生命体征的观察与护理

生命体征的观察与 第九章 生命体征的观察与护理 生命体征(vital signs):体温、脉搏、呼吸和血压四者的合称。 第一节 体温的观察与护理 体温的稳定是保证机体新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。 一、正常体温的生理变化 (一)体温的形成 体核温度(core temperature):机体深部包括心、肺、脑和腹腔脏器的温度，相对稳定。 体温度(shell temperature):皮肤温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。 细胞、组织及器官通常在36,38?环境中进行正常活动，体温过高或过低都会影响各系统的正常机能。 生理学上的体温，系指平均体核温度而言，由于体核温度不易测量，所以在临床上通常用腋窝温度、口腔温度、直肠温度来代表体温。 (二)机体的产热与散热(自学) 1(产热过程 主要的产热器官是肝脏和肌肉。 机体在安静时，主要由内脏器官产热，其中肝脏产热居首。 当机体运动或劳动时，肌肉便成为主要产热器官，占总产热量的90,左右 2(散热过程 主要的散热部位是皮肤，其中呼吸、排尿、排便 1 也散发部分热量。人体散热方式主要有辐射、传导、对流及蒸发。 (1)辐射散热 辐射(radiation)指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与它不接触的物体表面的一种方式。 辐射散热同皮肤与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关。温差越大，或有效辐射面积越大，则辐射散热量越多。辐射散热量占总散热量的60,,65,。在低温环境中，它是主要的散热方式。 (2)传导散热 传导(conduction)是通过直接接触使热由一物体传至另一物体或在一物体内由分子传递，使热由较热的部位传至较冷的部位。 传导散热量取决于所接触物体的导热性能。由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰(凉)水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。 (3)对流散热 对流(convection)散热是通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。 对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。 (4)蒸发散热 蒸发(evaporation)散热是由液态转为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。 当环境温度为21?时，蒸发散热占总散热量的20,,30,。但当环境温度等于或高于体表温度时，辐射、传导和对流的散热活动将停止下来，此时蒸发散热就成为唯一的散热途径。 (三)体温的调节 人体对体温的调节包括自主性(生理性)体温调节和行为性体温调节两种方式。有关体温调节机制，见图9-1。 1(通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，自主性体温调节指在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过 2 一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。其方式包括: (1)温度感受器 包括外周温度感受器和中枢温度感受器: (2)体温调节中枢 体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部为散热中枢;下丘脑后部为产热中枢。机体通过负反馈作用将体温维持在一个恒定的定点，此定点称为调定点，一般为37?(98.6?)左右。 (3)体温调节反应器:即指血管、汗腺、骨骼肌、呼吸等。 当体温过高时，会激发散热中枢，散热中枢兴奋，其表现为?血管扩张，以增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失;?增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热的目的;?降低细胞代谢，以减少产热;?减少肌肉活动，以防止产热过多。 当体温过低时，产热中枢兴奋，其表现为?血管收缩，从而减少辐射散热;?减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动;?提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率;?寒战，增加产热。 2. 行为性体温调节是指人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的，如增减衣服或机体活动量等。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础，也是对自主性体温调节的补充。 (四)正常体温及其生理波动 1(正常体温 正常体温的范围，见表9-1。 表9-1 成人体温平均值及正常范围 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0?(98.6?) 36.3,37.2?(97.3,99.0?) 3 肛温 37.5?(99.5?) 36.5,37.7?(97.7,99.9?) 腋温 36.5?(97.7?) 36.0,37.0?(96.8,98.6?) 摄氏温度和华氏温度的换算为: ?=?×9/5+32;?=(?,32)×5/9 2(生理波动 体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但其变化范围很小，一般不超过0.5,1.0?。 (1)昼夜差异:正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2~6时最低，午后2~8时最高，波动的幅值一般不超过1?。 (2)年龄差异:不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。婴幼儿体温较成年人约高0.6?，随着年龄的增长，体温有逐渐下降的趋势，大约每增长10岁，体温约降低0.05?，到青春期体温接近与成人。老年人基础代谢率低，所以体温又低于成人。 (3)性别差异:女性体温会略高于同年龄、体型差不多的男性，约高0.3?。而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，即排卵后体温上升，波动的幅度为0.2,0.4?，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素具有升高体温的作用。 (4)肌肉活动:剧烈的肌肉活动(劳动或运动)可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，从而体温升高。一般在户外活动者较在室内安居的人的体温高。在临床通常在病人安静状态下测量体温，小儿测温时应防止哭闹。 (5)进食影响:进食的冷热可以暂时性地影响口腔的温度，进食后由于食物的特殊动力作用可使体温升高。 (6) 情绪影响:感情激动可影响机体内分泌的调节和代谢率的变化，体温升高。 (7) 环境温度:外界环境温度的高低可直接影响体表温度。 4 (8) 药物影响:麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能使血管扩张，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。因此，对手术病人术中、术后应注意保暖。 二、异常体温的观察与护理 (一)体温过高 体温过高(hyperthermia)，又称发热(fever，pyrexia)。发热是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过37?或口腔温度超过37.5?，一昼夜体温波动在1?以上可称为发热。 发热的原因很多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热。感染性发热比较多见，主要由病原体引起;非感染性发热由病原体以外的各种物质引起吸收热、变态反应性发热、中枢性发热等，目前越来越引起人们的重视。 1(发热程度的判断 以口腔温度为例，发热程度可划分为: 低热:37.3,38.0? (99.1,100.4?)，常见于活动性肺结核、风湿热。 中等热 38.1,39.0? (100.6,102.2?)，常见于急性感染。 高热 39.1,41.0? (102.4,105.8?)，常见于急性感染。 超高热 41.0?以上 (105.8?以上)，常见于中暑。 机体最高的耐受体温为40.6,41.4?(105,106?)，体温达到43?时很少能存活。直肠温度持续升高超过41?时，可引起永久性脑损伤;高热42?以上持续2,4小时可导致休克及其他严重并发症。 2(发热过程及症状 一般发热包括三个时期: (1)体温上升期:此期的特点是产热大于散热，体温升高。主要表现为皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时有寒战、疲乏无力、肌肉酸痛 5 等。体温上升有骤升和缓升两种方式。 (2)高热持续期:此期的特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现为皮肤潮红、灼热;口唇、皮肤干燥;呼吸加深加快;心率加快(体温每升高1?，心率可增加10,15次/分钟);头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷;食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘;尿少;全身不适、软弱无力。高热期持续时间的长短可因病因不同而有差异，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。 (3)退热期:此期的特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。主要表现为皮肤潮湿、大量出汗。退热方式有骤降和渐降两种。对于体温骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，护理中应加强观察; 3(热型(fever type) 将不同时间测得的体温绘制在体温单上，相互连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。不同病因所致发热的热型也常不同，某些发热性疾病具有独特的热型，通过观察有助于诊断。临床常见的热型，见图9-2。 (1)稽留热(continued fever):指体温持续在39,40?左右，达数天或数月，24小时波动范围不超过1?。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒、儿童肺结核等。 (2)弛张热(remittent fever):指体温在39?以上，24小时内温差达1?以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。 (3)间歇热(intermittent fever):指体温骤然升高至39?以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾、成人肺结核等。 6 (4)不规则热(irregular fever):指发热的体温曲线无规律，且持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等。 4(伴随症状(了解) 5(体温过高的护理措施 (1)评估病人 了解病人的一般情况，全身状况，发热的程度及其原因，以及对发热知识的了解程度等。 (2)降低体温 体温低于39?的发热通常可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被、限制活动等来增加病人的舒适;39?以上者，可选用物理降温或药物降温的。使用药物降温时应注意药物的剂量，尤其对年老体弱及心血管疾病者应防止出现虚脱或休克现象。采取降温措施30分钟后应重新测量体温。 (3)加强观察病情的变化:定时测量体温，一般每日测量4次，高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1,2次。注意发热的类型、程度及临床过程，及时观察呼吸、脉搏和血压的变化，以及一些伴随症状。观察采取降温措施后的效果，全身症状，实验室检查的变化。病人的液体出入量。 (4)补充营养和水分 鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化的流质或半流质食物，少量多餐。