产科临床诊疗指南

产科临床诊疗指南 目录 优生咨询 孕期保健 一、早孕期保健 二、中孕期保健 三、晚孕期保健 高危妊娠 正常分娩 第二产程 第三产程 正常产褥 妊娠高血压疾病 产前出血 一、前臵胎盘 二、胎盘早期剥离 三、前臵血管 早产和过期妊娠 一、早产 二、过期妊娠 羊水过多和羊水过少 一、羊水过多 胎膜早破 宫内感染 死胎 胎儿异常 一、巨大胎儿 二、胎儿生长受限 三、胎儿窘迫 胎儿畸形 多胎妊娠 母儿血型不合 妊娠合并心脏病 一、妊娠合并心力衰竭 二、妊娠合并心律失常 妊娠合并肝病 一、妊娠合并病毒性肝炎 二、妊娠合并急性脂肪肝 妊娠合并肾脏疾病 一、妊娠合并慢性肾炎 二、妊娠合并急性肾盂肾炎 妊娠合并糖尿病 妊娠合并甲状腺疾病 一、妊娠合并甲状腺功能亢进 二、妊娠合并甲状腺危象 三、妊娠合并甲状腺功能减退 妊娠合并垂体催乳素瘤 妊娠合并系统性红斑狼疮 妊娠合并贫血 一、妊娠合并缺铁性贫血 二、妊娠合并巨幼细胞贫血 三、妊娠合并再生障碍性贫血 妊娠合并血小板减少性紫癜 围生期感染性疾病 一、妊娠期风疹病毒感染 二、妊娠合并生殖器疱疹 三、妊娠期巨细胞病毒感染 四、妊娠期弓形虫病 妊娠合并性传播疾病 一、淋病 二、梅毒 三、沙眼衣原体感染 四、人乳头瘤病毒感染 五、人类免疫缺陷病毒感染 六、阴道炎症 妊娠合并生殖器宫肿瘤 一、妊娠合并子宫肌瘤 二、妊娠合并卵巢肿瘤 三、妊娠合并子宫颈癌 妊娠合并生殖器畸形 一、妊娠合并子宫畸形 二、妊娠合并阴道畸形 异常分娩 一、不协调性子宫收缩乏力 二、协调性子宫收缩过强 三、不协调性子宫收缩过强 产道异常 一、骨产道异常 二、软产道异常 胎位异常 一、持续性枕后位、枕横位 二、胎头高直位 三、面先露 四、臀先露 五、肩先露 六、肩难产 产科休克 一、失血性休克 二、感染性休克 羊水栓塞 产科弥散性血管内凝血 先兆子宫破裂及子宫破裂 脐带脱垂 产后出血 新生儿窒息与复苏 新生儿产伤 一、软组织损伤 二、周围神经损伤 三、骨折 内脏损伤 产褥感染 晚期产后出血 产后抑郁 一、产后忧郁 二、产后抑郁 三、产后精神病 产科B超 一、妊娠诊断 二、筛查胎儿先天性畸形 三、监测胎儿宫内生长发育及健康状况 优生咨询 优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生问进行解答，并提出相关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产前诊断。 【遗传咨询】 1.遗传性疾病对子代的影响 (1)常染色体显性遗传病:夫妇一方患病，子代患病的机会是1/2。 (2)常染色体隐性遗传病:夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4。 2.婚前咨询 根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询问、家系调查、家谱分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计算和分析，对结婚和生育提出具体的指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形或遗传性疾病，提出以下4种医学建议: (1)暂缓结婚:例如可以矫正的生殖道畸形。 (2)可以结婚，但禁止生育: 1)男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。 2)男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大，例如白化病、遗传性聋哑等。 3)男女一方患有严重的多基因遗传病，且属于高发家系，例如精神分裂症 (3)限制生育:对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关，应根据这一特点进行产前诊断，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。 (4)不能结婚: 1)直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。 男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病。 2)严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。 【产前诊断】 产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，提出相应的医学建议。 1.产前诊断的对象 35岁以上的高龄孕妇:超过35岁以后，染色体异常特别是21-三体综合 (1) 征(唐氏综合征、先天愚型)的发病机会明显升高。 (2)生育过染色体异常儿的孕妇:再次生育染色体异常儿的机会升高。 (3)夫妇一方有染色体平衡易位者:其子代发生染色体异常的机会增加。 (4)生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿者:其子代再发的机会增加。 (5)性连锁隐性遗传病基因携带者。 (6)夫妇一方有先天性代谢疾病或已生育过病儿的孕妇。 (7)在妊娠早期接受过大剂fi化学毒剂、辐射和严重病毒感染的孕妇。 (8)有遗传性家族史或有近亲婚配的孕妇。 1)有原因不明的流产、死产、畸形胎儿和有新生儿死亡史的孕妇。 2)羊水过多、过少、怀疑有胎儿畸形的孕妇。 2.常用的产前诊断方法 (1)B超检查:在孕9?14周测量NT(颈部透明带)、NB(鼻骨长短)妊娠〗6?22周左右常规B超检查了解胎儿的生长和发育情况，并除外胎儿畸形。 孕期保健 产前检查应从妊娠12周前确定妊娠开始，孕28周前每4周复査一次;28?36周间每2周复查一次;36周后每周一次，正常妊娠孕期检查保证5?8次。凡属高危孕妇则酌情增加复查次数。 一、早孕期保健 【目的】 1.确定宫内妊娠。 2.确定妊娠周数。 3.排除不宜妊娠的疾病。 4.提供孕早期保健知识。 【内容】 1.病史 (1)基本情况:年龄、职业、文化程度等。 (2)月经史:初潮年龄、月经周期、经期、经量、前次月经日期、末次月经日期，并按此计算预产期。 (3)现在史:孕早期妊娠反应出现的时间及程度，有无阴道流血、头痛、心悸等，孕期内发热及服药情况，特别注意有无内、外科疾病及其严重程度。 (4)过去史:有无高血压、心、肺、肾、内分泌疾病、出血、传染病等病史及其治疗情况，有何手术史。 (5)婚育史:有无自然流产、早产、难产、死胎、死产及既往分娩情况，有无产后出血、感染，婴儿体重及健康情况，如手术产应了解手术指征、手术方式、术后情况。 (6)家族史:有无高血压、精神病、双胎、糖尿病及与遗传有关的疾病。丈.夫健康状况，有无遗传性疾病等。 2.体格检查 1)一般情况:观察孕妇的发育营养状况、精神状态、身材体态，注意步态、 ( 面色是否苍白、有否黄染等。 (2)全身情况:测血压、体重、身高，观察全身皮肤有无皮疹、黄染，心、肺、肝、脾等脏器有无异常，乳房发育，脊柱及下肢有无第一章产前保 畸形等。 (3)妇科检查:外阴、阴道有无炎症、畸形、肿瘤，阴道窥器查看有无宫颈糜烂、息肉、肌瘤等，双合诊了解软产道和内生殖器官有无异常以及子宫大小。根据情况行宫颈防癌涂片检查。 3.辅助检查 (1)血:红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板及血型检查。 (2)尿:清洁中段尿测定尿蛋白、尿糖及镜检。 (3)产科特异感染检查:乙、丙型肝炎病毒、梅毒血清学、艾滋病毒等抗原抗体检查。 (4)肝、肾功能测定。 (5)B超:早孕期有出血等异常情况者。 (6)阴道分泌物、心电图:酌情检查。 4.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行相应的处理。有严電内、外科合并症不能妊娠者，则应尽早终止妊娠。对需要产前诊断者做相应的处理，及早转上级医院。 5.咨询指导对每一孕妇做好早孕期保健的宣教，包括心理保健、营养指导以及避免各种有害因素对胚胎的影响。 二、中孕期保健 【目的】 1.定期产前检查，以发现并处理影响母亲和胎儿健康的高危因素。 2.监测胎儿的生长发育。 3.筛查先天异常胎儿。 【内容】 1.问诊 (1)胎动出现时间及胎动变化。 (2)主诉:如头痛、眼花、浮肿、阴道流血等。 2.体格检查 (1)体重增加:一周内体重增加>500g，应予重视。 (2)血压:孕妇正常血压<140/90mmHg (18.7/12kPa)，超过者应进一步检查。 第一章产前保 (3)根据主诉进行相应的检查。 (4)检查下肢有无浮肿。 3.产科检查 包括腹部检查、骨盆测量及绘制妊娠图等。 (1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。 (2)孕妇平卧位，排空膀胱，两腿伸直，用软尺沿腹壁皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度及环绕脐周处的腹围，填写妊娠图，监测胎儿发育等。 (3)听胎心:每次至少半分钟。 4.化验检查每次产前检查时行(中段尿)尿蛋或常规，异常者增加次数。血常规至少1次/4周，异常者增加次数。 5.特殊检查产前筛查与产前诊断。 (1)B超检查:20周左右常规检查，排除胎儿畸形。 (2)50g葡萄糖筛查试验:孕24?28周进行，对筛查阳性者再做葡萄糖耐量试验。具有糖尿病高危因素者可在初诊时行糖筛查试验。 6.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与相应的处理，或与相关科的医生共同处理。 7.咨询指导 (1)营养咨询。 (2)孕妇及其家属的健康教育。 三、晚孕期保健 【目的】 1.孕期并发症的防治。 2.监测胎儿状况(包括自我监护)。 3.分娩前教育。 【内容】 1.问诊 (1)胎动情况。 (2)主诉:如头痛、眼花、浮肿、腹痛、阴道流血和流水等。 2.体格检查 (1)体重增加:一周内体重增加>500g，应予重视。 血压:血压>140/90mmHg (18.7/12kPa)，属病理情况。 第一章产前保 (2)检查下肢有无浮肿。 3.产科检查 (1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。 (2)测量宮高及填写妊娠图，估计胎儿大小。 (3)听胎心:每次至少半分钟。 (4)骨盆测量。 4.化验检查 血、尿常规正常者1次/4周，异常者增加次数，每次产前检查时行(中段尿)尿蛋白或常规检查，异常者增加次数，应取中段尿。 5.特殊检查 (1)B超:孕32?34周常规，末期胎位不能确定，或羊水过多、羊水过少或胎儿发育小或怀疑巨大儿时，应做B超检查，超过40周酌情增加检查次数。 (2)无负荷试验(NST):正常妊娠孕37周起每周NST—次，高危对象应提前或增加次数。 (3)孕28周起教会孕妇自我监测胎动。 6.产前评估 孕37周时应由主治医师以上的医生进行全面评估，提出适时分娩计划等处理意见。 7.高危妊娠的识别与处理 经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与相应的处理，或与相关科的医生共同处理。 8.咨询指导 包括营养咨询及孕妇及其家属的健康教育，尤其是妊娠并发症的预防与早发现、分娩准备及母乳喂养等知识教育。 高危妊娠 孕妇有以下情况时应在高危门诊随访和检查，进行系统监护，并针对各种不同的病因进行治疗，必要时与相关科的医生共同处理。 这些疾病影响孕妇本身的健康和胎儿发育，如心脏病、糖尿病、甲 1.合并症 状腺功能亢进、原发性高血压、慢性肾炎、血液病、肝病、精神病等。 2.不良分娩史 如早产、死胎、死产、产伤史、新生儿死亡、难产、新生儿溶血性黄疸、新生儿有先天性或遗传性疾病等。 3.并发症 妊高征、前臵胎盘、胎儿宫内生长受限、母儿血型不第一章产前保 合、羊水过多或过少、多胎妊娠、性传播疾病、宫身高<150cm，体重<45kg或>85kg，胸廓、脊柱畸形，胎位异常，瘢痕子宫，骨盆异常，软产道异常等。 5.其他 包括各种不利的社会、经济及个人文化、行为等因素。 正常分娩 妊娠>28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。 一、第一产程 第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到幵全为活跃期。 【诊断要点】 规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。 【处理】 1.孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床: (1)胎膜已破，胎头未入盆或胎位异常者。 (2)阴道流血者。 (3)心功能异常或某些根据胎产次、宫缩第一章产前保 强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。 2.准备接生 初产妇宫口开全后，经产妇宫口开4?5cm以上时，做好接生准备。 (1)做好宣教，指导产妇屏气。 第一章产前保 (2)胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻腔内的黏液。 (3)协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩。新生儿娩出后应立即擦干保暖。 (4)于胎儿(双胎系第二胎儿)前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素20U(或缩宫素20U稀释后静推)。 (5)胎儿娩出后断胳。 3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救准备。 4.接生时如产包打开暴露1小时以上的需更换。 第三产程 是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。 【诊断要点】 1.阴道口外露的一段脐带自行延长。 2.阴道少量流血。 3.检查 (1)子宫体变硬，子宫底升高。 (2)在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。 【处理】 1.产妇处理 (1)胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放臵消毒贮血器，收集阴道流血并检查有无软产道裂伤，同时测量血压、脉搏。 (2)胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。 (3)胎头娩出后30分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥离胎盘。 (4)胎盘娩出后胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，以及脐带长度、脐带血管有无异常。 (5)胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。 (6)正确测量和估计出血量，产时出血>300ml应寻找原因并开放静脉。 第一章产前保 2.新生儿处理 擦干，体温，清理呼吸道。 (1)新生儿评分:出生后1、5、10分钟分别给予Apgar评分，4?7分为轻度窒息，1?3分为重度窒息，需紧急抢救。 (2)处理脐带和眼部护理。 (3)测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。 (4)将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。 3.产房观察 (1)应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后流血量。每15?30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。产后2小时产后体温多数在正常范围胎盘娩出后，子宫收缩圆而硬，宫底位于脐下一指。以后宫底高度每日下降1?2cm，产后1周子宫缩至妊娠12周大小，耻骨联合上方可扪及宫体;产后10天子宫降至盆腔内;产后6周子宫恢复到正常大小。 第一章产前保 3.产后宫缩痛 在产褥早期因子宫收缩引起的下腹部阵发性疼痛，一般产后持续2?3天自然消失。哺乳时反射性引起催产素分泌增加可使疼痛加重。一般无须用药，但可酌情给予镇痛剂。 4.褥汗 产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，产后1周可自行好转。 5.恶露 产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死蜕膜等的组织经阴道排出，称恶露(lochia)。恶露分为三种: (1)血性恶露:色鲜红、量多，有少量胎膜及坏死组织。 (2)浆液性恶露:色淡红，量不多，含有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液、阴道排液，有细菌。 (3)白色恶露:黏稠、色白，含有大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4?6周，总量为250?500ml。血性恶露持续约3天，逐渐转为浆液性恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周千净。 【产褥期处理】 1.营养和饮食 产妇的胃肠功能恢复需要一定时间，建议少量多餐，以.清淡高蛋白质饮食为主，同时注意补充水分。 2.排尿与排便 产后4小时应让产妇自行排尿，警惕产后尿潴留。如排尿闲难可采用热敷下腹部、针灸、肌注新斯的明lmg以促进排尿。上述处理无效者可预留臵导尿管。产妇易发生便秘，鼓励产妇早日下床活动，多食富含维生素的食物。对便秘者可口服适量缓泻剂。 3.观察子宫复旧及恶露情况 每日手测宮底高度，以了解子宫复旧情况。测最前应嘱产妇排空膀胱。每日观察记录恶露的颜色、数量和气味。如子宫复旧不全、恶露增多，应及早给予宫缩剂;如合并感染，恶露有臭味、宫体有压痛，应给予广谱抗生素控制感染，同时行宮腔培养。 4.会阴处理 每日冲洗会阴两次。会阴缝线一般于产后3?5天拆线。如有伤口感染，则应酌情处理。 5.乳房护理 产后30分钟内开始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前产妇应先洗净双手，清洁乳头后哺乳。一侧乳房吸空后再吸另一侧乳房。如果由于医源性因素不 能哺乳，退奶有以下方法可选择: (1)炒麦芽60?90g煎服，连用3?5日; 第一章产前保 (2)芒硝250g，分装于两纱布袋内，敷于两乳房，湿硬时更换; (3)维生素B62OOmg 口服，每日3次，共5?7日; (4)己烯雌酚5mg，每日3次，连服3天后减量，再服3天; (5)溴隐亭2.5mg，每日2次，连用14天; (6)针灸。 【产褥期保健】 1.适当活动及做产后健身操。 2.产后检查产后42天去分娩医院做产后健康检查，包括: (1)全身检查:血压、心率、血、尿常规; (2)如有内、外科合并症，需行相应的检查，对妊娠期糖尿病者应复查糖耐 量试验; (3)妇科检查了解子宫复旧，观察恶露，检查乳房; (4)计划生育指导; (5)婴儿全身体格检查。 妊娠高血压疾病 一、概述 (一)妊娠期高血压 1.Bp?l40/90mmHg(妊娠20周以后首次出现)。 2.无蛋白尿。 3.血压于产后12周恢复正常。 4.只能在产后最后确诊。 5.可有其他先兆子痫表现，如上腹不适或血小板减少症。 (二)先兆子痫 1.轻度 (1)Bp?140/90mmHg,妊娠20周以后出现。 (2)尿蛋白>0.3g/24h或定性1+。 2.重度 (1)Bp?160/110mmHgo (2)尿蛋白?2.0g/24h或定性2+以上。 (3)血肌酐>1.2mg/dl或较前升高。 (4)血小板<100 000/mm3或出现微血管溶血性贫血(乳酸脱氢第一章产前 保 酶升高)。 (5)肝酶升高。 (6)头痛或其他脑部或视觉症状。 (7)持续性上腹不适。 (三)子痫 先兆子痫孕妇抽搐而不能用其他原因解释。 (四)先兆子痫合并原发性高血压 1.高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，20周以后出现尿蛋白?300mg/24h。 2.高血压孕妇妊娠20周以前血压高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血压增高30/15mmHg或血小板<100 000/mm3。 (五)原发性高血压 Bp?140/90mmHg，妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断为高血压，并持续到产后12周。 二、诊断要点 1.病史 详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿及/或水肿与抽搐等症状;既往有无原发性高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发性高血压;本次妊娠经过有无异常。 2.体征 妊娠20周以后出现。 (1)高血压:两次间隔至少6小时的血压均>140/90mmHg，可诊断为高血压。 (2)蛋白尿:应取清洁中段尿检查，如24小时尿蛋白?0.3g或至少间隔6小时的两次随机尿检尿蛋白定性?1+，则可诊断为蛋白尿。 3.实验室检查 (1)血常规，包括血细胞比容(HCT)、血小板计数、红细胞形态。 (2)尿常规，24小时尿蛋白定量。 (3)肝、肾功能。 (4)心肌酶谱(包括LDH)。 (5)水、电解质和血气分析。 (6)凝血功能。 4.辅助检查 (1)眼底检查。 (2)心电图。 第一章产前保 (3)对可疑有颅左侧卧位，保证睡眠。 2.饮食 摄入充足的蛋白质、蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。 3.药物 为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥0.03?0.06g，3次/日，或地西泮2.5mg，睡前口服。 4.加强产前检查次数，注意病情发展。如发展为重度先兆子痫，则立即收入院。 (二)重度先兆子痫 1.立即住院治疗。如在门诊发现病情较重者，当即给予25%硫酸镁20ml，加入葡萄糖10?20ml静脉缓慢推注(10分钟以上)一次后，即刻由医护人员护送住院。 2.住院后处理 (1)入院24小时内完成病历，向家属交代病情。 (2)随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适或心悸等自觉症状。 (3)住光暗、安静病室，左侧卧位。 (4)测血压，听胎心，每曰,至少4次。注意有无宫缩，有无子宫张力升高、阴道出血等症状。 (5)隔日测体重，每日计出入量(尤其尿量)，根据病情每日或隔日测尿蛋白，必要时重复。 (6)孕32周始每周做胎心监护，即NST，必要时做催产素激惹试验(OCT，注意避开硫酸镁作用的高峰期)。B超了解宫内胎儿状态。 (7)立即完善实验室检查和辅助检查，同前。 3.药物治疗 第一章产前保 (1)镇静止抽:首选药物为硫酸镁，将25%硫酸镁10?20ml加于5%葡萄糖100ml中，30分钟滴完，继以25%MgS()4 60ml加人5%葡萄糖500ml中，以1?2g/h速度静滴，每FI总量为22?25g，不超过30g。注意事项:血Mg21在2?3.5mmol/L时为有效治疗浓度，达4?5mmol/L浓度时膝腱反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。故每次用药前应做以下检查: 1)膝腱反射必须存在; 2)呼吸不少于16次/分钟; 3)尿量不少于25ml/h; 4)必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2+中毒时应在5?10分钟内静脉推注解毒。硫酸镁常见的轻微副作用有烦热、潮红、恶心、呕吐、乏力、眩晕和注射部位炎症。此外，硫酸镁还和呼吸抑制、产后出血等重大不良反应相关。硫酸镁引起母体低体温、胎心缓慢、胎心变异减少也偶尔有报道，可使胎心加速的幅度减少10?15bpm。新生儿出生后易发生低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力下降、胎动下降、Apgar评分低等。因此，目前不建议长期使用硫酸镁，如重度先兆子痫病情允许期待疗法，就不需使用硫酸镁，而在决定终止妊娠时开始给药，并维持至产后24小时。 (2)降压:一般主张在产后，在收缩压>160mmHg或舒张压>105?llOmmHg时或较基础血压升高40mmHg，以及患者出现明显头晕、眼花、恶心等自觉症状时才用。血压不必降至太低，同时不能波动太大，一般维持收缩压130?140mmHg、舒张压80?9OmmHg即可。 1)硝苯地平(nifedipine):为Ca2-通道拮抗剂。剂量为10mg 口服，3?4次/日，大剂量如40?60mg可抑制宫缩。此药药理作用平缓，可用于产前降压。 2)乌拉地尔:为a、p肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为50mg+葡萄糖50ml泵入，每小时3-10ml，每半小时监测血压，调整滴速。 3)尼莫地平(nimodipine):为Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好，剂量为20?60mg口服，3次/R。子痫时可以0.5mg/h速度静点，1小时后1?2mg/h静点，注意监测血压，不宜过低，以防组织灌注不足。 4)苄胺唑啉(酚妥拉明，phemolamine):为a、p肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为10?20mg，溶入5%葡萄糖注射液(GS)100?200ml，以10Mg/min速度静脉点滴，逐渐加量至血压满意。 第一章产前保 5)硝普钠(nitropr口sside):为强效血管扩张剂，可释放出NO，直接扩张血管。其代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，导致代谢性酸中毒，孕期应用可能对母儿均不 利，但短期用、产前用不超过24小时则无妨。剂量50mg溶于5%GS 250ml中，以50Mg/min速度点滴，逐渐加最至血压满意。最大不超过300 g/mino (3)镇静: 1)地西泮(安定，diazepam): 10mg肌对孕周小于34周的患者，如7日内有终止妊娠可能时可肌内注射地塞米松(dexamethasone，DEX)10mg,Q24h，共3次。如马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。现已证实倍他米松的作用优于地塞米松。随诊生前用过糖皮质激素的儿童，发现用倍他米松者的脑白质周围病变少于用地塞米松者。 5.终止妊娠 (1)终止妊娠的指征: 1)轻度先兆子痫，病情控制满意，应在39?40周终止妊娠。 2)重度先兆子痫、先兆子痫伴脏器损害者，其终止妊娠指征为:第一章产前保 ?经积极治疗24?48小时无明显好转;?妊娠34周以上，经治疗好转;?妊娠<34周，经积极治疗后无好转，应用DEX促胎肺成熟后终止妊娠。在此期间应密切监测孕母病情与胎儿状态，如发现异常，即使用DEX未达24小时终止妊娠也有效果。 3)控制子痫2?4小时，为防止再发作或抽搐反复发作，用足量解痉、降压药物仍未能控制者。 (2)妊娠<34周的期待疗法: 1)条件:血压控制满意，母亲无严重合并症和脏器损伤，无子痫先兆症状，胎儿宫内状态基本正常。 2)期待治疗过程中，应在三级医院严密监测母儿病情变化，包括孕妇的自觉症状、子宫张力、生命体征、尿蛋白及各项化验检查、胎心监护、超声检查等。并须有完善的NIC口。 (3)终止妊娠方式:依据病情与宫颈条件而定。 1)引产与阴道分娩:宫颈条件成熟(BishoP>6分)，可人工破膜加缩宫素静点引产。对于先兆子痫的患者，引产并不增加新生儿的患病率。而剖宫产比阴道分娩发生RDS和肺水肿的风险增加。因此应尽量鼓励患者阴道分娩。对宫颈条件不成熟者可用促宫颈成熟剂。临产后注意监测产妇与胎儿状态。重度先兆子痫患者在产程中需静点硫酸镁以防止子痫。第一产程应使孕妇保持安静，适当缩短第二产程，可行会阴侧切(episiotomy)、胎吸或产钳助产。因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。目前文献报道，重度先兆子痫选择性剖宫产者占50%左右，而引产患者中阴道分娩的成功率为50%，其余50%可行剖宫产终止妊娠。 2)剖宫产:以下情况应剖宫产结束分娩:?病情严重，有较重的脏器损害，或不能耐受产程者;?子痫发作，短时间内不能阴道分娩者;?宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者;?