巧用常规检查-尿常规

北京大学人民医院急诊科 楼滨城 写在课前的话 在本中，作者了尿常规检查中注意的事项，包括检查的次数、比重、PH、酮体、红色尿、亚硝酸盐试验等，学员通过本课件的学习，要掌握这些相关的分析，并熟悉尿液生化检测的指标的意义。 一．尿常规检查 （一）检查次数 每一个住院病人应该检查三次尿常规。 病例1：某患者，发烧1 – 2个月，先在某科查了一次尿常规，用了激素，体温下降。1个月以后，病人又发烧并偏瘫，住进神经科，经超声心动检查，证实瓣膜有赘生物，感染细菌性心内膜炎。 病例2：男，79岁，7月14日，潜血微量，红细胞与白细胞的比为20/0；7月16号，0/0；7月20号，12/0；7月20号，0/0；7月28号，80/30。此情况说明红细胞数在不同时期检查结果不同。 （二）尿量 是第6生命指征，也是补液的依据。 少尿：<400 ml/24h；无尿：<100 ml/24h； 正常尿量：1000 – 2500 ml/24 h（1500）； 尿量：0.5 ml/kg/h；0.5 - 1.0；1.0 - 3.0； 早期危重：<200 ml/ 8 小时； 晚期危重：<200 ml/ 24 小时。 少尿是相对的。基本尿量是能排出机体的代谢产物，决定于肾浓缩功能。 如体内溶质为600 mmol/L，尿能浓缩到1200 mmol/L，则只需要500 ml 尿液。 （三）心衰病人如何补液 容量不足必须补液。 方法：静脉 20 - 30滴/min，持续滴入；观察心率；皮下补液。 （四）比重 可通过比重来观察患者的肾功能，即肾小球的滤过作用。 原尿比重1.010，超滤液180 升/24 h，肾小管排出的尿每24 小时1–2 升。尿液比重范围是1.015 - 1.025和1.005 - 1.030。如果比重固定为1.010，说明肾小管无重吸收功能。 （五）pH 持续6.0以上，表明肾小管性酸中毒。因为远曲小管泌氢下降，氨生成不足；近曲小管重吸收碳酸氢盐障碍。病因：先天性和后天性（慢性肾盂肾炎、其他肾小管病）。 （六）酮体 丙酮占2%，可检测；乙酰乙酸占20%，可检测，很敏感，但要新鲜尿；β羟丁酸占78%，检测不到。 酮症经治疗，酮体增多，不代表病情恶化，因为β羟丁酸转化为乙酰乙酸。 （七）红色尿 包括血尿，血红蛋白尿，肌红蛋白尿。 1.病例3 患者男，73岁。矽肺伴感染；左侧肺切除；肺气肿；冠心病。 头孢曲松 4.0 40滴；8天；黄芪 40 ml qd 1天。 第8天上午10时，输液上肢皮肤花斑，粉红色尿，考虑头孢曲松过敏。 尿常规：肉眼血尿；潜血＋＋＋；蛋白＋＋；糖＋。Hb：134 g/L； 家属要求转院。诊断：血尿待查。 14:00到急诊室；Hb 83 g/L；RBC 0.88×1012/L； 15:30收住院。20点10分病情恶化，21点7分死亡。 原因 潜血（新鲜） 沉渣 上清液 血尿 ＋--＋＋＋ 红色 黄色 肌红蛋白尿 ＋--＋＋＋ 正常 红色至褐色 血红蛋白尿 ＋--＋＋＋ 正常 红色至褐色 卟啉尿 阴性 正常 红色 胆色素 阴性 正常 褐色 食物与药物 阴性 正常 红色至褐色   引发红色尿的药物和食物有哪些？ 红色和褐色尿的原因及镜下特征 引起红色尿的食物：甜菜、大黄、黑莓、食物着色剂、蚕豆。药物为酚酞、利福平、多柔比星、去铁胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴。褐色为：左旋多巴、甲硝唑、呋喃妥因、山梨醇铁、氯喹、甲基多巴。 2.血红蛋白尿 尿液含有游离血红蛋白；血管内溶血，尿液呈暗红色或酱油样尿，镜检无或仅少许红细胞，潜血试验强阳性。 见于：血型不配的输血反应；阵发性睡眠性血红蛋白尿（典型病例少见）；弥漫性血管内凝血（可见产科DIC）。 3.肌红蛋白尿 肌肉组织变性、炎症、广泛损伤及代谢紊乱，致肌红蛋白自肌肉组织中渗出，因其分子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，尿液呈暗红色。 肉眼难与血红蛋白尿鉴别，需要实验室检查确定。但本症有肌肉疼痛、无力或有严重肌肉损伤的临床表现，故结合临床可初步作出判断。 见于：横纹肌溶解综合症；挤压综合症；严重烧伤、电烧伤。 （八）白色尿 有乳糜尿和磷酸盐尿。 （九）黄疸 泡沫黄。   溶血 肝病 阻塞 胆红素 - - - + +++ 尿胆元 +++ + - - - 如何利用尿常规鉴别黄疸 胆红素： 间接胆红素＋白蛋白（不能滤过肾小球）；直接胆红素（能滤过肾小球）。 胆红素—（肠道）—尿胆元（素）；胆道阻塞—肠道无尿胆元（素）。 （十）亚硝酸盐试验 本法是泌尿道感染的过筛试验，阳性提示泌尿道感染，阴性不能排除感染。 1.原理 硝酸盐经过细菌作用变为亚硝酸盐，阳性为紫红色。敏感性92%，特异性95%。 2.影响因素 ①细菌还原强度不同（细菌种类与数量） 最强：革兰阴性杆菌，大肠埃希氏菌属，变形杆菌。 较弱：铜绿假单胞菌属； 无效：球菌；真菌。 ②膀胱内足够贮存时间（>3 小时）； ③尿液中有足够硝酸盐；食入亚硝酸盐影响结果。 ④标本留置过久（>2 小时）可呈假阳性。 ⑤细菌量过小（<105/ml）呈假阴性。 ⑥其他：前3天停用抗生素；容器干净；多次送检。   培养阳性 亚硝＋ 亚硝— G-杆   165   92（55.7%）   73 G+杆    8    2    6 G+球   20    0   20 真菌   50    0   50 G-杆＋真菌   8    4    4 合计 251 98（39%） 153 尹报告：840泌感，培养阳性251例（30.8%） 结论：①敏感性 39%；特异性 90.7%；②快捷、简便、经济、特异—过筛方法；③污染27例， 阳性10例， 阴性17例。 假阴性 假阳性 细菌种类与数量 污染（未及时送检、容器） 膀胱留滞短 食物影响 尿硝酸盐少   未停抗生素   假阴性 假阳性   阳性 阴性 合计 泌感组 a    23    真阳 b   7    假阴 a+b   30    非泌感组 c     1    假阳 d   29   真阴 C+d   30   a+c  24    总阳 b+d 36   总阴   敏感性与特异性 敏感性=a/a+b=23/30=76%：某试验主病的真阳性率。 特异性=d/c+d=29/30=96%：某试验对照组的真阴性率。 阳性预检值=a/a+c=23/24=96%：总阳性中的真阳性率。 阴性预检值=d/b+d=29/36=80%：总阴性的真阴性率。 特异性是对照组的真阴性率。真阴性率愈高，对照组阳性率（假阳性）愈低，说明真阳性愈可靠（特异性高）。       阳性     阴性     合计 胆囊炎    a 90    b 27     117 非胆囊炎    c 24    d 39      63       114     66   Murphy征 敏感性=a/(a+b)=90/117=76.92% 特异性=d/(c+d)=39/63=61.9% 阳性预检值=a/(a+c)=90/114=78.95% 阴性预检值=d/(b+d)=39/66=59.09%   ST↑ ST正常 合计 心梗 48 52 100 非心梗 3 97 100   51 149   心梗ST段↑的意义 敏感性：48% 特异性：97% 阳性预检值：94% 阴性预检值：65% 以下哪种细菌在亚硝酸盐试验中还原强度最强（ ） 窗体顶端 A.铜绿假单胞菌属 B.球菌 C.真菌 D.革兰阴性杆菌 窗体底端 A.铜绿假单胞菌属 B.球菌 C.真菌 D.革兰阴性杆菌 正确答案：D 解析：革兰阴性杆菌，大肠埃希氏菌属，变形杆菌是还原强度最强的。 二．生化检测 （一）肌酐 不要以正常值为。肌酐到100μ mol/L,老人已减退50%。 肌酐清除率（Ccr）=（140-年龄）×体重（kg）÷肌酐（mg/dL）×72。 女性乘0.85。 正常成人：90±10 ml/min。 肌酐100，60公斤体重，如果是60岁，肌酐清除率为60；70岁，53；80岁，45。 如何分析CO2结合率临床意义？ （二）CO2结合率相当于HCO3 CO2cp=PaCO2×0.03+HCO3，40×0.03=1.2。 假定CO2cp=11.2 mmol/L，HCO3=10 mmol/L，CO2cp近似HCO3。 增高 呼酸 肺心病；通气障碍 代碱 低钾 降低 代酸 休克、糖尿病、尿毒症 呼碱 过度通气 CO2结合率临床意义 （三）血气与急救 急性呼酸：呼吸抑制；气道阻塞。 PaCO2升高；HCO3 不变。 病例4：某老人，突然昏迷。PaCO2 111 mmHg；HCO3 24 mmol/L。 声带息肉；后治愈。 在尿常规的检查中，检查次数、PH、酮体、比重、尿量、红色尿等情况的出现各有临床意义。硝酸盐试验室泌尿道感染的过筛试验，其敏感性和特异性有一定意义。CO2结合率也有临床意义。 、 试   1、原尿比重是（ ） A、1.005 B、1.010 C、1.015 D、1.020       2、以下哪种情况会导致亚硝酸盐试验呈假阳性（ ） A、容器污染 B、膀胱留滞短 C、尿硝酸盐少 D、未停抗生素       3、CO2结合率降低中，如果是呼碱，则表明（ ） A、休克 B、糖尿病 C、尿毒症 D、过度通气       4、每一个住院病人应该检查几次尿常规（ ） A、1次 B、2次 C、3次 D、4次       5、以下哪种食物会引起红色尿（ ） A、蚕豆 B、黄豆 C、红豆 D、黑豆       6、有关亚硝酸盐试验影响因素说法不正确的是（ ） A、食入亚硝酸盐影响结果 B、标本留置过久（>2 小时）可呈假阳性 C、细菌量过小（<105/ml）呈假阳性 D、未停用抗生素影响结果       7、以下哪种药物不会引起红色尿（ ） A、多柔比星 B、去铁胺 C、阿司匹林 D、氯喹       8、引发血红蛋白尿的病因有（ ） A、血型不配的输血反应 B、阵发性睡眠性血红蛋白尿 C、弥漫性血管内凝血 D、以上都是       9、以下哪种细菌在亚硝酸盐试验中还原强度最强（ ） A、铜绿假单胞菌属 B、球菌 C、真菌 D、革兰阴性杆菌       10、以下哪种药物不会引起褐色尿（ ） A、呋喃妥因 B、维拉帕米 C、山梨醇铁 D、氯喹 文档已经阅读完毕，请返回上一页！