基层医院治疗高血压的体会
专 题 讲 窿
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疗。联合方案有如下几种:①青霉素类联
合氨基糖苷类,如替卡西林+丁胺卡那霉
素/妥布霉素/耐替米星,哌拉西林+丁胺
卡那霉素/妥布霉素/耐替米星,美洛西林
+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星等。
②头孢菌素十氨基糖苷类,如头孢噻肟+
丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星,头孢
他啶+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米
星。③双13内酰胺类联合,如替卡西林
+拉氧头孢,哌拉西林+拉氧头孢等。④
三种抗菌药物联合应用,如头孢噻肟+哌
拉西林+耐替米星。⑤单药方案,如...
专 题 讲 窿
CHINE$fiCOMMUNITTDOCTORlt
疗。联合
有如下几种:①青霉素类联
合氨基糖苷类,如替卡西林+丁胺卡那霉
素/妥布霉素/耐替米星,哌拉西林+丁胺
卡那霉素/妥布霉素/耐替米星,美洛西林
+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星等。
②头孢菌素十氨基糖苷类,如头孢噻肟+
丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星,头孢
他啶+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米
星。③双13内酰胺类联合,如替卡西林
+拉氧头孢,哌拉西林+拉氧头孢等。④
三种抗菌药物联合应用,如头孢噻肟+哌
拉西林+耐替米星。⑤单药方案,如单独
应用头孢他啶、舒普深(头孢哌酮+舒巴
坦钠)、泰能(伊米配钞西司他丁)、美平
(美洛培南)、第四代头孢菌素等。⑥含
万古霉素方案,当有革兰阳性菌感染的证
据时,用万古霉素+上述1—2种抗生素。
关于氟喹诺酮类药物在免疫功能低下患
者经验性治疗中的地位尚不明确,新的品
种如左氧氟沙星、加替沙星对革兰阳性菌
及厌氧菌的作用增强,在以革兰阴性菌为
主的混合感染时也可考虑选择应用,实际
上氟喹诺酮类+13内酰胺类或氨基糖苷
类目前已经是临床经常选用的有效方案
之一。
上述治疗方案应根据患者的具体情
况,如肝肾功能状况、药物过敏史及经济
承受能力等灵活掌握。治疗有效最重要
的指标是患者体温降低,足部伤口分泌物
减少,全身及局部症状改善。如果糖尿病
病人有弥漫性蜂窝组织炎,而深部腔隙无
脓肿,休息患肢并及时应用抗生素治疗,
很快奏效。术后伤口感染,发生深部脓肿
者,必须重新开放伤口及进行深部感染性
腔隙切开引流,减轻中毒症状和毒素吸
收。对有深部腔隙脓肿、关节腔感染、广
泛组织坏死、脓液外流,进行必要的外科
清创。如无并发性骨髓炎者,以10—14
日的治疗为宜。伤口未转清洁及周围蜂
窝组织炎的体征未消失前,不能停止抗生
素的使用。伴发有骨髓炎者,一般要坚持
4—6周的抗生素治疗。如存在粒细胞缺
乏,应尽快将之升至正常;如存在明显低
蛋白血症及营养不良,需积极纠正。
基层医院高血压病的防治体会
彭大国
211100江苏南京市江宁区百家湖社区卫
生服务中心内科
doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010.
