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  专项调查体温单漏项原因分析与改进  【摘要】本文通过探讨护理文件写中存在的护理缺陷发现护理书写质量控制最突出的问是体温单漏项，从而得出结论护理质量控制小组为了能更好的督促临床护士及时、真实、规范、准确地体温单，发现问题分析原因，及时反馈给临床科室，提出改进措施以保障医疗护理活动中护患双方的合法权益，防范医疗纠纷，提高护理书写质量。【关键词】专项调查体温单漏项原因分析与改进R471A2095-1752（2013）24-0062-02护理文件是医疗护理活动直接的法律依据。体温单是护理文件的重要组成部分，记录的项目较多，体温单上的生命体征作为一组重要的数据资料，临床上有助于医护人员及时清晰地了解病人病情，同时体温单是患者可以复印的病历内容之一[1]。因此，全面、真实、客观、准确的测量和记录，不仅反映护士的综合素质，也是维护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。为此，我院护理文件书写质量控制组于2013年4月进行了体温单专项调查和整改，现如下。1体温单存在的漏项原因分析及改进措施1.1体温单记录常见的问题完整性缺陷：（1）体温单描记不完整。（2）体温大于39℃的患者无降温符号;体温漏测漏画。（3）备注栏内却无相应的去向记载;出院、死亡等应在体温单相应格内用红笔进行标识，部分病历标识不完整、不标识或标识缺时间的记载;（4）体温单描记不真实。（5）是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。1.2体温单出现漏项原因调查结果见表1表1体温单漏项原因调查结果1.3体温单出现漏项的原因分析（1）从资历来看，在体温单出现漏项问题的护理人员群中，低年资的护士问题多于高年资的护士。（2）从工作量来看，工作量大的科室问题多于工作量小的科室，同一部门工作量大的时候问题多于工作量小的时候。（3）新换岗或新进的护理人员体温单漏项问题相对较多。（4）无固定书写。（5）体温测量单不合理导致体温单与测量单不符。（6）工作时间安排不合理、绘制环境不安静影响体温单绘制质量。2体温单漏项的改进措施2.1科室每次书写检查时由质控人员带一名低年资护士一起检查，可让其亲身体会书写中的优缺点，吸取经验教训，提高书写质量。2.2发动年轻人对本科体温漏项原因采取品管圈法进行调查，以危重病人、发热病人、死亡病人的书写质量控制为重点，以进行针对性整改。2.3测量时间：（1）每日2次：8点测量时间：6：00—8：00，16点测量时间：15：00—16：00。（2）每日4次：8点测量时间：6：00—8：00，12点测量时间：10：00—12：00，16点测量时间：15：00—16：00，20点测量时间：19：00—20：00；（3）每日6次：8点测量时间：6：00—8：00，12点测量时间：10：00—12：00，16点测量时间：15：00—16：00，20点测量时间：19：00—20：00，24点测量时间23:00—24:00，4点测量时间3:00—4:00。2.4测量要求：（1）分组测量。（2）体温表不能放病人处，每次测后收回消毒处理。（3）学生测量时，老师要认真指导，当发现异常时要进行复核，对学生测量结果进行审核并签名。（4）凡无病人，测量单上用“/”表示。（5）护士长必须每天关注体温测量单，定期、不定期抽查体温单与体温测量单结果是否相符。2.5外出和拒测管理：（1）科室抽出人员对拒测、外出患者进行3天以上真实性调查分析管理。（2）有拒测的危重症、新入、手术、发热等高危患者，应进行耐心地宣传教育。2.6护士长重点加强低年资护理人员测量生命体征和《四川省护理文件书写规范》的培训。2.7进行体温测量单的修改和完善，（1）在原有体温测量单基础上增加测量者和绘制者签名项，谁执行谁签字谁负责，增加责任感[2]。（2）体温测量单上增加测量数据的具体时间。使X时间段测量的数据一目了然。（3）将同一时间的体温、脉搏、呼吸由过去的分类放置修改到一起，避免绘制时候看跳格导致数据错误。（4）增加了其他项目如体重、血压等。2.8体温绘制要求：（1）护士长要安排合理体温绘制的时间。（2）尽量为绘制者安排一个安静的环境。（3）凡出院、转科、死亡必须当班立即完成绘制并停止。（4）转床病人体温测量单的生命体征护士必须转到相应床号，防止与下一病人的混淆。通过对体温单漏项原因进行专项调查分析和改进，增强了全体护理人员对标准质量意识和责任感[2]，采用以上多种方法来提高我院体温单的书写记录质量，确保医疗安全，减少护患纠纷，从而提高我院总体护理水平。参考文献[1]陈丽红.儿科常见护理纠纷的原因分析及防范对策[J].护理研究，2006,20(8A)：20;4344.[2]张富爱.增强法律观念防止护理纠纷[J].护理研究，2005,19(11C)：25202521. -全文完-