经纤维支气管镜粘膜下注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘观察（可编辑）

经纤维支气管镜粘膜下注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘观察（可编辑） 经纤维支气管镜粘膜下注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘 观察 duchenggang126@163 经纤维支气管镜粘膜下注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘的临床疗效分析 杜成刚 四川省大邑县人民医院胸外科611300 【摘要】 目的 探讨经纤维支气管镜粘膜下注射1%乙氧硬化醇治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的疗效。方法 13例肺切除术后发生支气管胸膜瘘的患者纳入本次研究,其中男性8例、女性5例,患者平均年龄49.139~68岁。所有患者均接受经纤支镜粘膜下注射1%乙氧硬化醇封闭瘘口的治疗。结果13例支气管胸膜瘘患者瘘口直径2~7mm,平均3.5mm。13例患者中10例获得痊愈,3例治疗失败。10例治疗成功患者平均注射次数为2.1次1~6次。注射次数以与瘘口大小有一定的相关性:瘘口<3mm的7例患者均一次封堵成功,余3例患者注射次数分别为3次、5次和6次。在治疗失败的3例患者中,1例因瘘口较大约7mm×7mm,封堵3次均失败,行带蒂背阔肌移植术后痊愈,l例因硬化剂无法到达瘘口部位,留置永久胸腔引流出院,1例患者硬化剂封堵后再发BPF伴严重胸腔感染,最后发生呼吸衰竭,于术后19d死亡。在经纤维支气管镜硬化剂封堵治疗的过程中未发生严重的并发症及不良反应。结论 纤维支气管镜引导下注射1%乙氧硬化醇治疗支气管胸膜瘘不但可安全、有效的闭合瘘口,而且硬化剂可以重复注射,患者耐受性好且不影响后续治疗。 【关键词】 支气管胸膜瘘; 1%乙氧硬化醇; 内镜下治疗 The clinical outcome of endoscopic submucosal injection of polidocanol for bronchopleural fistulaBPF after lobectomy [ABSTRACT]Objective To analyze the therapeutic effect of endoscopic submucosal injection of polidocanol for bronchopleural fistula after lobectomy. Methods Totally 13 patients with an average age of 49.1 years39~68 at time of surgery were included. All patients8 men and 5 women with bronchopleural fistula after lobectomy received endoscopic multiple submucosal injection of polidocanol on the margins of the fistula. Results The fistulas ranged from 2mm to 7mmmean, 3.5mmin diameter. 10 patients healed successfully, while the other 3 patients failed. Frequency of injection was correlated to the size of orificium fistulae. One-time plugging was successful for 7 patients with less than 3 mm orificium fistulae. However, plugging was performed for 3, 5, 6 times for other 3 successful patients. Among the failed patients, 1 case present large leakage, 1case had the leakage far from the reach of bronchoscope, 1case had severe thoracic infection and died. No therapy-related complications occurred in all patients. Conclusion Endoscopic submucosal injection of polidocanol proved to be a valid and safe method for bronchopleural fistula after lobectomy[Key Words] bronchopleural fistula; polidocanol; endoscopic treatment 支气管胸膜瘘BPF是肺切除术后最严重的并发症之一,病死率可达 23.6%~71.2%[1-3]。既往多采取保守治疗或再次外科手术,保守治疗效果差,手术治疗创伤大,费用高。近年来随着内镜介入治疗的开展,电子纤维支气管镜下注射硬化剂治疗BPF显示出安全、有效、微创的优势[4,5]。