胃肠病学2007年第12卷第4期
·共识与指南·
中国胃食管反流病共识意见 *
2006年10月 三亚
林三仁 # 许国铭 胡品津 周丽雅 陈旻湖 柯美云 袁耀宗 房殿春 萧树东
一、定义
胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,
GERD)系指胃内容物反流入食管,引起不适症状和
(或)并发症的一种疾病[1]。
二、GERD的分类及其定义[1~5]
GERD可分为非糜烂性反流病(non-erosive
refluxdisease,NERD)、糜烂性食管炎(erosiveeso-
phagitis,EE)和 Barrett食管(Barrett’sesophagus,
BE)三种类型,也可称为GERD相关疾病。Fass等[6]
认为GERD的三种类型相对独立,相互之间不转化
或很少转化,但有些学者则认为这三者之间可能有
一定相关性。
NERD系指存在反流相关的不适症状,但内镜
下未见BE和食管黏膜破损。
EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994
年洛杉矶会议提出了明确的 EE分级标准,根据内
镜下食管病变的严重程度分为A~D级[7]。
BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所
取代。
在 GERD的三种疾病形式中,NERD最为常
见,EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血,BE有
可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关
联和进展的关系需作进一步研究[6]。
三、反流症状群[1]
与反流相关的症状称为反流症状群。典型和常
见的反流症状为烧心和反流,其他少见或不典型的
相关症状包括以下一种或多种,如上腹痛、胸痛、嗳
气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难
等,此外还有食管外症状,如慢性咳嗽、咽喉炎、哮
喘等。
烧心系指胸骨后烧灼感[1]。
反流系指胃内容物向咽部或口腔方向流动的
感觉[1]。
反流相关症状对患者的生活质量产生明显负
面影响时称为不适症状。如没有产生负面影响,则
不作为GERD的诊断依据。一周中≥2d有轻度症
状或一周中≥1d有中、重度症状即可认为是不适
症状。在临床实践中,是否作为不适症状应由患者
自己决定。
四、患病率
GERD是常见疾病,全球不同地区患病率亦不
相同。
西欧和北美 GERD症状的患病率[至少每周一
次烧心和(或)反流]为10%~20%[8,9]。法国一项全国
范围的调查[10]发现 31.3%的人曾发生过 GERD的
典型症状,7.8%每周至少发生一次GERD的典型症
状。西班牙一项大规模流行病学调查[11]显示GERD
的患病率为 15%。美国一项全国范围的调查[12]发
现GERD的患病率为14%。瑞士的调查[13]发现成人
反流性疾病的患病率为17.6%。
亚洲报道的GERD患病率各不相同,但通常较
低。日本GERD症状的患病率约为6.6%[14]。韩国社
区居民 GERD症状的患病率为 3.5%[15]。新加坡社
区居民GERD症状的患病率为10.5%[16]。中国广东
社区人群研究[17]调查了 3338人,发现每周有烧心
症状的患病率为6.2%。北京和上海两地同时进行
的人群调查[18]结果显示 GERD的患病率为 5.77%。
亚洲国家的资料显示内镜检查对反流性食管炎的
检出率为3.0%~5.2%[19~22]。李兆申等[23]回顾
了14
年间近13万例接受内镜检查的病例,结果显示反
流性食管炎的内镜检出率为2.95%。胡兆元等[24]回顾
总结了10年间5万例接受内镜检查的患者,结果
显示反流性食管炎的检出率为 4.1%。提示反流性
食管炎的检出率正逐年升高。
五、危险因素[25~33]
国内外资料显示 GERD发病的危险因素包括
年龄、性别、吸烟、体重指数(BMI)增加、过度饮酒、
阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、体力劳
*中华医学会消化病学分会组织起草
#本文通讯作者:北京医科大学第三医院消化内科(100083)
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动、社会因素、心身疾病、家族史等。
六、发病机制和损伤因素
GERD的发病机制为防御机制削弱和食管酸
清除能力下降,主要
现为食管下括约肌压力
(LESP)降低、一过性食管下括约肌松弛(tLESR)过
度等[34]。GERD的主要损伤因素为过多的胃内容物
(主要是胃酸)反流入食管,引起食管黏膜损伤,胆
汁和消化酶也可造成食管黏膜损伤。
七、GERD的诊断
1.根据GERD症状群作出诊断:①有典型的烧
心和反流症状,且无幽门梗阻或消化道梗阻的证
据,临床上可考虑为GERD。②有食管外症状,又有
反流症状,可考虑是反流相关或可能相关的食管外
症状,如反流相关的咳嗽、哮喘。③如仅有食管外症
状,但无典型的烧心和反流症状,尚不能诊断为
GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进
餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症
状(如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化
不良)[35,36]、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。
2.上消化道内镜检查:由于我国是胃癌和食管
癌高发国家,因此已广泛开展内镜检查。对拟诊患
者一般先行内镜检查,特别是症状发生频繁、程度
严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者,或患
者自身希望行内镜检查时。上消化道内镜检查有助
于确定有无反流性食管炎以及有无合并症和并发
症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等;有助
于NERD的诊断。与先行诊断性治疗相比,先行内
镜检查能有效缩短诊断时间。研究证实有反流症状
的GERD患者可能间断性地出现食管黏膜破损,大
多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会
加重[1]。
3.诊断性治疗:对拟诊患者或疑有反流相关食
管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性
时,可采用诊断性治疗。
质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗(PPI试验)已
被证实是行之有效的方法[37]。建议服用标准剂量PPI,
一日两次,疗程1~2周。服药后如症状明显改善,则
支持酸相关GERD的诊断;如症状改善不明显,则
可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验
不仅有助于诊断GERD,同时还启动了治疗。其本
质在于 PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的
关系,是反流相关的检查。PPI阴性有以下几种可
能:①抑酸不充分;②存在酸以外因素诱发的症状;
③症状不是反流引起的。PPI试验具有方便、可行、
无创和敏感性高的优点,缺点是特异性较低。
4.胃食管反流证据的检查
①X线片和放射性核素检查:传统的食管钡餐
检查将胃食管影像学和动力学结合起来,可显示有
无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等,并显示有无钡剂
的胃食管反流,因而对诊断有互补作用,但敏感性
较低。放射性核素胃食管反流检查能定量显示胃内
放射性核素标记的液体反流,胃食管交界处(EGJ)
屏障功能低下时较易出现阳性结果,但阳性率不
高,应用不普遍。
②24h食管 pH监测:24h食管 pH监测的意
义在于证实反流存在与否。24h食管pH监测能详
细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的
关系以及患者对治疗的反应,使治疗个体化。其对
EE的阳性率>80%,对 NERD的阳性率为 50%~
75%[38~41]。鉴于目前国内食管pH监测仪的应用仍
不够普遍,一致主张在内镜检查和PPI试验后仍不
能确定是否存在反流时应用24h食管pH监测。
5.食管测压:食管测压不直接反映胃食管反流,
但能反映EGJ的屏障功能[42,43]。在GERD的诊断中,
食管测压除帮助食管 pH电极定位、术前评估食管
功能和预测手术外,还能预测抗反流治疗的疗效和
是否需长期维持治疗[44]。因而,食管测压能帮助评
估食管功能,尤其是对治疗困难者。
6.食管胆汁反流测定:部分GERD患者的发病
有非酸性反流物质因素参与,特别是与胆汁反流相
关。可通过检测胆红素以反映是否存在胆汁反流及
其程度。但多数十二指肠内容物反流与胃内容物反
流同时存在,且抑酸治疗后症状有所缓解,因此胆
汁反流检测的应用有一定局限性。
7.其他:对食管黏膜超微结构的研究可了解反
流存在的病理生理学基础;无线食管 pH测定可提
供更长时间的酸反流检测;腔内阻抗技术的应用可
监测所有反流事件,明确反流物的性质(气体、液体
或气体液体混合物),与食管pH监测联合应用可明
确反流物为酸性或非酸性以及反流物与反流症状
的关系。
八、NERD
目前尚无足够的临床随访资料阐明 NERD的
自然病程,但有限的资料显示大多数NERD在其演
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进过程中并不发展为EE[45]。
NERD主要依赖症状学特点进行诊断,典型的
症状为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时,如
能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查
未见食管黏膜破损,可作出NERD的诊断。
内镜检查对NERD的诊断价值在于可排除EE
或BE以及其他上消化道疾病,如溃疡或胃癌[4,5]。
便携式 24h食管 pH监测可测定是否存在病
理性酸反流,但仅约50%~75%的NERD患者达到