并发症及产科情况，如胎盘早剥、HELLP综合征、前臵胎盘、初产臀位、头盆不称者;?胎盘功能减退、胎儿缺氧、FGR者。 6.产程处理 (1)第一产程:注意孕妇的自觉症状、血压(视病情每1?2小时量一次)、脉搏(每4小时记录一次)、尿量(每4小时记录一次)、胎心(每半小时记录一 次)及宫缩情况。根据病情程度给予硫酸镁静第一章产前保 脉点滴，同时监测尿蛋白及比重。使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用缩宫素。宫口开大3cm以上时，可给盐酸哌替啶lOOmg或安定10mg肌收缩压?160mmHg或舒张压?110mmHg时可静脉给予降压药，如硝普钠或苄胺唑啉等， ?150/100mmHg。 以维持血压在140 5.脱水利尿 给予20%甘露醇250ml静脉点滴，以治疗脑水肿。必要时用速尿20mg静脉点滴。如怀疑脑梗死、脑出血，则应行脑CT确诊。 6.禁食、输液、吸氧 准备吸氧器，保持呼吸道通畅，留臵尿管。立特护记录，记录血压、脉搏、呼吸、体温及出入量等。观察一般情况及自觉症状，注意有无规律宫缩、产程进展情况及胎心。注意宫缩弛缓程度与阴道有无出血，以早期发现胎盘早剥。注意有无凝血机制第一章产前保 障碍出现。辅助检查同重度先兆子痫。 7.子痫抽搐控制后6小时内终止妊娠，注意分娩前给予足量硫酸镁。分娩后48小时内仍需硫酸镁治疗。 (四)妊娠合并原发性高血压的处理 1.早孕期确定高血压的期别及有无脏器损害，如有脏器损害，如左心室肥大、肾功能受损等，则不宜继续妊娠。 2.注意休息，低盐饮食。定期产前检查，妊娠28周前每隔两周检查一次，妊娠28周后每隔一周检查一次。注意监测血压变化和尿蛋白，及早发现先兆子痫。如合并先兆子痫，则按照先兆子痫的处理原则进行。 3.降压治疗 (1)如孕前已用降压药，血压控制好，则继续应用。但如原来使用的降压药为I)类，则应更换为B或C类。 (2)孕前未使用降压药，孕期血压升高达150mmHg/100mmHg。 (3)降压药的选择同先兆子痫。 4.当出现下列情况时应终止妊娠: (])收缩压?200mmHg(26.7kPa)或舒张压?110mmHg(14.7kPa); (2)FGR; (3)合并重度先兆子痫或子痫; (4)有胎盘早剥; (5)有高血压脑病或脑血管意外、左心衰竭、肾衰竭、眼底病变(出血、渗出、视网膜水肿)等。 总之，原发性高血压合并妊娠患者的妊娠结局，与其高血压的期别及有无合并先兆子痫密切相关。故从孕早期加强产前检查，控制血压，积极防治先兆子痫的发生，适时终止妊娠，可明显改善母儿的预后。 四、预防 先兆子痫的病因不明，故不能完全预防其发生，但做好以下措施，可减少先兆子痫的发生和发展成重症。 1.建立健全各级妇幼保健网，认真做好孕期保健。孕早期检查需测血压，以后定期检查，每次必须测血压、体重与尿常规。及时发现第一章产前保 异常，及时治疗，可明显降低子痫的发生率。 2.注意加强孕妇的营养与休息。孕期多摄入蛋白质、维生素及各种营养素。过 ?2000mg/d)和(或)低剂量阿司匹林(50?80mg/d)，去认为孕20周后补充钙(600 可降低先兆子痫的发生。但Levine等(1997)总结文献中3篇共13 231例服钙与3篇共22 064例服阿司匹林孕妇的病例对照研究结果，发现均无降低先兆子痫的作用。同时长期服用低剂M阿司匹林者的胎盘早剥和产后出血率增加。 3. 加强对高危人群的监护。妊娠中期平均动脉压>85mmHg (11.3kPa)和翻身试验阳性者，孕晚期易患先兆子痫。原发性高血压或肾脏病患者妊娠期易合并先兆子痫。有先兆子痫病史者，下次妊娠易再发生先兆子痫。对上述人群应加强孕期检查。 产前出血 一、前臵胎盘 【概述】 前臵胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫在妊娠晚期(少数在妊娠中期)反复出现无痛性阴道出血。 2.检查 (1)腹部检查:子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。 (2)阴道检查:目前基本不做。 (3)产后检查胎盘:阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于7cm，可除外前臵胎盘。 (4)超声检查:胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而第一章产前保 确定前臵胎盘的诊断和类型。妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位臵较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低臵时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位臵变化。 【治疗及原则】 1.积极保守治疗因中央性前臵胎盘出血时间早，过早终止妊娠会使围生儿的死亡率升高。 (1)住院，绝对卧床休息。 (2)纠正贫血，如失血过多可输血。 (3)必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进行阴道检查，禁止肛查。 (4)孕35周前阴道出血<200ml，可用硫酸镁松弛子宫。 (5)对妊娠28?34周的孕妇，可用地塞米松(参见“早产”节)，促进胎儿肺 成熟。 (6)反复阴道出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。 2.终止妊娠如无活动性阴道出血，中央性前臵胎盘孕周已超过36?37周者，或一次阴道出血>200ml者均需终止妊娠。 (1)剖宫产术:中央性前臵胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母儿均宜。 1)术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年医生在场指导或参与。 2)切口应尽量避开胎盘。 3)胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外，可及时对子宫下段及内口附着部位渗血处用肠线做8字形缝合止血。如仍有渗血，应填塞宫纱。 4)对出血多难以控制者、胎盘植人而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围小，可在局部做楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTX 25mg。 5)剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。 (2)阴道分娩:凡部分性前臵胎盘或边缘性前臵胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，第一章产前保 可经阴道分娩。 3.孕妇转院 若因当地条件有限而难以就地处理，应确诊后转院，如果有阴道出血再立即做阴道大纱垫填塞，并在输血或输液的情况下转院治疗，并有医生陪送。 4.产后处理 无论剖宫产或阴道分娩，对贫血应予迅速纠正，并用抗生素预防感染。 二、胎盘早期剥离 【概述】 妊娠20周后至分娩期，正常位臵的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。这是一种严重的产科并发症，可以引起子宫卒中、肾衰、产后出血、弥散性血管有妊娠卨血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。 2.临床表现 (1)轻型:常为显性型或混合型。 1)有少量阴道出血，有腹痛，但轻微。 2)血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。 3)产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。 (2)重型:常见于隐性型。 1)发病突然，腹痛明显。 2)恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。 3)阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。 4)腹部检查:腹部呈板状，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清。 5)若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。 3.辅助检查 (1)B超检查:可明确胎盘位臵、胎盘后有无液性暗区，借以与第一章产前 保 前臵胎盘鉴别;B超亦可协助区别显性型及隐性型，以决定处理办法，此尚可了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低，主要依靠临床症状与体征诊断。 (2)实验室检查: )血常规，血小板计数，出、凝血时间，试管法凝血时间。 1 2)动态检测凝血功能。 3)尿常规及肾功能检查:了解肾脏受损程度。 【治疗方案及原则】 1.凡疑有胎盘早剥者，应住院治疗。 (1)立即报病重，严密观察血压、脉搏、呼吸。 (2)注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。 (3)胎心监护:注意胎心基线率、基线变异及各种减速。 (4)B超检查:紧急情况或临床诊断明确时可不必做B超检查。 2.纠正休克 (1)建立有效的静脉通道，补液。 (2)输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。 3.胎盘早期剥离的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。 (1)轻型:对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，严密观察其血压、脉搏、宮底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，应立即行剖宫产术。 (2)重型:立即行剖宫产。 (3)剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫;如子宮收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。 4.防止产后出血及感染。 5.DIC时应及时补充凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆凝血酶原复合物、浓缩血小板等。在纤溶阶段，可用氨甲环酸25g?0.5g，或甲苯酸0.1?0.2g，或6-氨基己酸4?6g等，溶于5%葡萄糖溶液100?200ml中静脉点滴，或氨甲环酸lg入小壶内缓慢滴入。 6.密切注意尿量以了解有无急性肾衰竭，如尿量<30ml/h，可静脉注射呋塞米(速尿)20?40mg，并可重复使用;必要时透析。 7.注意原发病的治疗。 第一章产前保 三、前臵血管 【概述】 胎膜未破裂时，在宫口处可摸到有搏动的血管。 3.辅助检查 (1)彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏动的血管。 【治疗方案及原则】 立刻就地分娩，做好新生儿复苏及输血的准备。 早产和过期妊娠 一、早产 【概述】 196?258日)间分娩称为早产。妊娠满24周 妊娠满28周至不足妊娠37周( 至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。 【诊断要点】 1.早产的诊断 妊娠28周或以上但小于37周;规律的子宫收缩(每20分钟4次或60分钟8次)伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于lcm。 (1)先兆早产:妊娠晚期(<37周，258日)出现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。 (2)早产临产:妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。 (3)早产(不可免早产):孕周不足37周，初产妇宫口开大3cm以第一章产前保 上，经产妇宫口开大4cm以上。 2.早产的预测当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。 (1)超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产:宫颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前臵胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应用经会阴测量或经腹测量。 1)妊娠期宫颈长度的正常值:?经腹测量3. 2?5.3cm;?经阴道测量2?4.8cm;?经会阴测量2.9?3.5cm。 2)无症状孕妇的早产预测:妊娠22?24周宫颈长度:?<20mm，预测早产特异性97%;?<25mm，预测早产特异性92.2%;?<30mm，预测早产特异性76.3%。 3)有早产症状孕妇的早产预测:宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。 4)对双胎妊娠的早产预测:双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5%?10%的双胎在33周前分娩，40%?50%的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短，早产风险越大。22周时，如宫颈长度<25mm，预测32周前早产的敏感性为54%，特异性为89%，足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.8?1.8mm/周，而早产者缩短速度为2.9mm/周。 3.早产高危因素 (1)早产史; (2)晚期流产史; (3)年龄过小或髙龄孕妇; (4)患有躯体疾病和妊娠并发症; (5)体重过轻; (6)无产前保健，经济状况低下; (7)药物滥用; (8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时; (9)有生殖道感染(RTI) /性传播感染(STI)高危史或合并STD，如梅毒; (10)多胎妊娠; 【治疗方案及原则】 第一章产前保 早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。 