本院2001-2012年间参考国内外研究采用经支气管镜粘膜下注射硬化剂封堵瘘口的方法治疗BPF取得良好疗效。 1资料与方法 1.1一般资料 2001年5月至2012年2月间,本院胸外科共有13例肺切除术后BPF患者接受经纤维支气管镜1%乙氧硬化醇粘膜下注射治疗。其中男性8例,女性5例,平均年龄为49.1岁39~68岁。13例患者中2例为左全肺切除,3例为左上肺叶切除,4例为左下肺叶切除,2例为右下肺叶切除,2例为右上肺叶切除。术后病理显示9例为肺癌,切缘均为阴性,1例为炎性假瘤,3例为结核毁损肺。9例肺癌患者中有3例是术后辅助化疗并发BPF。13例患者于术后5~21天发生BPF,均经胸部CT及支气管镜检查确诊,主要症状为频繁咳嗽、咳淡红色痰或黄绿色脓痰、胸闷、气促、发热。 1.2治疗方法 患者入院后行心电图、血常规、生化等检查,初步评估患者一般情况,并签署知情同意书。所有患者术前行胸腔闭式引流术治疗,保证胸腔引流管通畅,并对引流的胸腔积液及痰液进行常规细菌、真菌及结核分枝杆菌培养,指导临床用药。手术前充分控制感染,并加强对症支持治疗。 治疗当日及术后3日应用支气管舒张剂及镇咳剂,患者患侧卧位,全身麻醉后经气管插管置入纤维支气管镜OLYMPUS BF 240,首先确定瘘口位置,吸净瘘 口周围血液、痰液、脓液等分泌物,然后沿纤支镜的操作孔置入内镜的注射器到达封堵处,在直视引导下将注射器针头在距瘘口0.5~1.0cm处插入瘘口周围粘膜下层,注入0.5ml 1%乙氧硬化醇,可见到瘘口处支气管粘膜迅速发白,明显隆起,根据瘘口大小每个瘘口周围注射6-8个点,操作完成后将内镜导管连同支气管镜一同拔出。 1.3术后观察 术后患者继续胸腔闭式引流、抗感染及对症支持治疗,观察患者体温、咳嗽、咳痰、痰液的性质,胸腔引流液量、性质及气体溢出情况,行胸部CT及电子支气管镜检查了解瘘口痊愈情况,若瘘口封闭则术后1周拔出引流管,如失败可重复以上操作。 2结果 2.1封堵情况 根据术中观察,13例支气管胸膜瘘患者瘘口直径2~7mm,平均3.5mm,其中7例患者瘘口直径<3mm,3例患者瘘口直径3-6mm,3例患者瘘口直径>6mm。13例患者中10例获得痊愈,3例治疗失败。10例治疗成功患者平均注射次数为2.1次1~6次。注射次数以与瘘口大小有一定的相关性:瘘口<3mm的7例患者均一次封堵成功,胸腔引流管无气体溢出,复查胸片未见液气胸,术后1周拔除引流管;余3例患者注射次数分别为3次、5次和6次。在治疗失败的3例患者中,1例因瘘口较大约7mm×7mm,封堵3次均失败,行带蒂背阔肌移植术后痊愈,l例因瘘口位于上叶后段一亚段的分支,纤支镜无法到达瘘口部位,硬化剂只能在亚段开口处注射而致治疗失败,后患者放弃治疗,留置永久胸腔引流出院,1例患者硬化剂封堵后再发BPF伴严重胸腔感染,最后发生呼吸衰竭,于术后19d死亡。 2.2 并发症 在经纤维支气管镜硬化剂封堵治疗的过程中未发生严重的并发症以及不良反应。 3讨论 支气管胸膜瘘BPF是支气管与胸膜腔之间形成的窦道,是肺切除术后一种严重的并发症。临床上65%的BPF发生于肺部手术之后,发生率为1%~4%,其中又以全肺切除术后最为多见[1-3]。BPF早期主要现为发热、咳嗽、咳胸水样痰等急性中毒症状,后期则发展为慢性脓胸,伴明显消耗表现[6]。其诊断一般并不困难,但治疗却十分棘手。早期建立通畅有效的胸腔引流极为关键,积极的抗感染治疗以及足够的营养支持等也是治疗的重要手段。但是仅有少数瘘口较小、感染较轻的患者可经保守治疗痊愈,若BPF患者经长时间胸腔闭式引流瘘口仍不能愈合则需采取开胸瘘口修补、大网膜/带蒂肌瓣移植、胸廓成形术等外科手术治疗[7]。尽管手术治疗有较为理想的成功率,但传统再次开胸手术缝合创伤大,围手术期风险高,可加重感染,尤其不适于重症患者,且部分BPF患者术后可能再次出现BPF。因此采用经内镜介入等微创方法治疗支气管胸膜瘘是治疗手段发展的方向[7]。 目前内镜下治疗以组织粘合剂、纤维蛋白胶、氰基丙烯酸盐粘合剂、明胶海绵等直接封堵瘘口为主,此外还有应用硅支架、Amplatzer装置等治疗BPF。但是前者在治疗过程中存在误滴或脱落而堵塞正常支气管引起肺不张、肺部感染的风险,而后者长期存留体内,可致肉芽组织过度增生可能导致管腔狭窄,取出困难[7]。Varoli F等利用纤维支气管镜黏膜下注射硬化剂形成无菌性炎症反应,刺激黏膜下肉芽组织的生长而封堵瘘口,治疗支气管胸膜瘘获得成功[4]。本研究结 果也表明,瘘口直径<3mm的患者注射1次硬化剂后多可成功封堵瘘口,而对于瘘 口直径>3mm的患者瘘口周围注射硬化剂的次数明显增加,但只要瘘口?6mm,仍 有较高的封堵成功率。由此可见,对于瘘口?6mm的BPF患者采用经支气管镜硬 化剂粘膜下注射不失为一种有效而微创的方法。 本研究中13例患者中无手术相关并发症的发生,这与以往研究结果相一 致[8,9]。再次证明1%乙氧硬化醇对支气管粘膜及粘膜下层基本无毒副作用,也 不存在误滴或脱落而堵塞正常支气管的风险,安全性较高。 值得注意的是,如果胸腔感染引流不畅势必会影响瘘口的愈合,此外,由于 胸膜腔粘连的缘故,脓腔常为多房性,这时可在B超或者CT引导下调整引流部位 以达到充分引流的目的,同时根据胸腔脓液培养及药敏结果调整抗生素的使用, 方能成功封堵支气管胸膜瘘瘘口[10]。 综上所述,经纤维支气管镜粘膜下注射硬化剂1%乙氧硬化醇治疗BPF是一 种微创、有效而且安全的方法,更重要的是可以重复注射,不影响以后的其他治 疗。 参考文献 [1] Ferretti G, Brichon P, Jankowski A, et al. 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