阳性标准[39,46]。结合症状指数可判断酸反流是否与
烧心症状相关,症状指数系指与酸反流(pH<4)相
关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例,
超过50%为阳性。
PPI试验是目前临床诊断 NERD最为实用的
方法。PPI治疗后,烧心等典型反流症状消失或明显
缓解提示症状与酸反流相关,如内镜检查无食管黏
膜破损的证据,临床可诊断为NERD。
症状不典型的NERD患者,如上腹痛、腹胀、非
心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或慢性咽喉痛等,需行
与反流相关证据的检查,明确症状与胃食管反流的
关系。
NERD应与功能性烧心鉴别。根据罗马Ⅲ标
准[47],功能性烧心的诊断标准为患者有烧心症状,
但缺少反流引起该症状的证据,如①内镜检查无食
管黏膜损伤,且②24h食管 pH监测示食管酸反流
阴性或③症状指数<50%。PPI试验阴性提示烧心症
状与酸反流的关系不密切,并非 GERD,但因其特
异性不高,故阳性结果不能排除功能性烧心。
九、BE
1.临床表现:BE本身通常不引起症状,临床主
要表现为 GERD的症状,如烧心、反流、胸骨后疼
痛、吞咽困难等。但约 25%的患者无 GERD症状,
因此在筛选 BE时不应仅局限于有反流相关症状
的人群,行常规胃镜检查时,对无反流症状的患者
也应注意有无BE存在。
2.BE的诊断:BE的诊断主要根据内镜检查和
食管黏膜活检结果。如内镜检查发现食管远端有明
显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时,即可
诊断为BE[48]。
内镜表现:明确区分鳞、柱状上皮交界(SCJ)和
EGJ对识别BE十分重要。①SCJ内镜标志:为食管
鳞、柱状上皮交界处构成的齿状Z线。②EGJ内镜
标志:为管状食管与囊状胃的交界处,其内镜下定
位的标志为最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘
和(或)食管下端纵行栅栏样血管末梢。③BE内镜
下典型表现为 EGJ近端出现橘红色柱状上皮,即
SCJ与EGJ分离。BE的长度测量应从EGJ开始向
上至SCJ。内镜下亚甲蓝染色有助于对灶状肠化生
的定位,并能指导活检[49]。
病理学诊断:①活检取材[48,50]:推荐使用四象
限活检法,即常规从EGJ开始向上以2cm的间隔
分别在4个象限取活检;对疑有 BE癌变者应向上
每隔 1cm在 4个象限取活检;对有溃疡、糜烂、斑
块、小结节狭窄和其他腔内异常者,均应取活检行
病理学检查。②组织分型[50,51]:贲门腺型:与贲门上
皮相似,有胃小凹和黏液腺,但无主细胞和壁细胞。
胃底腺型:与胃底上皮相似,可见主细胞和壁细胞,
但 BE上皮萎缩较明显,腺体较少且短小,此型多
分布于BE远端近贲门处。特殊肠化生型:化生的
柱状上皮中可见杯状细胞为其特征性改变。
BE的异型增生[52]:①低度异型增生(lowgrade
dysplasia,LGD):由较多小而圆的腺管组成,腺上皮
细胞拉长,细胞核染色质浓染,核呈假复层排列,黏
液分泌很少或不分泌,增生的细胞可扩展至黏膜表
面。②高度异型增生(highgradedysplasia,HGD):
腺管形态不规则,呈分支或折叠状,有些区域失去
极性。与LGD相比,HGD细胞核更大、形态不规则
且呈簇状排列,核膜增厚,核仁呈明显双嗜性,间质
无浸润。
3.BE分型
①按化生柱状上皮长度分类[53~55]:长段BE(long
segmentBarrett’sesophagus,LSBE)指化生柱状上
皮累及食管全周,且长度≥3cm;短段 BE(short
segmentBarrett’sesophagus,SSBE)指化生柱状上
皮未累及食管全周,或虽累及全周,但长度<3cm。
②按内镜下形态分类[50]:可分为全周型(锯齿
状)、舌型和岛状。
③按布拉格 C&M分类法进行
[50]:C(cir-
cumferentialmetaplasia)代表全周型化生黏膜长
度,M(maximalproximalextentofthemetaplastic
segment)代表化生黏膜最大长度。如C3-M5表示食
管圆周段柱状上皮为 3cm,非圆周段或舌状延伸
段在EGJ上方5cm;C0-M3表示无全周段化生,舌
状伸展为EGJ上方3cm。
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4.BE诊断的记录内容
①形态学分类(全周型、舌型和岛状);②长度;
③组织学类型;④异型增生及其程度;⑤合并症(糜
烂、溃疡、狭窄、出血)。
目前国际上对BE的诊断存在两种见解:①只
要食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代,即可诊断为
BE。②只有食管远端化生柱状上皮存在肠上皮化
生时才能诊断。鉴于我国对 BE的研究还不够深
入,因此以食管远端存在柱状上皮化生作为诊断标
准较为稳妥,但必须详细注明组织学类型和是否存
在肠上皮化生。除内镜下诊断外,还必须有组织学
诊断,内镜与病理诊断相结合有助于今后对 BE临
床诊断的进一步深入研究。
5.监测和随访[48]:鉴于 BE有发展为食管腺癌
