24小时死亡病历

诊治经过：入院予补充维生素K1，止血敏、维生素C改善血管通透性，小儿氨基酸营养支持，氨溴索化痰，速尿利尿，多巴胺多巴酚丁胺改善循环等处理。10.28.13：00患儿出现烦躁不安，伴呻吟、呼吸急促，四肢强直、头后仰，并出现全身发绀，氧饱和度下降至65％左右，予鲁米那镇静，改NCPAP辅助通气。CPAP辅助呼吸下血氧饱和度仍偏低，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，告知家属患儿病情危重，家属示理解，14:10家属同意气管插管、应用呼吸机辅助通气，予联系麻醉科准备气管插管。14:20患儿仍烦躁不安，肌张力较高，予安定镇静，14:30气管插管成功，予呼吸机辅助通气（SIMV模式）。呼吸机辅助通气下患儿肌张力仍较高，双下肢踩水样动作，血氧波动于75-86％之间，予加用力月西镇静并联系床边心脏彩超，床边心脏彩超口头报告：肺动脉高压（重度）、右心明显增大、卵圆孔未闭、双向分流，予停用多巴胺、多巴酚丁胺改酚妥拉明、西地那非降低肺动脉压力，应用较强的镇静药，15:30予调整呼吸机模式为AC模式。患儿心音较钝，生化回报：CK-MB561.3IU/L，心彩超提示右心扩大，予米力农增强心肌收缩力。患儿呼吸机辅助通气（AC模式）下下肢经皮血氧饱和度波动于70％左右，上肢经皮皮血氧饱和度波动于85％左右，MAS合并PPHN18:15予改高频振荡通气。20：00测血压43/17mmHg，多次复测血压波动于40-46/17-20mmHg之间，尿量偏少，予生理盐水扩容，多次复测血压均偏低，考虑米力农有导致低血压等副作用，予停米力农，改多巴酚丁胺升压并予白蛋白增加胶体渗透压。患儿20:00以后无尿，颜面、背部及双下肢浮肿，前囟张力稍高，考虑肾功能衰竭可能，已予扩容，给予增加速尿用量。生化提示心肌酶明显升高，予果糖冻干粉营养心肌。夜间多次监测血气分析提示II型呼吸衰竭，10.298:15患儿全身发绀，心率下降至95次/分，血氧下降至50％左右，予气囊加压给氧、人工心外按压，患儿心率、血氧仍无法纠正，患儿家属，与家属沟通病情，家属考虑病情重预后差，9:00患儿心率波动于90次/分左右，血氧波动于60％左右，家属考虑后放弃进一步抢救，拒绝一切抢救，签字为证，患儿呼吸、心跳渐减弱，未予行人工复苏。10:06患儿无心跳及呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，双侧四肢冰冷，肌张力消失，大动脉搏动消失，心电图呈一条直线，抢救无效死亡。死亡讨论王超住院医师汇报病史：患儿，王光新之子，男，1小时，以“生后全身苍白10分钟，发绀1小时”为主诉入院。患儿系G3P3孕37周于晋江市妇幼保健院经阴道娩出。出生时羊水Ⅲ混浊，脐带无绕颈，胎盘、胎膜完整，出生体重3750g，Apgar评分1-1-5分。生后全身苍白，无自主呼吸，四肢肌张力松弛，经纳洛酮、肾上腺素、碳酸氢钠、气囊面罩加压给氧、心脏按压，5分钟后评分1分，继续抢救半小时后肤色、心率恢复，反应差，刺激后不哭，时有呻吟、吐沫，无发热，无咳嗽，无脑性尖叫、抽搐等。为求进一步诊治，转诊我院，拟“1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎”收住入院。生后未开奶，胎粪已排，小便未解。入院查体：T：36.6℃，P：166次/分，R：50次/分，Wt：3730g。神志昏迷，刺激后不哭，呼吸尚平稳。腋窝皮肤胎粪污染，口周及指端皮肤发绀，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。前囟平软，大小约1.5cm，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻扇阳性，口唇发绀。颈软，胸廓无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及大量中小水泡音。心前区无隆起，心率140次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐已包扎，无渗血、渗液，肝脾肋下未及肿大。毛细血管充盈时间>3秒,四肌张力稍高，原始反射未引出。辅助检查:（10.28）末梢血糖：7.1mmol/L；CRP：<0.493mg/L；血气分析：PH:7.044、PO2:79.9mmHg、Pco2:59.6mmHg、HCO3-：16.4mmol/L、TCO2：18.2mmol/L、Be:-14.4mmol/L、SpO2:89.3%。初步诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎；4.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。抢救措施：入院予补充维生素K1，止血敏、维生素C改善血管通透性，小儿氨基酸营养支持，氨溴索化痰，速尿利尿，多巴胺多巴酚丁胺改善循环等处理。13：00患儿出现烦躁不安，伴呻吟、呼吸急促，四肢强直、头后仰，并出现全身发绀，氧饱和度下降至65％左右，予鲁米那镇静，改NCPAP辅助通气。CPAP辅助呼吸下血氧饱和度仍偏低，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，告知家属患儿病情危重，家属表示理解，14:10家属同意气管插管、应用呼吸机辅助通气，予联系麻醉科准备气管插管。14:20患儿仍烦躁不安，肌张力较高，予安定镇静，14:30气管插管成功，予呼吸机辅助通气（SIMV模式）。呼吸机辅助通气下患儿肌张力仍较高，双下肢踩水样动作，血氧波动于75-86％之间，予加用力月西镇静并联系床边心脏彩超，床边心脏彩超口头报告：肺动脉高压（重度）、右心明显增大、卵圆孔未闭、双向分流，予停用多巴胺、多巴酚丁胺改酚妥拉明、西地那非降低肺动脉压力，应用较强的镇静药，15:30予调整呼吸机模式为AC模式。