16.004
非药物治疗
1级高血压而无糖尿病及靶器官损
害者以此治疗为主。现认为高血压病为
一种生活方式病,是与不健康生活方式,
如吸烟、不合理饮食、热量过剩和缺乏运
动等多重危险因素导致的高血压、高血
脂、糖尿病、肥胖相关的疾病。虽然其致
残和致死性后果出现在中老年时期,而起
病却在青少年时期开始。因此心血管疾
病的预防不能仅着眼于中老年人群,要从
青少年抓起,从源头治理。百姓的生活方
式的改变,社区医生责无旁贷。
合理膳食:限制钠盐摄入,减少烹调
用盐,每人每天食盐摄入不超过69,减少
膳食脂肪,补充适量蛋白质,多吃蔬菜、水
果,摄入足量钾、镁、钙。限制饮酒,高血
压患者应戒酒或严格限制。积极的饮食
控制,如美国提倡的以水果、蔬菜和低脂
肪为主的终止高血压膳食疗法(DASH)。
可有效降压。
减轻体重:运动可根据年龄和身体状
况选择慢跑、快步走太极拳等不同生活方
式。运动频度一般每周3~5次,每次持
续20一60分钟,活动后微出汗即可。也
可采用气功和其他生活行为方式。
保持健康的心理状态:减少精神压力
和抑郁戒烟等对高血压患者均十分重要。
药物治疗
药物治疗适用于血压持续升高6个
月以上、改善生活行为未得到有效控制;
高血压1>2级;高血压合并糖尿病或已有
靶器官损害和并发症。在现代高血压治
疗策略中,血压降低、良好的耐受性和依
从性、靶器官保护以及心血管病死亡率和
发病率降低是4个重要支柱,只有满足上
述条件的药物才能最终使患者无病生存,
生活质量提高。一线降压药共有五大类,
可分为二大阵营:一类为抑制交感神经和
RAS系统的;另一类为血管扩张剂和利尿
剂。两大阵营之间的联合均为合理方案。
两种或两种以上的药物联合,低剂量联合
的
,既提高降压目标又减少药物不良
反应,同时增加患者的依从性,低剂量固
定复方制剂高血压治疗的初始和一线药
物,ACEI+氨氯地平已有循证医学证据。
两种或两种以上的药物联合仍不能控制
血压时要联用利尿剂。不同抗高血压药
物联合治疗已成为临床实践中降压达标
的重要手段。较小剂量不同药物的联合
可获得超过各自标准剂最的降压幅度。
因此,高血压治疗
推荐两种降压药联
合治疗作为中度以上高血压患者的起始
方案。合并心衰的高血压病患者,ACEI
和13受体阻滞剂为首选,利尿剂为中性
结果,CCB中氨氯地平为中性结果,其余
均不宜选用。对心脑血管病高危患者及
人群,需同时进行降压、调脂、降糖和抗血
小板聚集治疗。综合控制各种危险因子。
才能让患者获得最大程度获益。每天只
需服1次的长效降压药适合早上6:00~
7:00服用。每天需服2次的中效降压药
适合早上6:00一7:00和下午16:00~17:
00服用,这样药物可以在两个血压高峰
期有效发挥疗效。睡前不宜服用降压药,
即使足重度高血压患者,睡前也只能服用
白天剂量的1/3,这样可以保持24小时
血压平稳,防止心、脑血管严重并发症的
发生。部分服用长效ACEI/ARB的晨起
高血压的患者,把ACEI/ARB放在下午服
用可较好控制晨起高血压。
注意降压药的不良反应及注意事项
ACEI可引起干咳,多例服ACEI降压
药的患者出现顽固性干咳,在社区非专科
医师处就诊,久治不愈,改用其他降压药
后干咳消失。使用ACEI出现干咳,换成
ARB也有干咳,但症状减轻,曾见有多
例,多数可耐受,有2例不耐受,改用其他
降压药后于咳消失。使用CCB可引起胫
前水肿及下肢皮肤色素沉着,曾多次经历
此类不良反应的患者,改用其他降压药后
胫前水肿}肖失的情况。长期应用利尿剂
可引起勃起障碍、性欲下降、射精障碍、受
体阻滞剂影响性欲,CCB引起性欲下降、
射精障碍。故青年男性患者有使用
ACEI/ARB指征时可使用ACEI/ARB,避
免使用其他降压药影响性生活质量。高
血压急症时血压下降速度不可过快否则
有引起重要器官缺血甚至梗死的可能,笔
者在神经内科进修时就曾见血压降低过
快,出现脑梗死病例。血肌酐>265p.mol/
L(3mg/d1)时一般不主张再积极应用
ACEI/ARB治疗。ACEI/ARB要达到减
少蛋白尿的目的,应用剂量需要高于常规
的降压剂量。慢性肾功能衰竭病程渐进
性发展因素,包括高血糖控制不满意、高
血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。高血
压病降压时ACEI合用对乙酰水杨酸时
有加强降糖作用,有引起低血糖的可能。
6中国社区医师·医学专业2010年第16期(第12卷总第2,11m≥
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