的危险性,因此应对 BE患者进行定期随访,目的
是早期发现异型增生和癌变。
随访周期:内镜检查的时间间隔应根据异型增
生的程度而定。无异型增生的BE患者应每2年复
查一次内镜,如两次复查均未检出异型增生和癌
变,可酌情放宽随访时间间隔;对伴有轻度异型增
生的患者,第一年应每 6个月复查一次内镜,如异
型增生无进展,可每年复查一次;对重度异型增生
的 BE患者应建议行内镜下黏膜切除术或手术治
疗,并密切监测随访。
十、治疗
GERD的治疗目标为治愈食管炎,缓解症状,
提高生活质量,预防并发症。治疗包括以下几方面
的内容[1~5]。
1.改变生活方式:抬高床头、睡前 3h不再进
食、避免高脂肪食物、戒烟、戒酒、减肥等生活方式
的改变可能使部分GERD患者从中受益,但这些改
变对于多数患者而言并不足以控制症状。目前尚无
关于改变生活方式与GERD治疗的对照研究,亦缺
乏改变生活方式对患者生活质量潜在负面影响的
研究资料。
2.药物治疗
抑酸药物治疗:抑制胃酸分泌是目前治疗
GERD的基本方法。抑制胃酸的药物包括 H2受体
拮抗剂(H2RA)和PPI等。
①初始治疗[56]
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁治
疗 GERD的临床试验结果显示 H2RA缓解轻、中
度 GERD症状的疗效优于安慰剂,疗效为 60%~
70%[57,58]。但4~6周后大部分患者出现药物抵抗,长
期疗效不佳。提示H2RA仅适用于轻、中度GERD
的初始治疗和短期缓解症状。
PPI治疗 GERD的疗效已在世界各国得到认
可[4]。EE患者中、短期应用 PPI的临床试验表明,
PPI治愈食管炎和完全缓解烧心症状的速度较
H2RA更快。标准剂量的各种PPI治疗EE的疗效基
本相同。PPI对H2RA抵抗的EE患者同样有疗效。
PPI治疗EE4周和 8周时的内镜下愈合率分别为
80%和90%左右。
基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势,治
疗EE应首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制
不满意时可加大剂量。
多项临床试验已证实,PPI缓解 NERD患者烧
心症状的疗效低于EE患者,但在改善症状方面的
疗效优于H2RA和促动力药[59]。对于NERD患者,应
用PPI治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示
其疗程应大于4周。
GERD的食管外症状,如反流性咽喉炎等,应
用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。
②维持治疗
GERD是一种慢性疾病,从控制症状、预防并
发症的角度而言,GERD需要维持治疗。以 PPI标
准剂量维持治疗,随访半年后80%以上的患者仍可
维持正常。
按需治疗是间歇治疗的一种,即只在症状出现
时服用药物,持续使用至症状缓解[44,60]。
目前尚无对 NERD患者行 PPI维持治疗的多
中心、随机、双盲对照研究资料。已有的文献显示按
需治疗对NERD患者也有效。
促动力药物治疗:在 GERD的治疗中,促动力
药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。
3.手术治疗:抗反流手术在缓解症状和愈合食
管炎方面的疗效与药物治疗相当。手术并发症发生
率和死亡率与外科医师的
和技术水平密切相
关。术后常见的并发症包括腹胀(12%)、吞咽困难
(6%),相当一部分患者(11%~60%)术后仍需规则
用药[61]。研究表明抗反流手术并不能降低食管腺癌
的风险。因此,对于是否行抗反流手术治疗,应综
合考虑患者个人意愿和外科专家的意见后再作
决定。
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对已证实有癌变的 BE患者,原则上应行手术
治疗。
4.内镜治疗:短期初步研究提示内镜治疗可改
善GERD症状评分,提高患者满意度和生活质量,
并可减少PPI用量。然而,目前尚无内镜治疗与药
物治疗直接比较的数据。此外,也观察到一些少见
但严重的并发症(包括穿孔、死亡等)[62]。由于内镜
治疗尚有许多问题未得到解决,包括远期疗效、患
者的可接受性和安全性、对GERD不典型症状是否
有效等,因此建议训练有素的内镜医师可谨慎开展
内镜治疗。
伴有异型增生和黏膜内癌的 BE患者,超声内
镜检查排除淋巴结转移后,可考虑内镜切除术。
综上所述,大多数GERD患者的症状和食管黏
膜损伤可通过药物治疗得到控制。药物治疗无效
时,应重新考虑诊断是否正确。适时调整药物和剂
量是提高治疗GERD疗效的重要措施之一。手术和
内镜治疗应综合考虑后再慎重作出决定。
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(2007-01-30收稿)
中国胃食管反流病共识意见专家组成员
林三仁 许国铭 胡品津 周丽雅 陈旻湖 柯美云 袁耀宗 房殿春 萧树东
侯晓华 杨云生 王邦茂 邹多武 李兆申 罗金燕 张澍田 刘新光 游苏宁
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