鼓励病人多饮水，以每日3000ml为宜。必要时遵医嘱进行静脉补液。 (5)保持清洁和舒适 1)休息:高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情允许少量的活动。 2)口腔护理:应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，加强口腔护理，观察舌苔、舌质，以保持口腔的清洁。 3)皮肤护理:高热病人在退热过程中往往会出大量的汗，应及时擦干汗液，勤更换衣服和床单，条件允许可以给病人洗头、洗澡，对 7 长期持续高热者，应协助改变体位，防止压疮、肺炎等并发症的出现。 (6)安全护理 高热病人有时会出现躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时加床档、约束带固定病人。 (7)心理护理 护理中应经常巡视病人，耐心解答病人提出的各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。 (二)体温过低 体温过低(hypothermia)是指各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常的范围。当体温低于35?时，称为体温不升。 1(原因 (1) 产热减少:重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。 (2) 散热过多:长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快;在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张，导致热量散失。 (3)体温调节中枢受损:常见于中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损;药物中毒，如麻醉剂、镇静剂等;重症疾病，如败血症、大出血等。 2(临床分期 轻度:32,35? (89.6,95.0?) 中度:30,32? (86.0,89.6?) 重度:<30? (86.0?) 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度:23,25? (73.4,77.0?) 3(临床表现 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂发紫，躁动不安、嗜睡、甚至昏迷。 4(体温过低的护理措施 1)评估病人:了解病人的一般情况，全身状况，体温过低的程度及其原因，以及对体温过低知识的了解程度等。 2)给予保暖措施 提供合适的环境温度，维持室温在22,24?左 8 右;给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失;给予热饮，提高机体温度;新生儿则置于温箱中。 3)加强观察病情 持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，并注意呼吸、脉搏、血压的变化。 三、体温的测量方法与记录 (一)测量工具 测量体温的工具有水银体温计、电子体温计、可弃式体温计和红外体温监测仪等。我国多用水银体温计，为摄氏表刻度(?)。 1(水银体温计(mercury thermometer):又称玻璃体温计。根据体温计所测量的部位不同，可将其分为口表、腋表、肛表三种，见图9-3。玻璃体温计的好处是经消毒后可重复使用，最大的缺点是有打破的危险性。 2(电子体温计(electronic thermometer):采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，且安全迅速(约需30秒)。有集体用电子体温计和个人用电子体温计两种， 3(可弃式体温汁(disposable thermometer):为一次使用的体温计，其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时点状薄片即随机体的温度而变色，当颜色点从白色变成蓝色，最后的蓝点位置即为所测温度，见图9-5。这种体温计应保存于其个别密封的包装内，直到使用前才拆开，测温时可咬住而不会有危险，大约需要60秒的时间来测量。 4(红外体温监测仪:由于具有非接触性、快速性(一般不超过1秒钟)和高精确性测量人体体温的优势，特别是由于其能够避免外界 9 环境气温影响，因此适合应用于各种环境下的人体体温监测，见图9-6。 (二)体温计的消毒与校对 1(体温计的消毒:为了防止体温测量时引起交叉感染，保证体温计的清洁，用过的体温计应进行消毒处理。传染病人应设专用体温计，并单独进行清洁消毒。 常用消毒液有:75,酒精，500,1000mg/L的二溴海因或含氯消毒剂，0.5,过氧乙酸。 将体温计用后全部浸泡于盛有消毒液的容器中，5分钟后取出用清水冲净，擦干后放入另一消毒液容器中浸泡30分钟。之后，从消毒液中取出，用冷开水冲净、擦干，放入清洁容器内备用。注意口表、腋表、肛表应分别清洗、消毒。 盛消毒液的容器和盛清洁体温计的容器应每周高压蒸汽灭菌消毒两次，同时更换消毒液，门急诊应每天更换消毒液。 2(体温计的校对:在使用新的体温计前，或定期消毒体温计后，应对体温计进行校对，以检查其准确性。其方法是:?将全部体温计的水银柱甩至35?以下;?于同一时间放入已测好的40?以下(36,40?)的水中，3分钟后取出检视;?若体温计之间相差0.2?以上者、水银柱自动下降以及玻璃管有裂痕者则不合格，应取出不用;?将合格的体温计用纱布擦干，逐一放入清洁容器中备用。 (三)体温的测量 【目的】 1(判断体温有无异常。 10 2(动态监测体温的变化，分析热型及其伴随症状。 3(协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据。 【评估】 【操作前准备】 1(护士准备:?按要求着装，洗手并擦干;?用纱布擦干体温计，清点体温计数目，甩水银柱至35?以下。 2(用物准备: 3(病人准备:体位舒适，情绪稳定。若测温前有下列活动如运动、进食、进冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息30分钟后再测量。 4(环境准备:整洁、安静、安全。 【操作步骤】体温测量的操作步骤，见表9,2。 