补钾的原则和策略

补钾的和策略 【原创】“补钾”的原则和策略(2007-10-11 20:33:30) 标签:知识/探索 心脏外科 低血钾 代分类:危重症监护和围手术期治疗 谢 静脉输液 氯化钾 治疗 心动前沿 【对于低血钾的处理，明明在心脏外科、重症监护室里常规都可以用15‰(甚至更高)的浓度通过中心静脉补钾，而且这已经是国内外各医疗机构的医疗常规，但在每一版的外科学教材上却置之不顾，非要明文写上“静脉补钾浓度最高上限是3‰”，可又不注明这只是外周静脉输液的，也不说明这个浓度限制的意义是什么，弄的刚毕业的医学生都不知道如何正确补钾，真是医学教育的一大怪景。当年为了应对一位患者家属(某医学院附院的护士)拿着第四版《外科学》指着我的鼻子说我没学好外科学“补钾把病人补死了”而提请的医疗鉴定，逼得我四处查找资料文献写“答辩状”，以下是从一些中文经典籍中摘抄出来的东西，这种经验真是终生难忘。】 一、关于钾的代谢 1、消化道内的正常代谢: 成人每日摄取钾盐2-4g即能够满足代谢之需。K在食道中不吸收;胃内有少量K穿过胃黏膜细胞;小肠(主要是回肠)吸收摄入K量的90%;其余10%左右随粪便排出体外。K被吸收的可能机制:?肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运?直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入?K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透，入血机制是通过细胞旁短路吸收。 在各种消化液中，小肠液和血浆K浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为6-7L,正常情况下消化液中的电解质几乎全部重吸收，再加上摄入的电解质，消化道每日约交换K 150-200mmol左右(空肠以上部位以排K为主，回肠段以吸收K为主)。 消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素，也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。 2、钾在消化道内的吸收 钾摄入之后不停的被吸收，吸收量与摄入量固然成正相关，但吸收入血的速度应该认为是比较缓和的。 有资料证明进食K后数小时当中，血K浓度变化并不大，并未见血K显著增高的现象，这虽然与肾脏进行排K调节有关，其中也可能存在着一种肠道吸收K的缓调节机制，进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提示着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大，但对病员总是比较安全的，其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发现，胃肠道对K的吸收并非随血K浓度高低调节其吸收量和吸收速度。在低血钾时，消化道总体吸收功能常受影响，因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐，可以直接影响K的吸收;高血钾时，肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸收。(以上引自A ) 正常人从食物中摄入的钾在40-120mmol，变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好，血清 钾浓度不会改变:当每日摄入钾在15-20mmol时，经过4-7天后尿排出钾才开始减少，此时体内缺钾已达250mmol左右;当每日摄入钾1-10mmol时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至能够持续21天之久。(引自B ) 二、关于补钾: 1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐预防低钾。(引自B ) 2、大部分低钾血症的病人，血K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。(氯化钾:13.3mmol/g 枸橼酸钾:8.3mmol/g 醋酸钾:6mmol/g)。(引自A、B ) 3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。 (引自B ) 需注意: ?无尿一般不补钾，除非血钾明显降低(1日无尿血钾上升0.3mmol/L)。(引自B ) ?常规静脉补钾是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受;若需增加补钾量又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾(5.5mmol/g)10-20ml于同一液体中静脉滴入。(引自B ) ?补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡,4小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h;(心脏术后出现心律失常)凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.0~1.5g，一般心律失常可以获得纠正。(引自A、B、D) ?若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表示体内缺钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl，但必须有心电图监护观察。(引自A) ?病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管;(心脏手术)术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%~3%不等，依据血钾情况而定。(引自C、E) A《钾的代谢和临床》冯连文主编 41-43 页 B《水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理》张树基 罗明绮 57-63页 C《内科学》第五版 864页 D《心脏血管外科学》第二版 兰希纯主编 273页 E《心脏外科学》吴清玉主编 189页 三、两篇英文文献 1. Current Concepts: Hypokalemia . N Engl J Med 1998; 339:451-458, Review Articles 2. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice . Arch Intern Med. 2000 Sep 11;160(16) :2429-36 四、细胞外血钾对心肌电位的影响