尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗

益都中心医院麻醉科邱凤玉关注透析慢性并发症——继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征，SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。症状SHPT表现为多系统损害的临床症状骨骼系统、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等循环系统、心力衰竭、心律失常、高血压心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。发病机制PTH分泌的调节低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH降解高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌环磷酸腺苷主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1，25（OH）2维生素D3（骨化三醇），刺激甲状旁腺激素（PTH）升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期（GFR＜20ml/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。发病机制(1)低钙血症及钙受体的下调(2)磷潴留(3)维生素D及其受体减少(4)靶器官对PTH反应下降(5)甲状旁腺自主性增生(6)PTH降解改变(7)酸中毒(8)尿毒症毒素等高PTH血症对机体的影响PTH对肾脏的作用促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙降低肾脏对磷的排泄阈值，抑制肾小管对磷的重吸收活化肾细胞的1羟化酶，促进1,25(OH)2D3的合成体液因子的缺乏：肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。慢性肾衰时，主要由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素（EPO）、骨化三醇[1，25（OH）2D3]的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病。PTH对骨、肠的作用促进破骨细胞和成骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨重建抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙磷的吸收肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变原因1钙磷代谢异常、2继发性甲旁亢、31,25（OH）2D3缺乏表现为：纤维性骨炎肾性软化症小儿为肾性佝偻病骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨病的主要病理改变骨吸收增强纤维性骨炎骨样组织增多骨改建活跃铝的沉着骨硬化骨质疏松ß2MG引起的淀粉样变PTH对心血管的影响导致心肌肥大PTHrP能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经，促使心肌肥大；尿毒症患者血中PTH↑，AgII也↑PTH对AgII有直接刺激作用离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表达上调，同时心肌蛋白合成增加，心肌细胞增大PTH致心血管异位钙化心肌内Ca++沉着血管内Ca++沉着PTH导致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相对血管密度↓心肌纤维化血管平滑肌细胞功能异常肾素--血管紧张素分泌，使血管收缩PTH使血管异位钙化PTH与血压PTH分泌增加、高钙血症控制肾衰患者PTH的合成分泌可降低血压，透析病人行PTX可使血压保持低水平可能机制升高细胞内Ca++PTH影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度抑制Na+-H+交换PTH促进贫血发展PTH抑制内源性EPO的产生PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖PTH直接损伤红细胞缩短其寿命PTH致脂质代谢异常胆固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTX后这些现象逆转。PTH致糖耐量异常CRF时SHPT患者血中胰岛素水平↑，靶器官对胰岛素敏感性↓，PTX后可改善补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常糖耐量异常皮肤：瘙痒1.皮肤钙沉积2.高PTH血症肌肉：肌肉软弱、无力、肌病、断裂。关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，影响上肢抬举。高PTH血症致免疫能力下降临床甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病和单克隆性丙种球蛋白的发病率原因PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。实验室检查血钙磷测定：血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。持续性高血钙提示甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤；高PTH血症血清碱性磷酸酶(ALP)升高：反映骨高转化状态X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现甲状旁腺彩超、CT、磁共振成像(MRI)以及发射型计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。26++.对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌，改善临床症状。尽管积极治疗，仍有50%的严重甲旁亢病人药物治疗不敏感，需要手术治疗日本透析治疗学会甲状旁腺切除术（PTX）甲状旁腺的术前影像定位1、术前B超定位　术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为83．3％。2、ＣＴ检查符合率为７７．８％。3、ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为８８．９％。4、颈部增强CT检查符合率为95％。甲状旁腺CT定位甲状旁腺增强CT定位手术指征（一）iPTH>500pg/ml（美国800），顽固高钙校正钙）或/和高磷血症，ALP持续性增高血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。手术指征(二）对活性VitD冲击抵抗≥2个甲状旁腺体积≥0.5cm3或直径≥1cm，存在腺瘤或结节（日）肾移植后SHPT出现持续性高血钙>3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者术前处理术前常规以比色法检验血钙(2.1～2.54mmol/L)及血清磷(1.13～1.78mmol/L)；酶法检验血清碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP,40～150IU/L)。