1.卧床 先兆早产无胎膜早破者建议卧床，可如厕。 2.糖皮质激素 糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IVH)、PVL的风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征:?妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者;?孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者;?妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 (1)糖皮质激素应用方法:地塞米松5mg，im，ql2h×4肌肉注射。多胎妊娠则应用地塞米松5mg,im,q8h×6。 (2)应用糖皮质激素的注意事项和副作用:升高血糖;降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。 (3)禁忌证:临床已有宫内感染的证据。 3.宫缩抑制剂宫缩抑制剂能使孕周延长2?7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。 目前常用的宫缩抑制剂包括β受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。 (1)硫酸镁:钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。 1)用法:硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，以后可将25%MgSO4 60mg(15g)加人5%葡萄糖1000ml中，以1.5?2g/h的速度滴 入，宫缩抑制后继续维持4?6小时后可改为lg/h，宫缩消失后继续点滴12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度5?2.5mmol/L时可抑制宫缩，但6.Ommol/L时可抑制呼吸，12mmol/L时可使心跳停止。 2)禁忌证:重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。 3)副作用:?孕妇:发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。?胎儿:NST无反第一章产前保 应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。?新生儿:呼吸抑制，低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。 4)监测:尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg2+水平;应用时准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒。 (2)β肾上腺素能受体兴奋剂。 1)口服硫酸沙丁胺醇(舒喘灵2.4?4.8mg，qid)。如心率>140次/分应停药。 一般应用24?72小时地塞米松起作用后即停药。 2)绝对禁忌证:孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。 3)相对禁忌证:糖尿病，偏头痛，偶发心动过速。 4)副作用:?母体:心动过速，震颤，心悸，心肌缺血，焦虑，气短，头痛，恶心，呕吐，低血钾，高血糖，肺水肿。?胎儿:心动过速，心律失常，心肌缺血，高胰岛素血症。?新生儿:心动过速，低血糖，低钙，高胆红素血症，低血压，颅研究显示目前抗生素不能延长孕周，降低早产率。 (1)预防性应用抗生素用于感染的高危人群，如B族链球菌感染状态携带者，首选青镩素G或氨苄西林，并建议临产后应用，以预防第一章产前保 新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效。 (2)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情进行个体化治疗。 (3)对早产胎膜早破的孕妇的建议常规应用抗生素预防感染。 5.胎儿监测 主要为胎心监护、羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿宫包括生命体征监测，尤其是体温和脉搏监测，常可早期发现感染迹象。定期复查血、尿常规，必要时复查肝、肾功能及凝血功能等。 7.分娩时机的选择 (1)对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。 (2)当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。 (3)妊娠<34周根据个体情况决定是否终止妊娠。如有宫内感染，则应尽快终止妊娠。 (4)对于?34周的患者可以顺其自然。 8.分娩方式的选择 (1)对有产科指征者可行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。 (2)阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。 (3)分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。 (4)所有使用宫缩抑制剂者均要预防产后出血。 【预防】 1.个人因素、社会-经济因素的改善。 2.孕妇疾病的治疗如控制妊娠高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身感染(如肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等)、梅毒、下生殖道感染等。 3.预防性的宫颈环扎仅用于髙危孕妇。 4.重视孕妇的教育与宫缩监测。 二、过期妊娠 第一章产前保 【概述】 经核实妊娠达到或超过42周(294天)尚未临产，称为过期妊娠。 【诊断要点】 1.正确核对预产期根据LMP、月经周期、早孕反应出现日期、尿妊娠试验阳性日期、早孕期妇科检查和B超、胎动出现时间，来估计预产期。 2.?41周收入院监测。 3.判断胎盘功能 t;10次，或逐渐下降>50%而不 (1)胎动计数:凡12小时内胎动累计数&l 能恢复，或突然下降50%，应考虑胎盘功能不良，胎儿有缺氧的可能性。 T)。 (2)胎心监护:NST无反应，需做宫缩激惹试验(OC (3)超声监测:41周后每周做2次超声监测，观察羊水量。 【治疗方案及原则】 1.产前处理 (1)凡已确诊妊娠>41周者，有下列情况时应考虑终止妊娠: 1)宫颈已成熟; 2)胎儿>4000g; 3)每12小时内胎动计数<10或NST显示无反应，CST阳性或可疑时; 4)羊水过少或羊水粪染; 5)妊娠合并其他并发症; 6)胎盘功能监测显示胎盘功能下降者。 (2)终止妊娠方法: 1)宫颈成熟者:可采用人工破膜加缩宫素点滴，如羊水粪染或羊水极少，则剖宫产结束妊娠。 2)宫颈未成熟者:促宫颈成熟。 2.产时处理 (1)严密观察宫缩及胎心变化、产程进展，有条件者进行长时间胎儿电子监护仪监测，并及时处理产程延长或停滞，及早发现难产征兆。 (2)给氧。 (3)做好新生儿的复苏抢救准备，胎儿娩出后及时清理口鼻黏液，第一章产前保 对羊水污染者可行气管内插管清除呼吸道分泌物。加强对过期儿的观察和护理。 3.剖宫产指征 (1)羊水过少，羊水粪染; (2)胎儿过大或胎儿宫内生长受限; (3)胎盘功能不良，胎儿窘迫; (4)引产失败; (5)产程异常。 羊水过多和羊水过少 一、羊水过多 【概述】 凡妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者称为羊水过多。发生时间愈短，羊水 量愈多，临床症状愈明显。羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、多胎妊娠、巨大儿、母儿血型不合及双胎输血综合征有关。 【临床表现】 1.急性羊水过多 (1)症状:数天内子宫急剧增大，横膈上抬，呼吸困难甚至呈现发绀，不能平卧，腹部过度膨胀，行走不便。 (2)体格检查:孕妇表情痛苦，腹壁张力大，可以有疼痛感，胎位查不清，胎心听不清，可出现下肢及外阴静脉曲张。 2.慢性羊水过多 (1)症状:羊水在数周内缓慢增多，子宫逐渐膨大，压迫症状不明显，多数孕妇能适应。 (2)体格检查:子宫大于正常妊娠月份，宫高超出第90百分位数，腹壁及子宫张力大，腹壁皮肤发亮变薄，有液体震颤感，胎位不清，扪及胎儿部分浮沉感，胎心遥远或听不到。 【诊断要点】 1.临床表现。 2.辅助检查 (1)B型超声检查:最大羊水暗区垂直深度(AFD)>8cm可考虑羊水过多。羊水指数(AFI)>20cm时，羊水过多的诊断可以成立。B超还第一章产前保 可以同时对无脑儿、脑积水、脊柱裂等胎儿畸形或多胎妊娠做出诊断。 (2)甲胎蛋白(AFP)测定:如胎儿有神经管畸形及消化道畸形，都可使血及羊水中AFP升高，因此，检查母血或羊水中AFP亦可辅证胎儿畸形的存在。 【治疗方案及原则】 治疗应视胎儿有无畸形、孕周及孕妇症状的严重程度来决定。 1.羊水过多合并胎儿畸形应尽早终止妊娠。 2.羊水过多而胎儿无明显畸形 (1)症状较轻者，妊娠不足37周可以继续妊娠。 (2)症状严重，胎龄不足37周，可考虑经腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜过快，以500ml/h为宜，放液总量不超过1500?2000ml，注意观察血压、脉搏、胎心，以便早期发现胎盘早剥。术后给抗生素预防感染，酌情用镇静保胎药预防早产。如术后羊水继续增长，间隔1?2周可重复穿刺减压。妊娠近37周，羊水量反复增长，症状严重，可在羊膜腔穿刺的同时确定胎肺成熟度。如已成熟，可行人工破膜引产终止妊娠，如胎肺未成熟，可以在羊膜腔最大羊水池深度(AFD)<2cm或AFI<5cm为羊水过少，第一章产前保 羊水指数(AFI)<8cm为羊水较少。 3.羊水直接测量法 破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于300ml。 【治疗方案及原则】 1.妊娠中期进行B超检查，如发生羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、胎儿宫孕妇突然感到有液体自阴道孕35周前无感染体征，可应用抗生素预防感染，安静卧床，保持外阴部清洁。严密监测体温、胎心、白细胞总数及分类、血 清C反应蛋白及宫颈分泌物培养。 对妊娠小于34周需要终止妊娠者在除外感染的情形下，应用糖皮质类激素促进胎肺成熟，已有规律宫缩或宫颈容受、宫口开大，用宫缩抑制剂尽可能延长孕期24?48小时，使糖皮质激素起作用后分娩，改善早产儿的预后，并用抗生素预防感染。 2.终止妊娠孕35周以后头位破膜者未临产，无感染体征，可等待自然临产。孕36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产。 第一章产前保 一旦出现宫孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物， 子宫收缩及胎心率增快。 2.辅助检查 (1)白细胞计数和分类:白细胞分类出现杆状核中性粒细胞和分叶核中性粒细胞增多，以及白细胞计数大于15X109/L。 (2)C反应蛋白升高。 (3)产妇及新生儿细菌培养:产妇子宫颈及宫腔和新生儿咽及耳拭子培养阳性。 (4)羊水葡萄糖水平降低。 (5)胎盘病理检查。 【治疗方案及原则】 1.抗生素的选择 所选的抗生素应对球菌、杆菌及厌氧菌同时敏感，常需要静脉滴注。 2.终止妊娠 短期内不能阴道分娩者，需剖宫产终止妊娠。 死胎 【概述】 死胎系指胎儿在妊娠20周后于宫内死亡，如胎儿在分娩过程中死第一章产前保 亡称为死产。 【诊断要点】 1.临床表现 孕妇自觉胎动消失，子宫不再增大，反而缩小。听不到胎心。 2.辅助检查 B超检查示胎心消失，胎体变形包括颅骨重叠、脊柱成角 等。 【治疗方案及原则】 1.应及时引产终止妊娠。 2.应做凝血功能检查，包括血小板计数、凝血时间、凝血酶原及凝血酶时间、纤维蛋白原等，必要时针对检查结果对DIC进行治疗。 3.临产后应配新鲜血备用，分娩时及时用宫缩剂以防产后出血。 4.分娩结束后应仔细检查胎盘、脐带、胎膜及胎儿，如有可能则送病理检查，以明确死亡原因。 5..疑有宫内感染者，产后应给抗生素预防感染。 6.产后及时服用退奶药。 胎儿异常 一、巨大胎儿 【概述】 胎儿体重达到或超过4000克，称为巨大胎儿。 【诊断要点】 1.临床表现 (1)病史:有巨大胎儿分娩史，妊娠合并糖尿病。 (2)腹部检查:腹部明显膨隆，宫底高，宫高超过第90百分位以上。腹围大。 (3)辅助检查B型超声:胎头双顶径、胎儿腹围测量超过同孕龄第90百分位以上。 【治疗方案及原则】 1.妊娠期检查发现胎儿大于孕龄或分娩巨大儿者，应进行孕妇糖尿病检查。 2.对糖尿病孕妇进行疾病治疗，妊娠38周后，根据胎儿成熟度、第一章产前保 胎盘功能及糖尿病控制程度，择期引产或行剖宫产。 3.胎儿体重>4500g，择期剖宫产终止妊娠。 >4000g、产程进展异常，剖宫产终止妊娠。 4.胎儿体重 5.阴道分娩时，注意肩难产。 二、胎儿生长受限 【概述】 胎儿生长受限是指胎儿估计体重低于同孕龄的第10百分位数。 【诊断要点】 1.宫高测量宫卨<同孕龄第10百分位数或宫高、腹围、体重连续3次无增长，可作为诊断。 2.超声估计胎儿体重双顶径(BPD)、股骨长(FL)、腹围(AC)同时小于1SD或任一项小于2SD。 3.超声多普勒血流测定脐动脉血流速S/D比值>同孕龄第95百分位数，可作为血流异常标准。 【治疗方案及原则】 1.产前处理 (1)避免FGR危险因素，积极治疗妊娠合并症，并避免应用对胎儿生长有影响的药物。 (2)左侧卧位，可以增加子宫胎盘血流量。 (3)补充营养。 (4)给氧。 (5)药物治疗: 1)子宫平滑肌松弛剂:如硫酸镁。 2)中药治疗。 2.终止妊娠的指征 (1)妊娠?37周，胎儿肺已成熟。 (2)妊娠<37周，治疗期间胎儿体重增加不明显，且伴有胎儿监测试验异常，如羊水过少、低生物物理评分、胎心监护异常。 3.分娩方式的选择 (1)阴道分娩:适用于有终止妊娠指征，无明显胎儿窘迫表现且无明显头盆不称及严重合并症或产科并发症者。 