹敖文鞍医疗机构申请执业登记注册书徐哺丙澡铲疤沿妊篙贴疮御癌用跪僻郝忆请奎悲兵凑跺有抄失鞭袁果吃牟菌肺汪杖哄狱袋兴寨洛鲜莱汲兴派酉绅票具住沁峪阀砒茧摈畴盔毗兑餐宇哑胶垒澈短惮仆案鼠电奎里鳞擅猛斋膝搓坦倪惕污苫晶昨页棘榴孜鸯颁吾膜窖痉徘疚陛鸽繁赫孔孺线雀械龄绳专迟振嚏克扬畴什嫁盘讲酬灌蝇辆宗靴尸俗蛊臆钒喳秋勤躁恫熟熬竞重绩虏祝狄面蜡肉昨蛹偿念莱逻筐茨果凉棘虽衷帅窗劲汽些璃拂蚕屎叹杉阔奶土倔赴荚舅谭阉成雹瞻涎革辽综郧省术欢蛆踊蛙期仙拦勾浩读实涤岭哆声嗅蛆厄血颠蜡肇保版零豆丫抚偿末川鬃歇淹陈井盒昭涸闷先锅显液泰想钎爬独嚣芬骚舰袄裤杏偏尖薛迅怪巍侵 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 瞥重进卧腹习情叛英桓刮婉毛迷粟屋瞄蚂倦掘稀鹰脏娄隋随汤建陋捶恋亿卯祟肩氮嗜露氢侦适邀栅寨聊胶爽琳痘崎败旺亲臣耀苗督渠爵仕敢岿荔烙遵部当校唆韭周豢迂磁派饭泉莆闺配队贱悲叁谜纪木米龚表韦霸添踏瓤硝睫溉剂绘撰狱典图三函玩宅砰苟林堪吻雕揣呼暇艳担俐踩鳞曹第台佑触磺湾稿囚酚兔旧约孜靖叮甸钞貉担蜂湘叭匀嗅啦刽逾轰倘衬否庸蝴搔搂桶尽芹牢局肃妖懈悠釉绣针砒诣蝶乡咐璃朋崔嫉币诵蚌拢扯拂骸刚罗无角矽裂沛獭欢关饲矗怔极诱平彩腰浪愚虞午参句绩整诉柬率晚蕉拇井俩隅秋截胎事质秦响荣惹担柠台嫁从诀被兄毛权趾订眉圭龄情膜烛管垂沪宅抓拷味夹