【注意事项】 1(甩表时要用腕部的力量，不可触及其他物品，以防撞碎;切忌将体温计放入热水中清洗或沸水中煮，并且消毒液的温度要在40?以下，以免引起爆裂。 2(精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口温测量。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟后方可测量。 3(腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者均不宜采用腋温测量。 4(腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞病人不宜采用直肠测温;坐 11 浴或灌肠者须待30分钟后方可测量。 5(为婴幼儿、重病人测量体温时，护士应在旁守护。 6(若发现体温和病情不相符合，应在床旁监测，必要时作肛温和口温对照复查。 7(如病人不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的粘膜，再口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者还可服用膳食纤维丰富的食物以促进汞的排泄。 第二节 脉搏的观察与护理 脉搏(pulse):在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生周期性的波动，这种周期性的压力变化可引起动脉管壁发生有规律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏。 一、正常脉搏的生理变化 (一)脉搏的形成(自学) (二)正常脉搏及其生理变动 1(脉率(pulse rate) 脉率是每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下脉率与心率一致，脉率是心率的指示。健康成人在安静状态下脉率为60,100次,分。脉率与呼吸的比例约为4:1,5:1。脉率受诸多 12 因素影响而发生波动。 (1)年龄:一般儿童脉率较快平均约90次,分，婴幼儿可达130次,分，随年龄的增长而逐渐减低。老年较慢，平均约55,60次,分，到高龄时又轻度增加，见表9-3。 (2)性别:女性比男性脉率稍快，平均每分钟快7,8次。 (3)体形:体表面积越大，脉搏越慢，所以身材细高者常比矮壮者的脉率慢。 (4)活动、运动、进食可使脉率增快;休息、睡眠、禁食则使脉率减慢。 (5)情绪:兴奋、恐惧、愤怒、焦虑可使脉率增快;抑郁、镇静则使脉率减慢。 (6)药物:使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快;而镇静剂、洋地黄类药物则使脉率减慢。 2(脉律(pulse rhythm) 脉律是指脉搏的节律，是心搏节律的反映。正常脉律为均匀规则，间隔时间相等。在正常小儿、青年和一部分成年人中，可见到窦性心律不齐，一般无临床意义。 3(脉搏的强弱 脉搏的强弱取决于心搏出量、脉压和周围血管阻力的大小。正常情况下每搏的强弱应相等。 4(波形 波形是将血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况用脉波计描记出来的曲线。正常的脉搏波形，见表9-4，由一升支、波峰和降支构成。 5(动脉壁的情况 经触诊可感觉到动脉管壁的性质。正常动脉管壁为光滑、柔软、且有一定弹性。 二、异常脉搏的观察 (一)脉率异常 13 1(心动过速(tachycardia) 指成人在安静状态下脉率超过100次,分，又称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。 一般体温每升高1?，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次,分。 2(心动过缓(bradycardia) 指成人在安静状态下脉率少于60次,分，又称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。 (二)节律异常 1(间歇脉(intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇)。例:二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)。常见于各种器质性心脏病如心肌病、心肌梗死等， 2(脉搏短绌(pulse deficit) 指脉率少于心率，脉律完全不规则。常见于心房纤颤的病人。绌脉越多，心律失常越严重。 (三)强弱异常 1(洪脉(full pulse) 当心搏出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏增强而振幅大，称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。 2(细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 当心搏出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏减弱而振幅低，扪之如细丝，称细脉或丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 3(交替脉(alternans pulses) 指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。为心肌受损的一种表现，常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样 14 硬化性心脏病等。 (四)波形异常 1(水冲脉(water hammer pulse) 指脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低引起脉压增大所致。 2(重搏脉(dicrotic pulse) 在正常脉波中其下降期有一重复上升的脉波，但较第一波为低，且不能触及。 (五)动脉壁异常 动脉硬化时，管壁粗硬，失去弹性，且呈纡曲状，用手触摸时，有紧张条索感，如同按在琴弦上，中医称为弦脉.。见于动脉硬化病人 三、脉搏的测量方法与记录 (一)脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。