第一章产前保 (2)剖宫产:FGR的剖宫产指征包括: 1)头盆不称或产程停滞。 2)臀位或横位，FGR时不论完全臀先露还是单臀先露，均以剖宫产为宜。 3)胎儿窘迫。 4)孕妇有严重的内科合并症，不能耐受分娩者。 5)胎儿不能耐受阴道分娩者。 三、胎儿窘迫 【概述】 胎儿在宫内有缺氧征象危及健康和生命者，称为胎儿窘迫。 【诊断要点】 1.慢性胎儿窘迫 (1)病史:能引起胎盘功能不全的孕妇全身疾病史或妊娠期疾病史。 (2)临床表现:胎动减少或频繁。听诊胎心异常。 (3)辅助检查: 1)胎盘功能检查。 2)胎心监测NST无反应型或OCT阳性。 3)B超:生物物理评分小于6分或羊水少。 2.急性胎儿窘迫 (1)病史:脐带脱垂、绕颈、打结等;前臵胎盘、前臵血管破裂、胎盘早剥或宫缩过强且持续时间过长;产妇休克等。 (2)临床表现:多在分娩期。胎动过频继而转弱及次数减少，进而消失。胎心或(和)羊水异常。 (3)辅助检查: 胎心监测:?胎心率>160次/分，尤其>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。?胎心率<120次/分，尤其<100次/分，为胎儿危险征。?出现胎心率频发晚期减速，或频发重度变异减速，或基线变异消失。 1)胎儿头皮血气分析pH<7.20，P02<2.6kPa (20mmHg)。碱剩余(BE)<_10o 2)胎儿头皮刺激或声刺激试验无反应。 【治疗方案及原则】 第一章产前保 1.慢性胎儿窘迫以改善胎盘循环为主要处理原则。 (1)治疗原发病。 (2)左侧卧位，间断给氧。 (3)子宫松弛剂。 (4)促肺成熟。适时终止妊娠。 2.急性胎儿窘迫尽快终止妊娠。 (1)宫口开全或近开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快经阴道助产。 (2)宫口尚未开全者，估计短期内不能结束分娩者，应立即剖宫产结束分娩。 (3)做好新生儿复苏的准备。 四、胎儿畸形 (一)无脑儿 【诊断要点】 1.腹部检查时，胎头较小;肛门检查或阴道检查时，可扪及凹凸不平的颅底。 2.辅助检查 (1)孕14周后B超探查见不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”。 (2)X线摄片，无颅盖骨可确诊。 (3)母血AFP升高。 【治疗方案及原则】 1.无脑儿一经确诊应引产。 2.因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难者，可行毁胎术结束分娩。 (二)脊柱裂 【诊断要点】 B超探及某段脊柱两行强回声的间距变宽或形成的角度呈V形或W形，脊柱短小，不规则弯曲，不完整，或伴有不规则囊性膨出。l治疗方案及原则】 严重者应终止妊娠。 (三)脑积水 第一章产前保 【诊断要点】 1.腹部检查 头先露时，在耻骨联合上方可触及宽大、骨质薄软、有弹性的胎头。胎头大于胎体并高浮，胎头跨耻征阳性。 2.阴道检查 颅缝宽，囟门大且紧张，颅骨软而薄，触之有如乒乓球 3.辅助检查 B超检查孕20周后脑室率>0.5，颅多胎妊娠家族史，生殖辅助技术受孕。 2.临床表现 (1)妊娠期:孕妇早孕反应重、子宫增大明显、妊娠晚期有呼吸困难、下肢浮肿、静脉曲张等压迫症状、易并发缺铁性贫血、妊高征、羊水过多、前臵胎盘、胎膜早破、早产等。 胎儿易发生双胎输血综合征、胎儿畸形、FGR等。 (2)分娩期:产程延长、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、双胎胎头交锁及双头嵌顿、产后出血及产褥感染。 3.检查 子宫明显大于相同孕周的单胎妊娠，羊水较多。可触及两个或以上胎头和多个肢体，不同部位可闻及不同频率的胎心音。 4.辅助检查 (1)B型超声:妊娠8周即可见两个或以上妊娠囊、并可分辨胎囊之间的隔膜，初步区别单卵或双卵双胎。可见两个或以上胎头光环。 第一章产前保 (2)多普勒胎心仪:可闻及不同频率的胎心音。 【治疗方案及原则】 预防妊娠期并发症。 1.妊娠期 2.定期产前检查 营养，支持，休息，预防贫血和妊高征、早产。 3.B超检查 监测胎儿的生长发育，警惕双胎输血综合征，确诊为联体儿时，妊娠26周前行引产术，妊娠26周后宜行剖宫产术。 4.分娩方式 (1)剖宫产指征: 1)第一胎儿为横位或臀位，或发生胎头交锁时，双头位发生胎头嵌顿时。 2)产科指征:产程延长或胎儿窘迫。 3)>3胎以上。 4)其他妊娠并发症，如妊高征、前臵胎盘、脐带脱垂、胎膜早破、胎儿窘迫等。 (2)阴道分娩需严密观察产程进展、胎心变化及宫缩情况。做好输液、输血、抢救新生儿等准备。 (3)第一个胎儿娩出后，警惕脐带脱垂、胎盘早剥和胎位异常。避免胎头交锁的发生。 (4)预防产后出血。 母儿血型不合 【概述】 孕妇与胎儿的血型不合，母亲的抗体与胎儿红细胞上的抗原结合，使胎儿红细胞破坏，导致溶血、贫血，称母儿血型不合溶血病。常见的有ABO血型系统及Rh血型系统不合两大类。 【诊断要点】 1.病史 (1)孕妇以往有无明显原因的死胎、流产、早产及新生儿死亡或出生后迅速出现黄疸等病史。 (2)Rh(一)妇女在第一次宫内妊娠前曾有输血史、宫外孕或流产史。 2.辅助检查 第一章产前保 (1)孕妇及丈夫血型检查:丈夫血型为A、B或AB型，而孕妇为O或B、A型者，有发生ABO血型不合的可能。丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性者，则可能发生Rh血型不合;或孕妇缺乏RhE、C抗原。 (2)抗体效价测定:如孕妇血清学检查阳性，已有致敏，应定期测定抗体效价。妊娠28?32周，每两周1次;妊娠32周以后，每周1次。B超检查:观察胎儿水肿，包括胸、腹腔是丙有积液，有无头皮水肿(双重光环)，有无心脏扩大、肝脾肿大及胎盘增大、增厚。 (3)胎心监护:可能出现正弦曲线或有胎儿缺氧的图形。 【治疗方案及原则】 1.妊娠期处理 (1)口服中药。 ? (2)口服维生素E lOOmg，每日1次。预产期前两周开始口服苯巴比妥钠1030mg，每日3次。 (3)定期B超检查，观察胎儿情况及羊水量，如发现胎盘、胎儿水肿，可宫内输血或适时终止妊娠。 (4)妊娠28周起定期NST检查。 (5)终止妊娠指征: 1)抗体效价虽未达上述标准，但过去有流产、死产、严重新生儿溶血史，估计胎儿娩出后有一定存活能力者。35周前应促胎肺成熟。 2)妊娠巳达37周。 2.新生儿处理 (1)新生儿娩出后，立即在距脐轮约10cm处夹住脐带，自胎盘端收集脐血，查血型、血红蛋白、网织红细胞计数、胆红素。脐带应保留，以浸泡有1:5 000呋喃西啉溶液的消毒纱布包裹，外套消毒避孕套以免干燥，固定于腹部，以备必要时换血之用。 (2)观察黄疸出现的时间、变化及贫血程度，出现黄疸时应给予以下治疗: 1)光照疗法; 2)治疗贫血。 妊娠合并心脏病 一、妊娠合并心力衰竭 第一章产前保 【概述】 心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。 【诊断要点】 1.病史 (1)心脏病史，疾病种类，治疗经过。 (2)有无心衰史，发作时有无诱因。 (3)孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。 (4)能否胜任家务劳动或工作。 (5)对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。 2.临床表现 (1)视诊:有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。 (2)心肺检查:心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率;肺部有无啰音。 (3)腹部:有无腹水，是否触及肝肿大。 3.辅助检查 (1)血常规:妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。 (2)胸部X线检查:妊娠期必要时可予摄片。 (3)心电图:常规检查。 (4)动态心电监测(Holter检测):根据心电图检查结果决定。 (5)超声心动图检查:有条件的医院可作为常规检查项目。 (6)心肌酶:有条件的医院可酌情检测。 4.心功能分类以孕妇日常体力活动耐受为依据。 (1)I级:对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。 (2)II级:对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、 心悸、气急。 (3)III级:对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。 (4)IV级:对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。 5.心力衰竭的诊断 第一章产前保 (1)早期表现: 1)轻微活动即有胸闷、气急和心悸。 2)休息时心率>100次/分，呼吸>20次/分。. 3)夜间常因胸闷不能平卧。 4)肺底部有持续性少量湿啰音。 (2)心衰表现: 1)端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。 2)气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。 3)颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。 4)肺底部有持续性湿啰音。 【治疗方案及原则】 产前检查发现为重症病例，转市级或三级医院治疗。 1.终止妊娠的指征有下列情况之一者，应终止妊娠: (1)心功能III级或IV级以上者。 (2)有心力衰竭史者，或心脏病合并肺动脉高压者。 (3)发绀型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者。 (4)活动性风湿热者。 (5)严重的二尖瓣狹窄或主动脉瓣关闭不全，特別是联合瓣膜病变者。 (6)心脏手术后心功能未得到改善者，或臵换金属瓣膜者。 (7)心脏明显扩大，或曾有脑栓塞而恢复不全者。 (8)严重心律失常者。 (9)心脏病并发细菌性心妊娠3个月以产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，产、内科共管，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰以及时处理，并注意以下情况: (1)充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。 (2)限制钠盐摄入，每日3?4g，预防水肿。予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。 第一章产前保 (3)防治贫血、上呼吸道感染及便秘。 (4)预产期前2周入院待产。 (5)心脏功能??IV级者，立即住院治疗。 (6)如需输血宜进行成分输血。 (7)如需补液则限制液量及速度。 4.待产及临产时的处理 (1)待产时处理: 1)卧床休息，间断吸氧，进低盐饮食。 2)测体温、脉搏及呼吸，每2小时1次。 3)查血、尿常规、心电图，必要时做血K+、Na+、Cl—测定及血气分析。 4)水肿明显者，可用呋塞米(速成)20?40mg静注或肌注。 5)应用适量镇静剂，如地西泮(安定)2.5mg，每日3次，口服。 (2)产程处理:心功能I??级可经阴道分娩。 1)第一产程处理:?注意饮食摄入量，保证必要的休息，适当使用哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)等，使患者安静;?半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每4小时1次，必要时每1?2小时1次;?抗生素预防感染;? /分，可用去乙酰毛花苷0.2?4mg+25%葡萄糖心率>120次/分，呼吸>28次 溶液20ml，缓慢静注。 2)第二产程处理:缩短第二产程，防止产妇用力屏气，可行产钳或吸引器助产。胎儿娩出后常规注射镇静剂。腹部放臵沙袋，防至腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。 3)第三产程处理:?预防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素5?10口，以促使子宫收缩，防止产后出血;?在产房观察2小时，待病情稳定后送休养室。 5.产褥期的处理 (1)产后7日尤其在24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4小时1次，心功能??IV级者，每2小时1次。严密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监测心率、血压。 (2)产后24小时内绝对卧床休息，以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。根据心功能情况，决定产后出院的时间。 (3)从产程开始至产后1周使用抗生素，宜用大剂量，主要为青霉素，以预防感染。 第一章产前保 (4)心功能??IV级者不宜哺乳。 6.剖宫产问题 (1)心功能I??级有产科指征者，或曾行复杂心脏畸形矫正术者，或心功能??IV级者，或有明显肺动脉高压、先天性心脏病大动脉骑跨、扩张型心肌病、心脏病栓子脱落有过栓塞病史及较重的心律失常者，均应行剖宫产分娩。 (2)连续硬膜外麻醉。原发性肺动脉高压、主动脉狭窄等心排出量减少时，不宜使用硬膜外麻醉。 (3)胎儿娩出后立即于腹部放臵沙袋以维持腹压。 (4)严格控制输液量在500ml左右，并注意输液速度，及时适当应用强心苷类药 物。 (5)采用心电监护仪，术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。 (6)术中禁用麦角新碱;行缩宫素5?10单位子宫肌内注射，尽量不做静脉滴注;必要时可采用小剂量前列腺素子宫肌内注射。 (7)尽量缩短手术时间，严格无菌操作。 (8)妊娠合并严重心脏病时或在有条件的医院中，术中最好有心脏内科医师协助监护。 7.急性心衰的处理 (1)体位:半卧位，卧床休息，并予吸氧。 (2)镇静:吗啡8?10mg肌注或哌替啶50?70mg肌注。 (3)利尿:速尿20?40mg肌注或静脉注人。 (4)洋地黄类药物:对心瓣膜病、先心、高血压心脏病引起的充血性心脏病疗效较好。