酶联免疫吸附法检验全段甲状旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTH,16～62pg/ml患者术前1天以钙离子浓度为1.5mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重术前1周开始口服元素钙1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d术前准备多科协助统一内外科SHPT的诊治多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症内外科沟通手术事宜null术前准备辅助检查心电图心脏超声胸片肺功能喉镜检查——双手、头颅、腹部X线评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经损伤情况若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重因双侧损伤时可能出现呼吸困难评价心功能情况能否耐受手术null甲状旁腺全切除术右下极增生甲状旁腺右叶甲状腺右上极增生甲状旁腺右叶甲状腺术中右叶甲状腺右下极增生甲状旁腺右叶甲状腺术中注意事项术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹避免术中遗留甲状旁腺自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难）注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意不要在内瘘侧手臂null喉返神经的保护，术中PTH的监测术中注意事项术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管——基础疾病多、多合并凝血异常喉返神经保护null喉返神经的保护，术中PTH的监测手术治疗成功的关键SHPT手术的总体原则为：确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较低的手术并发症发生率、可接受的复发率手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结节状增生的甲状旁腺null研究认为结节状增生的甲状旁腺组织作为移植物相对于弥漫性增生的甲状旁腺组织术后具有较高的复发率。甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活质量，免去家人照顾；长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不良；可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神经-精神异常；有助于改善心血管病变；使贫血更好纠正S-PTX术后iPTH变化TPTX+AT术后iPTH变化T-PTX术后iPTH变化术后管理术后观察通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理喉返神经损伤术后出血床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况null术后管理钙剂补充充足补钙，防止“骨饥饿”临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占1/3～1/2有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群——喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞nullSHPT患者在成功实施PTX后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生，一般在PTX后1周内血钙水平最低经过补充钙制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，血钙水平逐渐恢复正常术后管理钙剂补充补钙原则：术后每隔4-6h监测血钙，保持血清总钙在1.8mmol／L以上常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L术后1周内每日监测血钙术后1周每周监测血钙至1个月术后1个月后每个月监测血钙监测很重要null术后管理钙剂补充根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜）术后第3天开始口服补钙1～2g／d，逐渐减少静脉补钙，至停用补钙期间，可加用骨化三醇0.25-0.5ug／d，至最大量4ug／d如血清钙大于2.8mmol／L，减半量或停用钙制剂及骨化三醇1.8～2.2mmol／Lnull术后管理钙剂补充监测血镁、血磷变化注意高钙高磷饮食注意询问患者是否使用洋地黄制剂(若使用，勿静推）血钙低于0.87mmol/l时为低钙危象尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂外渗损伤一般不常规使用高钙透析液进行透析nullSHPT手术之麻醉术前访视 1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平2、评估插管条件。包括张口度、甲颏距离以及M氏分级，明确肿块的大小及位置，有无气管压迫移位。 3、病房应在术前完善颈部正侧位片、电子喉镜、PTH及VitD测定，并在术前一天进行透析，透析后及时复查肝肾功能电解质水平。麻醉准备：     开放上肢两只静脉通道（一只用于容量填充，一只用于血管活性药物泵注），有创动脉血压监测、BIS或者Nacrotrend监测、心排量监测，酌情体温及尿量监测（合并自主神经功能紊乱，体温升高的患者）。麻醉诱导 1、麻醉方案全身麻醉。如合并肾性骨病导致骨质疏松或自发性骨折的病人，应备好可视喉镜或者纤支镜，建议采取嗅花位插管，防止头过度后仰，以免发生病理性骨折2、术前静脉给予地塞米松10mg以及长托宁0.02mg/kg。 麻醉维持 1、全麻维持推荐静吸复合麻醉2、甲状旁腺切除前，因尿毒症患者常合并高钙血症以及高钾血症，易诱发严重心律失常，应随时根据动脉血气结果调整电解质水平，并酌情使用血管活性药物。3、甲状旁腺切除后，血中PTH水平骤降，血钙水平降低，须积极防治低钙血症的发生。若血钙低于1.8mmol/L，使用1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉泵注或溶于500ml平衡盐中滴注。 4、因肾衰本身存在的高容状态，术中容量补充秉持谨慎的原则，防治容量超负荷造成肺水肿乃至心衰等。 5、术中注意保温。 麻醉复苏 1、手术结束，不推荐常规使用拮抗剂。 2、在病人完全清醒后进行拔管，防治拔管时可能出现的舌后坠，下颌关节脱位等。 3、重点观察有无抽搐发生，防治术后可能出现的低钙血症并予以纠治。 4、留驻PACU 1小时以上，待Steward 6分送回病房。酌情转入ICU进行关切治疗。 术后随访 1、术后一天、三天、七天随访病人恢复状况，观察有无恶心、呕吐、术后谵妄，重点排除喉部神经损伤症状，关注术后电解质及肝肾功能指标。 2、术后一月、三月电话随访，观察有无远期并发症等。Chart1 3402.2 2403.8 2618.6 2215.2 1986.2 689.2 415.9 283 390 435.3 465.1iPTHSheet1 时间 iPTH 钙 术前3d 3402.2 2.6 A 2403.8 B 2618.6 C 2215.2 D 1986.2 E 689.2 F 415.9 术后2d 283 2.2 术后5d 390 1.8 术后15d 435.3 1.9 术后30d 465.1 2.3 A： 麻醉前1h B： 麻醉后15min C： 切除第一枚甲状旁腺后15min D: 切除第二枚甲状旁腺后15min E: 切除第三枚甲状旁腺后15min F: 切除第四枚甲状旁腺后15min 钙Sheet1 iPTHSheet2 Sheet3 Chart1 1904.6 1909.3 905.8 341 209.5 199.4 40.1 10.7 16.7 15.7 21.1iPTHSheet1 时间 iPTH Ca 术前5d 1904.6 2.7 A 1909.3 B 905.8 C 341 D 209.5 E 199.4 术后1d 40.1 1.7 术后3d 10.7 1.5 术后11d 16.7 2.2 术后20d 15.7 1.9 术后23d 21.1 2 A： 麻醉后 B： 切除第一枚甲状旁腺后15min C： 切除第二枚甲状旁腺后15min D： 切除第三枚甲状旁腺后15min E： 切除第四枚甲状旁腺后15minSheet1 iPTHSheet2 Sheet3 Chart1 1660.5 1254 1355 753.1 549.2 247 105.5 46.2 5.4 0 0.4iPTHSheet1 时间 iPTH Ca 术前3d 1660.5 2.57 A 1254 2.5 B 1355 C 753.1 D 549.2 E 247 F 105.5 术后2d 46.2 2.6 术后5d 5.4 2.4 术后15d 0 2.5 术后30d 0.4 A： 麻醉前1h B： 麻醉后15min C： 切除第一枚甲状旁腺后15min D: 切除第二枚甲状旁腺后15min E: 切除第三枚甲状旁腺后15min F: 切除第四枚甲状旁腺后15minSheet1 iPTHSheet2 Sheet3