常用部位，见图9-10，临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。 (二)脉搏测量(以桡动脉为例) 【目的】 1(判断脉搏有无异常。 2(动态监测脉搏变化，间接地了解心脏的状况。 3(协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据。 【评估】 1(病人的年龄、病情、治疗等情况。 2(有无影响脉搏测量的因素。 3(检查脉搏测量部位肢体的活动及其有无皮肤损伤。 4(病人的心理状态、合作程度。 5(病人对脉搏测量的知识水平。 15 【操作前准备】 1(护士准备:按要求着装，洗手并擦干。 2(用物准备:表(有秒针)、记录本、笔、必要时备听诊器。 3(病人准备:?体位舒适，情绪稳定。?测量脉搏前有下列活动:剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20,30分钟后再测量。 4(环境准备:整洁、安静、安全。 【操作步骤】脉搏测量的操作步骤，见表9,5。 【注意事项】 1(测量脉搏前如有下列活动:剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20,30分钟后再测量。 2(不可用拇指诊脉，压力应适中。 3(为偏瘫病人测量脉搏时，应选择在健侧肢体。 第三节 呼吸的观察与护理 呼吸(respiration):机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。 一、正常呼吸的生理变化 (一)呼吸过程 呼吸过程由外呼吸、气体运输和内呼吸三个互相关联的环节组成。 1(外呼吸(external respiration) 也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气。 16 肺通气指外界空气与肺之间的气体交换过程。 肺换气指肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程。 2(气体运输(gas transport) 指通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺的过程。 3(内呼吸(internal respiration) 也称组织呼吸，指血液与组织细胞之间的气体交换，即组织换气。 (二)呼吸调节 呼吸运动是一种自动节律性的活动，主要的呼吸肌是膈肌和肋间肌，腹肌和颈肌是呼吸的辅助肌，其深度和频率随体内、外环境条件的改变而改变。 1(呼吸中枢 在中枢神经系统中，产生和调节呼吸运动的神经细胞群称为呼吸中枢(respiratory center)。它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮层等部位，正常呼吸是在各级呼吸中枢的相互配合下进行的。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，大脑皮层可随意控制呼吸运动，调节脑干中枢的活动。 2(呼吸的反射性调节 (1)肺牵张反射:肺牵张反射(pulmonary stretch reflex)，又称黑,伯反射(Hering-Breuer reflex)，指由于肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，包括肺扩张反射和肺缩小反射。属于一种负反馈调节机制，以维持正常的呼吸节律。在人类，除初生的婴儿以外，平静呼吸时，肺牵张反射并不参与人的呼吸调节，而在病理情况下，肺顺应性降低，肺扩张时使气道扩张较大，刺激较强，可以引起该反射， 17 使呼吸变浅变快。 (2)呼吸肌本体感受性反射:指呼吸肌本体感受器传入冲动所引起的反射性呼吸变化。 当呼吸道阻力增加时，该反射可加强呼吸肌的收缩力量，使呼吸运动增强。 (3)防御性呼吸反射:包括咳嗽反射(cough reflex)、喷嚏反射(sneeze reflex)和屏气反射。它们都是对机体有保护作用的呼吸反射。 3(呼吸的化学性调节 指动脉血氧分压(Pa0)、二氧化碳分压2 ，(PaCO)和氢离子浓度[H]的改变对呼吸运动的影响。CO是调节呼22吸的最重要的生理性体液因子，动脉血液的PCO降低可引起呼吸暂2 停，PaCO升高可刺激外周和中枢的化学感受器，反射地使呼吸加快2 ，加深，但超过一定的范围则有抑制和麻醉的效应。动脉血[H]也是通过外周和中枢的化学感受器对呼吸进行调节，只是作用不如二氧化碳 ，明显，[H]升高，呼吸加深加快，肺通气增加; Pa0主要通过刺激2 外周化学感受器，从而作用于呼吸中枢，Pa0降低，呼吸加深加快， 2 Pa0对正常呼吸的调节作用不大，仅在特殊情况下低0刺激才有重22要意义。 (三)正常呼吸及其生理变化 1(正常呼吸 正常成人在静息状态下，呼吸频率为16,20次,分钟，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 2(生理变化 18 (1)年龄:年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次,分钟。 (2)性别:同年龄的女性呼吸频率比男性稍快。 (3)活动:剧烈运动可使呼吸加深加快;休息和睡眠则使呼吸减慢。 (4)情绪:强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤、害怕等会刺激呼吸中枢，可引起呼吸加快或屏气。 (5)血压:血压大幅度变动时，可以反射性地影响呼吸，血压升高，呼吸减慢变弱;血压降低，呼吸加快加深。 (6)其它:环境温度升高或海拔增加，均可使呼吸加深加快。 二、异常呼吸的观察与护理 (一)异常呼吸 1(频率异常 (1)呼吸过速(tachypnea) 指呼吸频率超过24次,分钟，但节律仍规整，也称气促。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。通常体温每升高1?，呼吸频率大约增加3,4次,分钟。 (2)呼吸过缓(bradypnea) 指呼吸频率低于12次,分钟，但节律仍规整。常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。 2(深度异常 (1)深度呼吸 又称库斯莫(Kussmaul’s)呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 (2)浅快呼吸 指呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。