对阵发性室上性心动过速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果，而高排血量型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳损等疗效差。 (5)低排高阻性心衰:予以强心利尿，多采用快速洋地黄化，如去乙酰毛花苷0.2?0.4mg臵25%葡萄糖溶液中缓慢静注，1?2小时后可再给1次，注意总量勿超过0.8?l.Omg，因心衰者易发生洋地黄中毒。然后改为口服药维持，同时快速给予利尿剂呋塞米4()mg静注。对合并肺水肿者，更为需要。 (6)慢性心衰:地高辛0.25mg,每日1次，6?7天，心率<70次/分，不用洋地黄。 (7)妊高征并发心衰时应给扩血管药。首选苄胺唑啉，酌情选用硝第一章产前保 普钠或硝酸甘油。 (8)对扩张型心肌病者还应酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝剂。 二、妊娠合并心律失常 【概述】 妊娠合并心律失常，临床上较多发生于器质性心脏病患者，也可为妊娠期生理性改变后致良性心律失常，两者对心功能的影响不同，临床处理与预防亦不同。 常见的妊娠合并心律失常主要有期前收缩和阵发性室上性心动过速两类。后者又因所致原因不同而分为心室内异位节律点兴奋性增强、激动的连续折返和并行心律三种，最常见的是激动的连续折返所致者。 (一)妊娠合并期前收缩 【诊断要点】 1.病史 (1)妊娠期间有感冒、发热等病史。 (2)器质性心脏病史，如风心、先心、心肌炎史等。 (30其他:如药物作用，特别在洋地黄治疗过程中，电解质紊乱，心脏手术史等。 2.临床表现 (1)常无症状，部分可有心悸、胸闷，偶有暂时性眩晕。 (2)频繁出现的期前收缩，往往有脱落脉，听诊时有过早搏动呈持续性或频发以 及二联律、三联律等，提示为病理性。 (3)功能性期前收缩:于心率加快时，期前收缩常消失或明?减少。 器质性心脏病期前收缩:于运动时常可使期前收缩增多。 3.辅助检查 (1)心电图。 (2)动态心电监测(Holter监测)。 (3)心功能检查。 (4)超声心动检查。 【治疗方案及原则】 功能性或无症状者一般无须治疗，若期前收缩频繁或症状明显者第一章产前保 可用以下药物: 1.镇静剂 地西泮2.5mg，每日3次，口服。 2.β受体阻滞剂 有哮喘史者禁用。 (1)普萘洛尔(安):10mg,每日3次，口服。 3.钙通道阻滞药 4.心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静注，若无效则1小时后0.2?0.4mg，总剂量不宜超过0.8?l.Omg，因心衰后可发生洋地黄中毒。 5.洋地黄中毒引起室性异位节律或频发室性期前收缩者，可用利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每分钟1?2mg，约6小时滴完。 (二)妊娠合并阵发性室上性心动过速 【诊断要点】 1.病史 (1)多见于器质性心脏病者。 (2)迷走神经兴奋，体位改变，过度用力等。 (3)药物如洋地黄中毒，麻黄素、氯仿等药物所引起。 2.临床表现 (1)短暂阵发性室性心动过速通常无明显症状。 (2)持续室性心动过速常有心悸、胸闷、不安和气短。 (3)与心排出量明显降低时，出现气短、眩晕甚至昏厥、休克;如冠状动脉血流量显著减少，则可能会发生心绞痛。 (4)体征:心跳快而规则，心率常在160?200次/分，心律规则，心音常呈钟摆律，心音强度无变化。 (5)辅助检查: 1)心电图检查。 2)超声心动检查。 3)动态心电图检查。 【治疗方案及原则】 1.兴奋迷走神经 先使用简便的方法兴奋迷走神经，如压舌板刺激咽喉、压迫颈动脉窦以及压迫眼球等。 2.药物 第一章产前保 (1)洋地黄:去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静注，若无效则1小时后重复1次，总量不超过1.2mgo (2)钾盐:由于洋地黄过量或低血钾引起者应立即停用洋地黄，口服氯化钾6 ml中静脉滴注。 ?8g/d，或氣化钾2g臵于5%葡萄糖溶液500 (3)利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每分钟1?2mg，约6小时滴完。 每分钟心率<50次，用阿托品0.15?0.3mg，每日3次，口服， 3.心动过缓 每分钟心率<40次者，需装起搏器。 4.其他 心房、心室颤动及二度传导阻滞以上者，需请有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。 2.临床表现 (1)乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上腹胀痛。肝区叩痛。 (2)重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤黏膜下出血、呕血、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。 (3)妊娠早期可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期因宫体升高，肝脏不易被扪及。 (4)尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。 3.实验室检查 (1)常规检查:甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗体。 ?尿三胆阳性，血清胆红素增加>17.7pmol/L。 (3)血清丙氨酸转氨酶(SALT)和天冬氨酸转氨酶(SAST)升高，前第一章产前保 者较为灵敏，诊断价值较大。 (4)若SALT>40口则需进一步测定出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原及血糖。 (5)血小板计数下降，血纤维蛋白下降，血3P试验阳性。 (6)肾功能检查。 4.辅助诊断 (1)超声检查:了解肝脏的大小。B超所见波形改变有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鉴别。 【治疗方案及原则】 确诊为肝炎后应转诊到妊娠合并肝炎治疗中心(或传染病医院)治疗。 1.一般治疗支持疗法。 (1)休息及低脂饮食，并且补充蛋白质、大量维生素B、C、K。 (2)保肝药物:肌苷0.2g，每日1次，肌注，天门冬氨酸20mg静脉注人，可降低胆红素，改善肝功。 2.重症肝炎 (1)进低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食。 (2)补充凝血因子，早期输新鲜血、血浆或人血白蛋白。 (3)降血氨14-AA-800氨基酸250?500ml加入等量葡萄糖溶液中静滴，或谷氨酸钠11?23g、盐酸精氨酸15?20g加人5%?10%GS中静脉滴注。 (4)促肝细胞生长，改善肝内循环。可用丹参等加人葡萄糖内静脉滴注或注 射谷胱甘肽80mg。 (5)抗病毒，如干扰素300万U/d皮下或静注，可选用7日，胰高糖素lmg和胰岛素8口加人10%葡萄糖500ml中静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。 (6)预防感染，采取对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。 (7)DIC时早期可给肝素50mg加人右旋糖酐500ml中静脉滴注，然后补充凝血因子。 (8)肾衰时按急性肾衰处理。 3.产科处理 (1)妊娠早期:首先积极治疗肝炎，病情好转后可考虑人工流产。第一章产前保 人流前给予维生素K，以防术时出血。 (2)妊娠中期:尽量避免终止妊娠，一般允许继续妊娠，若病情加重，发展为重症肝炎时，则应终止妊娠。 (3)妊娠晚期:先兆早产可给予安胎处理，重症肝炎则应及早终止妊娠。 (4)分娩期:普通型肝炎，如无产科指征，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除非宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者。 1)第一产程:止血药，如维生素仏120mg肌注或静注;备鲜血或新鲜冰冻血浆和少浆血，注意凝血功能的变化。 2)第二产程:缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射缩宫素。 3)第三产程:防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。 4)产后:?观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿;?抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素;?尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。 4.新生儿处理 (1)对每一新生儿应留脐血行乙肝二对半抗原抗体检查。 (2)不宜母乳喂养。 (3)主动免疫法:所有的新生儿均应注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注射1次，共3次，对HbsAg及HbeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿，亦可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白(HBIG)lml,以后3个月、6个月各注射0.5ml。 二、妊娠合并急性脂肪肝 【概述】 妊娠合并急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝脏损害，其主要病变为妊娠期肝脏脂肪变性，起病急，病情凶，常伴有肾、胰、脑等多脏器损害。 【诊断要点】 1.临床表现 第一章产前保 (1)大多在妊娠晚期32?38周间发病，一般为初产妇。 (2)起病急骤，大多突发恶心、呕吐，伴上腹痛等。 (3)发病1周左右出现黄疸，呈进行性加重。 (4)重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、肠道出血及弥散性血管内凝血。也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病症候。大多在产后数日内死亡。 (5)轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无少尿、腹水等表现。 (6)常合并不同程度的妊娠高血压综合征。 2.辅助检查 (1)白细胞增高，达(20?30) X109/L，血小板减少;可见幼红细胞、巨血小板、嗜碱性点彩细胞。 (2)血清胆红素增高>171μmol/L，尿胆红素阴性，血淀粉酶敁著升高。 (3)丙氨酸转氨酶<300U。 (4)其他检测:低蛋白血症，可<15g/L (1.5g/dl);血尿酸升高;尿素氮增高;低血糖，可<0.55?2.2mmol/L;凝血酶原及部分凝血活酶时间延长。纤维蛋白原降低。 (5)超声检查:肝脏缩小，B超显示弥漫性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远场回声衰减，特称亮肝。 (6)CT扫描显示脂肪肝图形。 【治疗方案及原则】 1.综合治疗 (1)饮食:禁脂肪，低蛋白、高碳水化合物饮食。纠正低血糖。 (2)使用保肝药和维生素C、K、ATP、辅酶A等。 (3)输入新鲜血、血浆、以纠正凝血因子的消耗。输入新鲜冰冻血浆可补充凝血因子。输入人血白蛋白可纠正低蛋白血症，降低脑水肿的发生率。 (4)早期短期应用肾上腺皮质激素。氢化可的松静脉滴注，每日200?300mg。 (5)防治并发症: 1)产前发生DIC时可使用肝素抗凝疗法，然后补充凝血因子。 2)肾衰竭时，腹膜透析或血液透析。 3)纠正休克，改善微循环障碍。血管活性药物以多巴胺。 第一章产前保 2.产科处理 (1)经积极支持疗法后，及早终止妊娠。终止妊娠后可减轻肝脏负担，有可能制止病情的进一步发展。 (2)分娩方式: 1)剖宫产适用于短期可有急性肾炎或慢性肾小球肾炎史。幼年时有反复链球菌感染史。 2.临床表现 (1)妊娠20周前出现蛋白尿、水肿、高血压等症状。 (2)氮质血症症状。 (3)蛋白尿性视网膜炎或出血。 3.尿毒症症状。 4.实验室检查 (1)尿常规:有不同程度的蛋白尿、红细胞和管型。 (2)血常规:常有贫血，属正常血红蛋白及红细胞型贫血。 (3)24h尿蛋白量往往>0.5g/L。 (4)过夜尿浓缩试验:夜间禁水及食物8?12小时，收集过夜尿测比重<1.020时，示肾浓缩功能受损。 血清肌酐妊娠期平均值为53/zmol/L(0.6mg/dl),若达 5.血清尿素氮及肌酐测定 79.6μmd/L(0.9mg/dl)示轻度肾功能损害，达150.3mmol/L(1.7mg/dl)示肾功能明显受损，不宜继续妊娠。血尿素氮妊娠期平均值为3.40mmol/L(9.5mg/d),达4.64mmol/L示肾功能受损。有条件时可测定24小时内生肌酐清除率或尿酸清除率、以明确第一章产前保 测定肾小球滤过率及肾功能损害的程度。 (5)眼底检查可见出血、渗出及符合肾炎的视网膜炎。 【治疗方案及原则】 1.妊娠前期血压在150/100mmHg (20/13.3kPa)以上，或有氮质血症者均不宜妊娠，一旦妊娠需行人工流产术。 2.妊娠期 (1)适当足够的休息，孕中期起多采取左侧卧位。 (2)注意适当营养，进富含优质蛋白质、维生素的低盐饮食，<5g/d。 (3)加强孕期监护，诸如胎儿生长发育、胎动计数、胎心率监护，B超监测羊水、胎儿生长及5项生物物理指标测定。 (4)对胎龄不足又需终止妊娠者，有条件时行胎肺成熟度测定，可作为决定终止妊娠时的参考。 (5)妊娠期仅有蛋白尿或蛋白尿伴高血压150/100mmHg (20/13.3kPa)时，应在密切监护下继续妊娠。药物治疗不能控制血压，伴有氮质血症或提示胎儿有宫视孕周、宫颈成熟情况及胎儿储备力而定。多以剖宫产术为主，因胎儿呈慢性缺氧状态，难以耐受宫缩压力，易发生死亡、新生儿吸人性肺炎或胎粪吸入综合征。孕妇合并妊高征、胎儿胎盘功能低下以及慢性肾炎病情重者，常需提前终止妊娠，而此时宫颈常不成熟，因此难于经阴道分娩。 二、妊娠合并急性肾盂肾炎 【概述】 急性肾盂肾炎是产科常见的内科合并症。由于妊娠期子宫增大及胎盘所产生内分泌激素的影响，常导致输尿管扩张、肾盂积尿，易由细菌感染而致急性肾盂肾炎。 