俯卧位通气

俯卧位通气的实践细节——时机？疗程？操作流程？风险？提纲 俯卧位通气的生理学机制 俯卧位通气适应症与禁忌症 俯卧位通气的实施 俯卧位通气的安全性 小结ARDS柏林定义*Notfullyexplainedbyeffusions,nodules,masses,orlobar/lungcollapse;usetrainingsetofCXRs**Needobjectiveassessmentifnoriskfactorpresent(seetable)VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理 肺容积明显降低 肺泡水肿 肺泡表面活性物质的消耗或不足 肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气MildARDSModerateARDSSevereARDSPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryLowTidalVolumeVentilation30025020015010050IncreasingIntensityofInterventionHigherPEEPNIVLow-ModeratePEEPPronePositioningECCO2-RNMBiNOHFOVECMO小潮气量不能解决所有问题肺泡塌陷的后果塌陷肺泡越多,病死率越高！PEEP在ARDS中的物理学作用我们需要更多的选择！不能全部复张不同肺区的异质性*仰/俯卧位胸腔与肺相互关系 健康肺圆锥体的肺与圆柱体的胸腔*仰/俯卧位气体组织分布ARDS气体组织分布体征主要机制为肺重量增加导致肺泡组织压4~5倍！俯卧位改善氧合的机制 俯卧位 胸壁顺应性下降 背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷 肺顺应性增加俯卧位改善氧合的机制 复张与维持塌陷的肺区，改善通气 驱动肺部血液经无气流向充气区* 研究流程AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺顺应性增加AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013*P,0.05betweenparametersatsupinePEEP5and15cmH2O.yP,0.05betweenparametersatpronePEEP5and15cmH2O.zComplianceoftherespiratorysystem.xP,0.05,betweenparametersatsupinePEEP15andpronePEEP15cmH2O.jjDifferencebetweenplateaupressureandpositiveend-expiratorypressure.*不同肺区变化AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺泡分布更均匀AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013改善通气血流比 健康人俯卧位，PEEP增加通气/血流比失衡改善通气血流比？俯卧位增加二氧化碳清除 俯卧引起背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷减少 仰卧位时腹侧区域肺过度膨胀而改善顺应性 改善通气俯卧位减少VILI俯卧位通气适应症 严重ARDS通气策略 基础通气 小潮气量，Vt6ml/kg 步骤1 测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a;＞30cmH2O进入步骤2b 步骤2a 实施肺复张和/或单独使用高PEEP 步骤2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气 步骤3 评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤4。 步骤4 吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5 步骤5 给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益 步骤6 ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。俯卧位通气适应症 PSI2001 Guerin2004 Mancebo2006 PSII2009 PROSEVA2013 研究纳入标准 ALI/ARDSPEEP≥5 低氧性呼吸衰竭(51%ALI/ARDS) ARDS伴4个肺区累及 ARDSPEEP≥5 严重ARDSPaO2/FIO2＜150PEEP>5FIO2>0.6 平均PaO2/FIO2 127 152 105 113 100 实际PEEP 10 8 7 10 10 开始时间 未设定 ＞12-24 ＜48 ＜72 12-24h俯卧位通气禁忌症 绝对禁忌症 脊柱不稳定 未监测的颅内压升高 相对禁忌症 开放性腹部伤 多发创伤伴不稳定骨折 妊娠 严重血流动力学不稳定 气道与血管通路高依赖俯卧位通气临床操作www.nejm.org*俯卧位通气临床操作 肥胖患者CHEST2013;143(6):1554–1561俯卧位通气实施Rivaletal.CriticalCare2011,15:R125俯卧位通气的联合治疗气体交换明显改善俯卧位通气联合肺开放不仅可以改善氧合，而且效果持久*不良反应 俯卧位操作有关 气道阻塞 氧饱和度一过性降低 低血压、心率失常、血管活性药物需求增加 静脉通路脱落 气管插管移位 气管切开移位*不良反应 俯卧位疗程有关 压疮 增加镇静/肌松 呕吐 神经与视网膜血管压迫不良反应压疮IntensiveCareMed(2014)40:397–403压疮心跳骤停俯卧位通气与预后 目的：评价早期使用俯卧位通气治疗重症ARDS的治疗效果。 多中心前瞻随机对照研究 纳入466例重度ARDS患者 主要终点指标：28d全因病死率 次要终点指标：90d病死率，拔管成功率，拔管时间……NEnglJMed2013;368:2159-68纳入标准 ARDS(AECC标准); 气管插管机械通气时间＜36h; PaO2/FiO2<150mmHg(Fio2≥0.6,PEEP≥5cmH2OVt≈6ml/kgPBW).干预 俯卧位通气 俯卧通气次数4±4perpatient 每次俯卧通气时间17±3hours 俯卧通气时间比例73% 辅助治疗措施 ECMO2.6%vs.0.8% NO15.7%vs.9.7% NMB5.6±5.0dvs.5.7±4.7d Sedation9.5±6.8dvs.10.1±7.2d研究结果 病死率P＜0.001P＜0.001研究结果 时间指标 SupineGroup(N=229) ProneGroup(N=237) P值 住ICU时间(90天评价) 存活组 26±27 24±22 0.05 死亡组 18±15 21±20 无机械通气时间 28天 10±10 14±9 <0.001 90天 43±38 57±34 <0.001研究结果 拔管率 SupineGroup(N=229) ProneGroup(N=237) P值 90天成功拔管率 145/223(65.0[58.7–71.3]) 186/231(80.5[75.4–85.6]) <0.001 成功拔管时间 存活组 19±21 17±16 0.87 死亡组 16±11 18±14大型研究结果 PSI2001 Guerin2004 Mancebo2006 PSII2009 PROSEVA2013 随访时间 6mo 90d 出院 6mo 90d 死亡率俯卧vs仰卧 62.5%vs.58.6% 43.3%vs.42.2% 50.0%vs.60.0% 47.0%vs.52.3% 23.6%vs.41.0% P值 0.50 0.74 0.22 0.33 ＜0.001同途疏归？CritCareMed 2014; 42:1252–1262大型研究结果 PSI2001 Guerin2004 Mancebo2006 PSII2009 PROSEVA2013 随访时间 6mo 90d 出院 6mo 90d 死亡率俯卧vs仰卧 62.5%vs.58.6% 43.3%vs.42.2% 50.0%vs.60.0% 47.0%vs.52.3% 23.6%vs.41.0% P值 0.50 0.74 0.22 0.33 ＜0.001 肺保护通气 否 否 是Vt≤10ml/kg 是Vt≤8ml/kg 是Vt=6ml/kg 俯卧位时间大于10小时 否 否 是 是 是 严重ARDS 部分 部分 部分 部分 是小结如何做好俯卧位通气？ 俯卧位团队 医生、护士、呼吸治疗师和伤口治疗师 严格选择合适的病人 PaO2/FiO2＜150mmHg 及早开始俯卧位 联合保护性通气策略谢谢不能全部复张不同肺区的异质性*圆锥体的肺与圆柱体的胸腔***P,0.05betweenparametersatsupinePEEP5and15cmH2O.yP,0.05betweenparametersatpronePEEP5and15cmH2O.zComplianceoftherespiratorysystem.xP,0.05,betweenparametersatsupinePEEP15andpronePEEP15cmH2O.jjDifferencebetweenplateaupressureandpositiveend-expiratorypressure.**俯卧位通气联合肺开放不仅可以改善氧合，而且效果持久**