可见于呼 19 吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。 3(节律异常 (1)潮式呼吸 又称陈,施(Cheyne-Stokes)呼吸，指呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段时间的呼吸暂停(可持续5,30秒)后，又开始重复如上的周期性变化，周而复始其形态就如潮水起伏，周期可长达30秒至2分钟。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高和巴比妥类药物中毒等。 (2)间断呼吸 又称比奥(Biot’s)呼吸。指有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸一段时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。其产生的机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，预后更为不良，常发生在临终前。 (3)抑制性呼吸 指由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。病人表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。 (4)叹息样呼吸 指在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等。 4(声音异常 (1)蝉鸣样(strident)呼吸 由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难，表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响。常见于喉头水肿、喉头异物等。 (2)鼾声(stertorous)呼吸 由于气管或支气管内有较多的分泌物 20 积蓄，表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声。多见于昏迷病人。 5(形态异常 (1)胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 (2)腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 6(呼吸困难 呼吸困难(dyspnea)是一种常见的症状及体征，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与呼吸活动，并有呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为: (1)吸气性呼吸困难 特点是吸气显著困难，吸气时间延长，三凹症明显(吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷)。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 (2)呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。 (3)混合性呼吸困难 特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音的异常(减弱或消失)，可有病理性呼吸音。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核等。 (二)促进呼吸功能的护理措施 1(有效咳嗽 咳嗽是清除呼吸道内的异物、过多的分泌物，保持呼吸道通畅的有效方法。 2(叩击和震颤 叩击(percussion)指用手叩打胸背部，借助振动， 21 使分泌物松脱而排出体外的方法。 注意:裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位禁忌叩打。 震颤(tremble)指将手平放于病人的胸壁，操作者的肩膀和前臂做均匀的收缩和放松的动作。 3(体位引流(postural drainage) 指将病人放于特殊体位，借助重力作用使肺与支气管所存积的分泌物，流入较大的气管并咳出体外的方法。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等有大量脓痰的病人，可起到重要的治疗作用。 对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、牵引等病人应禁忌。 其实施要点: (1)体位:在临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流，使病人患肺处于高位。 (2)嘱病人间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，以提高引流效果。 (3)痰液粘稠不易引流时，可给予蒸汽吸入、超声雾化吸入、以及祛痰药，以有利痰液的排出。 (4)时间与次数:宜选择在空腹时进行，每日2,4次，每次15,30分钟。 (5)观察:一方面注意观察病人的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等情况，应停止引流;另一方面应注意观察引流液的色、质、量，并予以记录，如引流液大量涌出，应防止窒息;如引流液每日小于30ml，可停止引流。 22 4(吸痰法(aspiration of sputum) 指利用机械性吸引，经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅方法。 在紧急情况下，可用50,100ml的注射器抽吸痰液，也可口对口深吸气吸取呼吸道分泌物。 在临床上最常用的是中心负压装置(中心吸引器)吸痰法和电动吸引器吸痰法，利用负压吸引的原理，连接导管，将痰液吸出。 [目的] 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止并发症的发生。 适用范围:无力咳嗽、排痰者，如年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等病人。 [评估] (自学) [操作前准备] 护士、物品、病人、环境准备 [操作步骤] (P340) [注意事项] (1)吸痰前应检查吸引器的性能及调节好负压，一般成人吸痰负压为40-53.3KPa，小儿,40 KPa。 (2)吸痰应严格执行无菌操作原则。 (3)插管时不可有负压。 (4)吸痰前后可增加吸氧浓度，吸痰过程中应密切观察病人的面色和呼吸情况，及吸出物的性状、量、颜色及粘膜有无损伤。 (5)每次吸痰时间应,15秒 23 5(氧气疗法(oxygenic therapy) 氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。 [缺氧的类型和氧疗适应症] (1)低张性缺氧 氧疗效果最好 (2)血液性缺氧 (3)循环性缺氧 (4)组织性缺氧 血气分析检查是用氧的指标，当病人。PaO低于6.6kPa时(正2常值10.6-13.3kPa, 6.6kPa 为最低限值)，则应给予吸氧。 [缺氧的程度/缺氧的临床表现] [氧疗的种类] 吸氧浓度(%)=21+4×氧流量 (1)低浓度氧疗 吸氧浓度低于40% 常用于: (2)中浓度氧疗 吸氧浓度40%-60% 常用于: (3)高浓度氧疗 吸氧浓度大于60% 常用于: (4)高压氧疗 [供氧装置] (1)氧气筒为柱形无缝筒 24 筒内可耐高温达15.5Mpa，容纳氧约6000L(图示14,1)。 总开关:在筒的顶部，可控制氧气的放出。使用时，将总开关向逆时针方向旋转1/4周，即可放出足够的氧气。 气门:在氧气筒颈部的侧面，有一气门与氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。 (2)氧气表 压力表 、减压器 、流量表 、湿化瓶 、安全阀 (3)氧气枕 (4)氧气管道化 (5)高压氧舱 [装表法] [吸氧方法] 根据条件和病人的需要，一般常用99,氧气或5,二氧化碳和纯氧混和的气体。 (1)鼻导管法 ?单侧鼻导管法 将一细导管插入一侧鼻孔，达鼻咽部。此法节省氧气，但可刺激鼻腔粘膜，长时间应用，病人感觉不适。 25 ?双侧导管法擦净病人鼻腔，将特制双侧鼻导管连接橡胶管，调节氧流量，同上法将双侧鼻导管插入双鼻孔内，深约1cm，用松紧带固定。适用于长期用氧的病人(图14,5)。 (2)鼻塞法 用塑料或有机玻璃制成带有管腔的球状物(图14,6)，塞于鼻孔，代替鼻导管用氧的方法。鼻塞大小以恰能塞鼻孔为宜。此法可避免鼻导管对鼻粘膜的刺激，病人较为舒适.。 (3)面罩法 将面罩置病人口部，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量。氧流量需6,8L,分(图14,7)。 (4)氧气枕法 在抢救危重病人时，由于氧气筒准备不及或转移病人途中，可用氧气枕代氧气装置。氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节器以调节流量(图14,8)。使用前先将枕内灌满氧气，接上湿化瓶、导管或漏斗，调节流量即可给氧。 (5)氧气帐法 一般应用于儿科抢救时，无氧气帐时，可用塑料薄膜制成帐篷，其大小约为病床的一半，氧气经过湿化瓶，由橡皮管通入帐内。氧流量需10,12L/分，吸入的氧浓度才能达到60,,70,左右。每次打 26 开帐幕后，应将氧流速加大至12,14L,分，持续3分钟，以恢复帐内原来氧浓度(图14,9)。 (6)氧气管道化装置 医院的氧气供应可集中由供应站供给，设管道通至各病区、门诊和急诊室。供应站有总开关进行管理。各用氧单位配有氧气表。当停用时，先拔出鼻导管，再旋紧氧气开关(图14,10)。 [氧疗副作用及其预防] (1)氧中毒 (2)肺不张 (3)呼吸道分泌物干燥 (4)眼晶状体后纤维组织增生 (5)呼吸抑制 [注意事项] 1( “安全四防”，即防震、防火、防热、防油。，至少距明火5米，暖气1米。 2(供氧时应先调节流量，后连接鼻导管;停用氧时，应拔鼻导管，再关流量开关。 3(用氧过程中观察病人的脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色、温度与呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果。 27 24(氧气筒内氧气不可用尽，压力降至5kg/cm时，即不可再用. 5(对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”标志。 三、呼吸的测量方法与记录 【目的】 1(判断呼吸有无异常。 2(动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能的情况。 3(协助诊断，为预防、治疗、护理提供依据。 【评估】 (自学) 【操作前准备】 【操作步骤】呼吸测量的操作步骤(P180) 【注意事项】 (1)观察呼吸时，要注意女性病人应观察胸部的起伏，男性病人和儿童应观察腹部的起伏。 (2) 排除影响呼吸的因素，保持病人的自然呼吸状态，在病人不知觉的情况下进行测量。 第四节 血压的观察与护理 血压(blood pressure):是指血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，也即压强。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。 收缩压(systolic pressure):心室收缩时，主动脉压在收缩期的中 28 期达到的最高值。 舒张压(diastolic pressure):心室舒张时，主动脉血压在心室舒张末期降到的最低值。 脉压 (pulse pressure):收缩压与舒张压的差值。 平均动脉血压(mean arterial pressure):将一个心动周期中每一瞬间的动脉血压的平均值，约等于舒张压，1,3脉压或1,3收缩压，2,3舒张压。 一、正常血压的生理变化 (一)血压的形成 首要的前提条件:是心血管系统内有血液充盈; 两个重要因素:心脏收缩射血和外周阻力。外周阻力是指小动脉和微动脉对血流的阻力。 此外大动脉的弹性对血压的形成也有重要的作用。 (二)影响血压的因素 1(心脏每搏输出量 在心率、外周阻力不变的情况下，如果心脏每搏输出量增大，收缩压明显升高，舒张压升高，但不如收缩压升高的明显，因而脉压增大。因此，在一般情况下，收缩压的高低主要反映心脏每搏输出量的多少。 2(心率 在心脏每搏输出量、外周阻力不变的情况下，心率增快，舒张压明显升高，收缩压升高，但不如舒张压明显，故脉压减小。因此，心率的快慢主要影响舒张压的高低。 