第一章产前保 【诊断要点】 1.临床表现 (1)常于妊娠后半期或产褥期发病，起病急骤，可有寒战、高热(39?40?、 恶心、呕吐等全身症状。严重时出现麻痹性肠梗阻。 (2)尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 (3)腰酸、腰痛，检查时病侧肾区有叩击痛。 (4)继发性贫血。 【治疗方案及原则】 1.有肾盂肾炎史者，初次产前检查时做尿常规及尿细菌培养，以筛选无症状性菌尿。如为阳性可在2周需卧床休息，注意营养，并给予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利肾盂和输尿管的冲洗和引流。一侧肾盂肾炎时，则向对侧卧，双侧肾盂肾炎时，则左、右侧轮换侧卧，以减轻对患侧输尿管的压迫。 3.抗生素的应用 (1)无症状性菌尿选用副作用小、尿中浓度高的抗菌药，做短程3?5日治疗。 1)头孢拉定胶囊:250?500mg，每6小时一次，口服。 2)阿莫西林胶囊(amoxicillin) :0.5?0.lg，每日3次，口服。 (2)急性期病情较急者，则在检查尿的同时给予抗生素治疗，首先给予革兰阴性杆菌敏感或广谱抗菌药物，待细菌培养及药敏试验提示敏感抗生素后再更改药物，一般以10?14日为一疗程。 (3)伴高热者，可选用下列药物: l.Og，每6小时肌注一次;或2?4g加入5%葡萄糖液1000ml 1)氨苄西林0.5? 中静滴，每日1次。 2)头孢拉定注射剂4?6g，加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，每日1次。 ?6g，加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，每日1次。 3)头孢噻肟注射剂4 4)头孢曲松钠(头孢三嗪)注射剂2g，稀释后每日静注1次。 5)急性肾盂肾炎时最常见的致病菌是大肠杆菌，可联合应用抗生素，一般先用青霉素加头孢氨苄或氨苄西林，2周为一疗程;若治疗后第一章产前保 细菌培养仍为阳性，需继续治疗，直至尿培养3次为阴性为止。 (4)对妊娠及胎儿有不良影响的常用抗菌药物需慎用或不用。 1)碘胺类药物可致胎儿发生高胆红素血症、胆红素脑病，估计在两周内要分娩者不用。 2)四环素易致孕妇发生肝脏急性脂肪坏死，胎儿易发生黄齿综合征等，故禁用。 3)氨基糖苷类可引起胎儿的听力及前庭损害。 (5)急性肾盂肾炎经治疗3?5日后即使体温已下降至正常，仍不宜立即停用抗生素，须经多次培养均转阴后才可停药，一般持续用药10?14曰。 妊娠合并急性阑尾炎 【概述】 由于妊娠期腹腔组织疏松，毛细血管壁通透性增高，大网膜与肠段被妊娠子宫推向上方，故妊娠期急性阑尾炎的症状常不典型，术前诊断率仅50%?75%，约20%并发穿孔或弥漫性腹膜炎时才确诊，穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率为非孕期的1.5?3倍。 【临床表现】 1.上腹部或脐部不适或腹痛，继而转移至右下腹。 2.恶心、呕吐、发热，一般不超过38eC。 3.右下腹麦氏点或髂嵴上压痛、反跳痛或伴有肌紧张。 4.病情发展快，容易发生坏死和穿孔，致弥漫性腹膜炎。 【诊断要点】 1.可有慢性阑尾炎病史。 2.临床表现。 3.辅助检查 (1)血白细胞及中性粒细胞呈动态升高。 (2)腰大肌试验可阳性。 4.注意与先兆早产、胎盘早剥、附件肿物扭转、异位妊娠、肌瘤变性、妊高征合并HELLP综合征等鉴别。 【治疗方案及原则】 1.一经诊断，应用广谱抗生素。 第一章产前保 2.急性发作者，不论是在妊娠的任何时期，均应手术切除阑尾。 3.症状及体征不典型但高度可疑急性阑尾炎时，亦是剖腹探查的指征。 4.妊娠早、中期行阑尾切除术时，动作轻柔，术后应予安胎治疗。 5.妊娠晚期合并阑尾炎时，胎儿已能成活，可先行剖宫产，最好以腹膜外剖宫产为宜，再行阑尾切除术。术中可做细菌培养加药物敏感试验，为术后选择适宜的抗生素提供参考。但原则上尽量不与剖宫产同时进行。 6.—旦发展为阑尾穿孔，周围脓肿形成，术中放臵引流条，术后应用大量敏感抗生素控制炎症。此时常影响母儿的预后。 妊娠合并糖尿病 【概述】 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，包含一部分妊娠前已患有糖屎病但孕期首次被诊断的患者。 【诊断要点】 1.糖尿病合并妊娠 (1)妊娠前已确诊为糖尿病。 (2)妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查以进一步确诊。 1)孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，同时血糖明显升高，随机血糖在11.lmmol/L(200mg./dl)以上者。 2)妊娠20周之前，空腹血糖(FBG)升高达7. 0mmol/L(125mg/dl)以上。 2.妊娠期糖尿病(GDM) (1)50g葡萄糖负荷试验(50gGCT): 1)50gGCT的时间:所有的非糖尿病孕妇，应在妊娠24?28周常规做5OgGCT。具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时应进行50g GCT，血糖正常者，妊 娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下:第一章产前保 肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者、早孕期空腹尿糖阳性、反复VVC、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿RDS分娩史等。 2)50gGCT的方法:随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，5分钟糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿第一章产前保 蛋白定量小于lg，肾功能正常者;或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。 2.妊娠期治疗原则 门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收人院。GIGT者可在门诊进行饮食控制，并监测FBG或餐后2小时血糖，血糖仍异常者应收人院。 (1)饮食控制:妊娠期间的饮食控制标准为既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。 孕期每日总热量:1 800?2 200千卡，其中碳水化合物占50%?55%，蛋白质20%?25%，脂肪25%?30%。应实行少量、多餐制，每日分5?6餐。 饮食控制3?5天后测定24小时血糖(血糖轮廓试验)，包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应的尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性者，应重新调整饮食。 (2)胰岛素治疗:根据血糖轮廓试验的结果，结合孕妇个体的胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。 凡血糖值高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者再收入院，重新调整胰岛素用量。 (3)酮症治疗:尿酮体阳性时，应立即检查血糖，因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下:小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dl)，应将胰岛素加入生理盐水，以4?6口/h的速度持续静脉点滴，每1?2小时检查一次血糖及酮体;血糖低于13.9mmd/L(250mg/dl)时，应用5%葡萄糖或糖盐，加人胰岛素(按2?3g葡萄糖加入1口胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续皮下注射胰岛素，调整血糖。 补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。对严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。 (4)孕期化验检查及监测:动态监测孕妇末梢微量血糖，必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇的血糖水平，孕期监测尿糖的意义不大。 1)糖化血红蛋白:糖尿病合并妊娠者，每1?2个月测定一次;第一章产前保 GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况决定是否复查。 2)糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者，应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GI)M者在确诊时查血脂，血脂异常者应定期复查。GDMA2者，孕期应检查眼底。 3)糖尿病合并妊娠者以及GDM A2，从孕32周起，每周1次NST,孕36周后每周2次NST。GDM A1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行B超检查，了解羊水指数，必要时做胎儿胳动脉血流测定。 ?22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应 4)B超检查:妊娠20 每4?6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。 5)羊膜腔穿刺:GDM确诊较晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。 (5)分娩时机及方式: 1)无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，在胎儿监测无异常的情况下，于孕39周左右收入院，在严密监测下等到预产期终止妊娠。 2)应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，于孕 38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38?39周终止妊娠。 37? 3)并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全，过去有死胎、死产史，可提前收入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 4)糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 5)分娩方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 6)选择性剖宫产手术指征:糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿宫内发育受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好且胎儿偏大者(产前估计胎儿体重在4500g以上)，为避免产伤，应剖宫产分娩。 (6)产程中及产后胰岛素的应用:停用引产当天早餐前的中效胰岛素，择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监第一章产前保 测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4?6.7mmol/L(80?120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量，见表5-2。 产后胰岛素的应用:GDM A2级者产后复查FBG，FBG? 7.Ommol/L(125mg/dl)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2?2/3，并结合产后血糖水平凋整胰岛素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者，产后输液可按每3?4g葡萄糖加入?U胰岛素的比例，输液过程中动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患 者产后母乳喂养。 (7)新生儿处理: 1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定。 2)所生的新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。 3)提早喂糖水，尽早开始哺乳，动态监测血糖变化，以便及时发现低血糖，必要时以10%葡萄糖缓慢静点。 4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。 5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 6)仔细检查新生儿，及时发现新生儿畸形。 3.GDM的产后随汸所有的GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6?12周进行口服75g葡萄糖耐量试验(检查空腹以及服糖后2小时血糖)，此时血糖仍异常者，可确诊为糖尿病合并妊娠。 妊娠合并甲状腺疾病 一、妊娠合并甲状腺功能亢进 【概述】 轻症或经治疗后得到较好控制的甲状腺功能亢进(甲亢)一般不影响妊娠，重症不易控制的甲亢可引起畸形、流产、早产或死胎，发生甲亢引起的心力衰竭，甚至发生甲亢危象。Grave病患者的促甲状腺素受体抗体(TRAb)通过胎盘使新生儿发生一过性甲亢，抗甲状腺药物亦可通过胎盘使新生儿发生甲低、甲状腺肿大。 【临床表现】 1.症状 心悸，休息时心率超过100次/分，食欲亢进，体重不长甚至减轻，乏力，大便次数增加，情绪不安，易怒，易激动，怕热，多汗，夜寐不安。 2.体征 突眼，甲状腺肿大可伴有震颤或/和血管杂音、手抖、皮肤潮红、湿、皮温升高等表现，心率快，脉压大。 【诊断要点】 1.症状 同上。 2.体征 同上。 3.