患儿心音较钝，生化回报：CK-MB561.3IU/L，心彩超提示右心扩大，予米力农增强心肌收缩力。患儿呼吸机辅助通气（AC模式）下下肢经皮血氧饱和度波动于70％左右，上肢经皮皮血氧饱和度波动于85％左右，MAS合并PPHN18:15予改高频振荡通气。20：00测血压43/17mmHg，多次复测血压波动于40-46/17-20mmHg之间，尿量偏少，予生理盐水扩容，多次复测血压均偏低，考虑米力农有导致低血压等副作用，予停米力农，改多巴酚丁胺升压并予白蛋白增加胶体渗透压。患儿20:00以后无尿，颜面、背部及双下肢浮肿，前囟张力稍高，考虑肾功能衰竭可能，已予扩容，给予增加速尿用量。生化提示心肌酶明显升高，予果糖冻干粉营养心肌。夜间多次监测血气分析提示II型呼吸衰竭，10.298:15患儿全身发绀，心率下降至95次/分，血氧下降至50％左右，予气囊加压给氧、人工心外按压，患儿心率、血氧仍无法纠正，通知患儿家属，与家属沟通病情，家属考虑病情重预后差，9:00患儿心率波动于90次/分左右，血氧波动于60％左右，家属考虑后放弃进一步抢救，拒绝一切抢救措施，签字为证，患儿呼吸、心跳渐减弱，未予行人工复苏。10:06患儿无心跳及呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，双侧四肢冰冷，肌张力消失，大动脉搏动消失，心电图呈一条直线，抢救无效死亡。王清海主治医师：入院诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎；4.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。依据1.患儿，男，1小时，生后全身苍白10分钟，Apgar评分1-1-5分，故新生儿窒息（重度）可诊断。2.患儿重度窒息，查体四肌张力稍高，原始反射未引出，故新生儿缺氧缺血性脑病（重度）可诊断。3.患儿腋窝皮肤胎粪污染，时有呻吟、吐沫，肺部可闻及大量中小水泡音，故胎粪吸入性肺炎可诊断。4.结合患儿临床症状及血气检查结果，可诊断。鉴别诊断：1.新生儿青紫型先心：例如肺动脉瓣狭窄、肺动脉闭锁、完全性大动脉转位等青紫型先天性心脏病，可表现为出生后青紫，进行性加重，心脏彩超可资鉴别。2.新生儿呼吸窘迫综合征，又称新生儿肺透明膜病，指出生后数小时内出现进行性呼吸困难、青紫、呼吸衰竭和循环衰竭，见于早产儿，产儿有贫血、剖腹产、糖尿病和分娩异常等病史,易并发动脉导管未闭（PDA）、肺动脉高压、肺部感染、支气管发育不良、肺出血、脑室管膜下及脑室内出血等，胸片表现支气管充气征、白肺等。3.早产儿：患儿孕37周，出生体重3750g，故可排除。赖素贤副主任医师：患儿有胎粪吸入，MAS患儿初期肺组织形态学的主要改变是肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在。①肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，导致肺内右向左分流，发生低氧血症。②肺气肿：粘稠小的胎粪颗粒不完全阻塞部分小气道，形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，气体进入肺泡，呼气时因小气道阻塞，肺泡内的气体不能完全呼出，形成肺气肿，使肺泡通气量下降，引起c02潴留；如肺泡破裂则可发生间质气肿、纵隔气肿或气胸。③正常肺泡：部分小气道内可无胎粪颗粒，其相应肺泡的通换气功能可代偿性增强。肺不张、肺气肿及正常肺泡各自所占的比例决定低氧血症与高碳酸血症的严重程度。入院后床边心脏彩超提示PPHN，重症病例由于严重缺氧和混合性酸中毒导致肺血管痉挛或肺血管肌层增生(长期低氧血症)，使肺血管阻力增高，右心压力增加，使血液通过尚未解剖关闭的卵圆孔和域动脉导管，在心脏水平发生右向左分流，进一步加重低氧血症和混合性酸中毒，形成恶性循环。林志斌主任医师：同意赖副主任、王主治、王医师意见。患儿入院1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎；4.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。入院后即予积极降低肺动脉压力、抗感染、呼吸支持等治疗，因病情危重，预后不佳，家长放弃进一步抢救，终因多脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、脑功能衰竭、肾功能衰竭)，抢救无效死亡。今后应加强宣传产前检查，避免病理产科发生率，及时发现并就医，提高患儿存活率。死亡评审：1.死亡病因诊断：新生儿窒息（重度）;新生儿缺氧缺血性脑病（重度）;胎粪吸入性肺炎;新生儿肺动脉高压（重度）;多脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、脑功能衰竭、肾功能衰竭);卵圆孔未闭2.死亡诊断依据：呼吸停止，心跳停止，全身发绀，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动未触及，生理反射未引出，心电图呈一条直线，患儿死亡。3.死亡性质评审：可能避免，不可预测。4.死亡影响因素：患儿系新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、胎粪吸入性肺炎病人，病情进展迅速。5.是否延误诊断：患儿病情进展快，较凶险，不存在延误诊断，本身死亡机率极高，但因患儿家属放弃继续抢救治疗，故死亡可能避免，不可预测。6.今后的干预措施：宣教产前检查的重要性。