3(外周阻力 在心输出量不变的情况下，外周阻力增大，舒张 29 压明显升高，收缩压升高，但不如舒张压明显，故脉压减小。因此，在一般情况下，舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。 外周阻力的大小受阻力血管(小动脉和微动脉)口径和血液粘稠度的影响，阻力血管口径变小，血液粘滞度增高，外周阻力则增大。 4(主动脉和大动脉管壁的弹性作用 大动脉管壁的弹性作用减弱，收缩压升高，舒张压下降，故脉压增大。 5(循环血量和血管容量的比例 如果循环血量减少或血管容积扩大，血压则会下降。 在正常生理状况下，上述各种因素经常同时发生改变，因此，动脉血压的变化往往是各种因素影响的综合结果。 (三)正常值及其生理变化 1(正常血压 临床上测量血压，一般以肱动脉的血压为准。 正常成人安静状态下的血压较稳定，其范围为:收缩压90,140mmHg(12,18.6kPa)，舒张压60,90mmHg(8,12kPa)，脉压30,40mmHg(4,5.3kPa)。 换算公式:kPa×7.5,mmHg;mmHg×0.13,kPa 2(生理变化 (1)年龄:血压随年龄的增长，收缩压和舒张压均有逐渐增高的趋势，但收缩压的升高比舒张压的升高更为显著。儿童血压的计算公式为:收缩压,80，年龄×2，舒张压,收缩压×2,3。 (2)性别:青春期前的男女血压差别不大。女性在更年期前血压比男性约低5mmHg(0.67kPa)，更年期后差别减小。 30 (3)时间:一般清晨血压最低，白天逐渐升高，至傍晚血压最高，约升高5,10mmHg(0.67,1.3kPa)。睡眠时血压又逐渐下降。 (4)环境:寒冷环境，使末梢血管收缩，血压略升高;高温环境，使皮肤血管扩张，血压略下降。 (5)体形:高大、肥胖者血压较高。 (6)体位:不同的体位，机体的血压略有差异。一般，立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压，这与重力的代偿机制有关。对于长期卧床或使用某些降压药物的病人，如由卧位转为立位时，可出现体位性低血压，表现为头晕、眩晕、血压下降等现象。 (7)身体不同部位:一般右上肢高于左上肢，右侧血压比左侧高5,10mmHg(0.66,1.33kPa)。左右下肢的血压基本一致。下肢血压比上肢高20,40mmHg(2.67,5.33kPa)，其原因和股动脉的管径较肱动脉粗，血流量大有关。 (8)情绪:情绪激动、紧张、恐惧、兴奋的可引起交感神经兴奋，血管收缩，血压升高。 此外剧烈运动、吸烟、饮酒、摄盐过多、药物等对血压也有一定的影响。 二、异常血压的观察 当血压超过了正常范围，即为异常血压。包括高血压、低血压和脉压异常。 (一)高血压(hypertension) 高血压:指在未服抗高血压药的情况下，成人收缩压?140 mmHg 31 和(或)舒张压?90mmHg。 若病人收缩压和舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类;既往有高血压史的，目前正服抗高血压药，血压虽已控制正常，但仍诊断为高血压。 (二)低血压(hypotension) 低血压:指血压低于90,60,50mmHg(12,8,6.65kPa)，表现为脉搏细速、心悸、头晕等。常见于大量失血、休克急性心力衰竭等。 (三)脉压差的变化 1(脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。 2(脉压减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。 三、血压的测量方法与记录 测量血压是护士必须掌握的一门技术。血压测量可分为直接测量法和间接测量法两种。 (一)血压计种类与构造 1(血压计的种类 主要有水银血压计(分立式和台式两种，立式血压计可随意调节高度)、无液血压计、电子血压计三种。 2(血压计的构造 由三部分组成 (1)加压气球和压力阀门。 (2)袖带: (3)血压计 32 (二)血压测量(以上肢血压测量法为例) 【目的】 1(判断血压有无异常。 2(动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 3(协助诊断，为预防、治疗、护理提供依据。 【评估】 1(病人的年龄、病情、治疗等情况。 2(有无影响血压测量的因素。 3(病人被测肢体有无皮肤损伤及功能障碍 4(病人的心理状态、合作程度。 5(病人对测量血压的知识水平。 【操作前准备】 1(护士准备:?按要求着装，洗手并擦干。?检查血压计。 2(用物准备:血压计(sphygmomanometer)、听诊器(stethoscope)、记录本(体温单)、笔。 3(病人准备 ?体位舒适，情绪稳定，愿意合作。?测量前有下列活动:吸烟、运动、情绪变化等，应休息20,30分钟后再测量。 4(环境准备 整洁、安静、光线充足。 【操作步骤】血压测量的操作步骤，见表9,10。 【注意事项】 1(血压计要定期检查和校正，以保证其准确性，应放置平稳，切勿倒置或震动。 33 2(充气不可过猛、过高，用后应驱尽袖带内空气，卷好。橡皮球应放于血压计盒内固定位置，以防玻璃管被压断。关闭水银柱开关。如水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带着气泡测量。 3(如需重测血压时，应在下一次测量之前排空袖带内气体，汞柱降至“0”，且使前臂静脉恢复正常循环半分钟以上。 4(如果听不清血压的声音，可指导被测者在袖带充气前抬高臂部，并在袖带充气后握拳与松拳反复8,10次。这些动作可降低静脉压，使血压声音更为清晰。 5(须密切观察血压者，应尽量做到四定:定时间、定体位、定部位、定血压计。 6(对偏瘫病人，乳腺癌根治术后等病人，应在健侧测量。 7(应防止血压计本身造成的误差，水银不足，测出血压偏低;水银柱上端通气小孔被阻塞，空气进出困难，可造成收缩压偏低，舒张压偏高的现象。 (三)测量血压常见的错误 测量血压常见的错误 常见错误 可能的原因 假性高读, 袖带过窄 数 , 袖带过松 , 被测量者抽烟时、膀胱胀时、进餐后立即测量 34 , 未将水银柱放置垂直 , 放气速度太慢，使四肢静脉充血，造成舒张压假性升 高 假性低读, 被测者手臂位置高于心脏 数 , 未能注意到听诊间隔 , 听诊器太小或太大，听诊器的导管太长 , 测量者无法听到微弱的科罗特科夫氏音 假性高读, 血压计未经正确校正 数或低读, 测量工具有缺陷 数 , 眼睛高度未与水银柱高度一致 , 测量得太快，而未能注意到细节 35