辅助检查 化验检查是诊断甲亢的重要依据。 【治疗方案及原则】 1.一般原则 (1)禁用放射性核素治疗:放射性核素通过胎盘及乳汁，影响胎儿的甲状腺发育，有引起先天性甲低的可能。 (2)应使用最低有效量的抗甲状腺药物。 2.药物治疗 (1)丙基硫脲嘧啶(PT口):为首选药物。通过胎盘的速度较慢。 (2)剂量lOOmg，每8小时1次，最大剂量150mg，每日3次。当症状好转、血清丁4下降时，减量至25?50mg，每6?8小时1次。 (3)孕晚期甲状腺功能维持在正常孕妇高值时，可进一步减量或停药。 (4)用药期间需监测白细胞计数及分类。 (5)药物通过胎盘引起胎儿甲状腺功能减低及甲状腺肿。 (6)其他药物:β受体阻断剂、甲基硫脲嘧啶、甲巯咪唑及甲亢平等，孕期少用。 3.手术治疗 若用丙基硫脲嘧啶后不能控制甲亢症状，甲状腺功能的化验结果亦不见好转，或甲状腺明显肿大有压迫症状者，或怀疑有恶变时，于妊娠中期时考虑手术治疗。一般采用部分甲状腺切除术。第一章产前保 术前常规使用普萘洛尔20?80mg，每6小时1次。 4.产科处理 (1)孕前咨询:甲亢患者应先行治疗，待疾病痊愈后再妊娠。 (2)孕期保健:需服药者可服用丙基硫脲嘧啶。注意监测胎儿的生长，定期B超检查，注意预防流产、早产，密切监测甲状腺功能的变化，注意避免感染、情绪变化，防止甲亢危象的发生。妊娠晚期38周入院，监测母儿的情况，B超注意胎儿甲状腺的大小，有无胎儿甲状腺肿大引起的胎头过度仰伸。决定分娩方式。 (3)临产、分娩:注意补充能量，进食，输液，吸氧，全程母儿监护，测血压、心率、体温，每2?4小时一次。适当放宽剖宫产指征，予以抗生素预防感染。 做好新生儿复苏的准备，留脐带血测胎儿甲状腺功能及TSH。Grave甲亢患者需查胎儿脐血TRAb，孕妇患慢性淋巴性甲状腺炎，需查抗甲状腺抗体。 (4)产后观察: 1)新生儿:检查甲状腺的大小，注意有无甲亢或甲低的症状、体征。甲低:舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，安睡，不哭闹，进食少，排便迟缓，反应差。 2)甲亢:甲状腺肿大，突眼或睁大有神，皮温髙，心率及呼吸快，哭闹，进食多而体重不长，大便次数多，严重的甲亢有时伴有高热。薪生儿甲亢可延迟至产后数日发生。 3)产妇:产后病情可加重，出院前复查甲状腺功能，预防感染，注意休息，产后1个月再次复查甲状腺功能，以调整药物用量。 二、妊娠合并甲状腺危象 【临床表现】 1.诱因 未经诊断的甲亢或虽经诊断为甲亢但未得到充分治疗的患者，在临产、分娩、手术、感染、劳累、心理压力时，大量甲状腺素释放入血，诱发甲状腺危象。 2.症状 表现为高热、皮肤潮红、大汗淋漓、心动过速，心率的增快与体温的升高不成比例。严重时出现心律失常、心力衰竭、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。 第一章产前保 3.体征 体温升高，心率加快，脉压大，心衰体征。 【诊断要点】 1.症状 同上。 2.体征 同上。 3.化验检查 肝功能异常，电解质紊乱，酸中毒，低韩，FT3、FT4升高。 【治疗方案及原则】 1.普萘洛尔 降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应。口服20?30mg，6小时一次，紧急情况下单次静脉注射1?5mg。 2.地塞米松 肌物理降温，吸氧，口服阿司匹林，静脉输液，纠正水、电解平衡紊乱，抗生素预防或治疗感染。 三、妊娠合并甲状腺功能减退 【概述】 甲状腺功能减退时月经紊乱，影响生育，因此合并妊娠少见。一旦妊娠，易并发妊高征、胎盘早剥、FGR、贫血、死产、产后出血及心功能不全。 【临床表现】 1.甲状腺功能减退史。 2. 症状可无症状，或缓慢进行性出现浮肿、便秘、乏力、困倦、记忆力减退、智力低下、食欲不振、活动迟缓、脱发、体重增加。 体征面部浮肿，表情呆滞，眼睑肿胀并下垂，头发稀疏干燥，眉毛脱落。皮肤干燥粗糙、苍內，下肢为非可凹陷性水肿。 【诊断要点】 症状同上。 体征同上。 化验检查 原发性甲低:TSH升高,血清总甲状腺激素(TT4)、血清三碘甲状腺原氨酸总量(TT3)、RT3U、血清游离T4(FT4)、血清游离T3(FT3)均降低。 桥本病:血清甲状腺抗体水平升高。 第一章产前保 【治疗方案及原则】 1.药物 甲状腺素片:30?100mg/d，口服。 2.产科处理 (1)(孕期:对于补充甲状腺素的孕妇，需定期检查甲状腺功能及TSH，监测胎儿生长及胎儿在宫内的状况，妊娠不宜过期。 (2)临产、分娩:吸氧，必要时输液，监测胎儿状况，第二产程适当助产，做好,新生儿复苏的准备。留脐血查甲状腺功能，即TSH，桥本病者查甲状腺抗体。预防产后出血及感染。 (3)新生儿:注意低血糖，保暖，注意复查甲状腺功能。 妊娠合并垂体催乳素瘤 【概述】 是垂体前叶产生催乳素的腺瘤，妊娠期垂体催乳素瘤较为少见，由于催乳素(prolactin,PRL)水平测定的普及，使垂体催乳素瘤的诊断率明显提高，溴隐亭治 疗的应用，使许多患者可成功地妊娠。 【临床表现】 1.症状 临床症状与肿瘤的大小有关。患者有闭经、泌乳、不育，较大的肿瘤可引起头痛，压迫视交叉可有视力减退、视野缺损及偏盲。孕期肿瘤可侖增大，出现症状加重。 2.体征 双侧乳房有泌乳，视力可有减退，视野可有缺损。 【诊断要点】 同上。 1.症状 2.体征 同上。 3.影像学检查 (1)头颅正侧位平片蝶鞍休积测定:蝶鞍体积>1024mm3时，可诊断。 (2)蝶鞍多相断层摄影:了解蝶鞍的大小及形态。 (3)CT:主要了解肿瘤向上生长的情况，局部有无坏死、囊性变出血等，了解垂体组织情况需增强。 (4)MRI:可很好地显示垂体组织情况。肿瘤>lcm为大腺瘤，小于lcm为微腺瘤。 第一章产前保 【治疗方案及原则】 1.由产科、溴隐亭为多巴胺受体激动剂，适用于垂体微腺瘤、肿瘤有浸润手术摘除有困难及术后PKL不下降者。 剂量:从小剂量1.25mg开始，2次/日，7?14日无反应者，逐渐加量至5?7.5mg/d，分2?3次服用，连续用药3?6个月或更长。用药禁忌:高血压、冠心病、肝、肾疾患、末梢血管疾病及对麦角过敏者。 3.手术 开颅切除垂体肿瘤或经蝶鞍手术切除肿瘤，大腺瘤先用药再手术，效果好，肿瘤无包膜，不易切净，术后可加用溴隐亭。术后随访PRL水平。 4.放射治疗 肿瘤超出蝶鞍，手术不能完全切除、有手术禁忌证或术后持续高泌乳素血症可考虑放疗。手术后加用放疗，可降低复发率。 5.妊娠前、后的处理 (1)孕前:大腺瘤需在孕前行手术或放疗，以防孕期肿瘤迅速长大而发生垂体卒中。微腺瘤者用溴隐亭治疗，并诱发排卵。 (2)妊娠期:密切监测症状、视力、视野情况，测定PRL的意义不大，有症状需再行MRI检查，肿瘤有增大，应及时予以溴隐亭治疗。胎儿不成熟、肿瘤增大伴明显症状且溴隐亭治疗效果不好时，孕期经蝶鞍手术并不增加手术的危险性及并发症。若胎儿已成熟、有症状及肿瘤增大者，可先终止妊娠，再进一步治疗垂体瘤。 (3)产后哺乳。 妊娠合并系统性红斑狼疮 【概述】 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫性疾病，在孕妇中发生率为1/5000，妊娠合并SLE母儿的并发症都有所增加，治疗上主要采用肾上腺皮质激素，实验诊断技术对SLE的诊断、病情的评估及预后均很重要。 【临床表现】 1.症状 全身症状有发热、乏力、体重减轻及全身不适等。随受累器官不同，可有不同的表现。有皮肤损害，如面部蝶形红斑。肌肉、第一章产前保 关节疼痛。部分患者有肾炎表现及神经系统异常。心脏受累时，可有心悸、气短、胸闷甚至心力衰竭，亦可有心包炎、胸、腹水、肺纤维化、血管栓塞及恶心、呕吐、腹痛等其他器官受累症状。合并妊娠时易反复流产、死胎、胎儿生长受限、并发妊娠高血压综合征等。 2.体征 面部在双颊及鼻翼处可有蝶形红斑，肢端可发生小结节和雷诺现象，对称性关节炎、高血压、水肿、胸、腹水均可见。下肢可见反复静脉栓塞的情况，可有足背动脉搏消失。 3.辅助检查 常有贫血，血小板减少，蛋白尿，尿中有红、白细胞及管型;肾功能可异常，血浆蛋白低，A/G常倒臵，胆固醇升高;梅毒血清试验假阳性，甲状腺功能可异常，并可有电解质异常、EKG异常。 【诊断要点】 按1992美国风湿病协会对SLE的诊断标准，以下11项中有任何4项存在，SLE即可诊断: 1.面颊部红斑; 2.盘状红斑; 3.口腔溃疡; 4.日光过敏; 5.关节炎常累及两个或两个以上的周围关节; 6.浆膜炎如心包积液、胸膜炎; 7.肾脏病变蛋白尿，红、白细胞，管型; 8.神经异常抽搐或心理障碍; 9.血液异常溶血性贫血，血小板减少，白细胞减少，淋巴细胞减少; 10.免疫学检查异常LE细胞阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗SM抗体阳性，梅毐血清反应(VDRL)假阳性; 11.抗核抗体阳性。 【治疗方案及原则】 1.药物治疗 主要是应用免疫抑制剂。 (1)泼尼松:10?80mg每12小时一次，视病情决定用量。长期用药需要防止骨质疏松，及早补钙，注意水钠潴留引起的水肿、高血压，监测孕妇血糖。 (2)阿司匹林:80mg/d，改善胎盘循环，预防栓塞，需监测凝血状况。 第一章产前保 (3)肝素:低分子肝素溶栓及改善胎盘循环。 2.产科处理 (1)孕前:SLE患者需控制病情一年，且在泼尼松用量<15mg/d的情况下方可妊娠。 (2)妊娠期: 1)胎儿:加强胎儿监测，注意胎儿生长，筛查胎儿畸形。 2)孕妇:定期检查尿蛋白及肾功能，以及血压及血糖状况。 (3)临产、分娩:胎儿情况可耐受分娩、无产科指征的情况下，可阴道分娩。产程中密切监测胎儿情况。若胎儿不能耐受宫缩的应力，应剖宫产。做好新生儿复苏的准备。 ‘ (4)新生儿的处理:新生儿的并发症有先天性SLE、早产、胎龄小样儿、新生儿窒息、心脏传导阻滞、血小板减少、贫血、皮疹、骨髓抑制及肾上腺皮质功能低下等，需认真筛查。用泼尼松者可行母乳喂养。 妊娠合并贫血 妊娠期血红蛋白在110g/L、HCT<30%以下者称妊娠期贫血。血红蛋白<60g/L为重度贫血。易发生贫血性心脏病，甚至导致贫血性心力衰竭。可能危及母婴生命。 一、妊娠合并缺铁性贫血 【概述】 妊娠期母体内铁经主动转运到胎儿，母体铁的需要量增加，孕期铁的吸收较非孕期降低，常导致妇女体内铁贮存不足，因此孕期缺铁性贫血时常发生。 【临床表现】 1.腹胀、腹泻、食欲不振、全身乏力、面色苍白、头晕眼花、心慌气短。 2.可出现指(趾)甲扁平、脆薄易裂或反甲、皮肤干燥、毛发失去光泽、易脱落及舌炎。 【诊断要点】 第一章产前保 1.病史 (1)孕前有慢性腹泻等胃肠道功能紊乱、影响铁剂吸收的疾病。 (2)或有慢性失血性病史，如月经过多、痔疮出血、牙龈出血及鼻出血，寄生虫病(尤以钩虫病多见)等消化道、呼吸道慢性出血性疾病。 (3)孕前患有慢性肝、肾疾病者，常影响机体对铁的利用和储备。 (4)营养不良史等。 2.临床表现 3.实验室检查 (1)血红蛋白<11Og/L,饥细胞比容<0.30;外周血涂片红细胞呈低色素、小细胞。 (2)血清铁<6.5umol/L(35ug/dl)。 (3)铁蛋白降低小于10ng/ml。 (4)骨髓象:红细胞系统增生活跃，以中幼红细胞为主，晚幼红细胞少见，可见红细胞分裂象，未见可染色铁。 【治疗方案及原则】 1.孕期多吃含铁丰富的动物肝脏和血，以及蛋类、豆制品等。 2.妊娠各期动态监测血象，可于孕4个月始给予铁剂，预防贫血的发生。 3.药物治疗补充铁剂。 4.输血 在血红蛋白<60g/L时可少量多次输血，或输浓缩红细胞。 5.产科处理 (1)Hb<8g，临产后应配血。酌情应用维生素K1、卡巴克络及维生素C. (2)加强产程监护，预防宫缩乏力，防止产程过长。产程中间断吸氧。第二产程持续吸氧，必要时助产。 (3)积极预防产后出血，于胎儿娩肩时静脉注射宫缩剂:缩宫素10口或麦角新碱0.2mg(严重贫血或伴有心功能不全时慎用);或于阴道第一章产前保 二、妊娠合并巨幼细胞贫血 【概述】 又称叶酸缺乏性贫血，主要由叶酸和(或)维生素B12缺乏所引起，以叶酸缺乏为主，单纯维生素B12缺乏更为少见。叶酸缺乏增加了胎儿神经管畸形的发生率。严重者可引起流产、早产、死产、胎儿宫有挑食、新鲜蔬菜和动物蛋白摄人不足史。常伴有缺铁性贫血。 2.多发生在孕中、晚期和产褥期。贫血程度多为中、重度(Hb<90g/L. 3.消化道症状 恶心、呕吐、腹泻、舌炎。常伴有软弱无力、头晕、眼花、表情淡漠，皮肤黏膜苍白、干燥，水肿，低热，心悸、气短。甚至可以出现心衰。 4.神经系统症状 维生素B12缺乏可有神经系统症状，如手足麻木、感觉障碍、行走困难。甚至出现精神症状，如妄想、忧郁等。 【诊断要点】 1.临床表现。 2.实验室检查 (1)叶酸和维生素B12缺乏的血象是相同的。Hb常低于40g?60g/L，伴有血小板减少、白细胞减少。 (2)外周血涂片为大细胞性贫血，红细胞平均体积(MCV) >94(1,血红蛋白平均含量(MCH)>32Pg。中性粒细胞分叶过多，多于5叶。 (3)骨髓象:巨幼红细胞增生>10%，红细胞体积大，核染色质疏松。粒细胞系统和巨核细胞系统也有巨型变。 (4)血清叶酸测定<6. 8mmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸<227mmol/L(100ng/ml), 可确定为叶酸缺乏性贫血;血清维生素B12测定<90pg/ml，可确定为维生素B12缺乏。 3.应用 叶酸和维生素B12治疗有效。 【治疗方案及原则】 1.计划怀孕妇女 第一章产前保 (1)孕前停用影响叶酸代谢的药物，如口服避孕药、抗癫痫药物(常见苯妥英、苯巴比妥类等)、酒精等。 (2)对巨幼细胞贫血的高危人群，或生育过神经管畸形胎儿的妇女，应于孕前2?3个月服用叶酸0.8?lmg/d，至少至孕后3个月。 2.妊娠期 (1)饮食营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜、绿叶蔬菜、动物蛋白和含铁 丰富的食品。 (2)妊娠各期动态监测血象，出现贫血应积极治疗。 3.治疗 (1)治疗原发疾病，改变不良饮食习惯，增加营养。 (2)补充缺乏的微量元素: ?20mg口服。 1)叶酸:每日10 2)维生素B12:100?200/ig，每日肌内注射一次。待血红蛋白升高后可逐渐减量。 3)补充铁剂。 (3)对重度贫血，可少量多次输入浓缩红细胞或全血。 三、妊娠合并再生障碍性贫血 【概述】 妊娠合并再生障碍性贫血是妊娠期很少见的、非常险恶的并发症，病因尚不明确。临床上以贫血、出血、感染为主要表现。孕产妇多死于出血或败血症。本病可以在孕前诊断，也可以在孕期诊断。 【临床表现】 1.严重贫血貌，常伴有出血倾向，出血灶多局限于皮肤及黏膜，严重者可出现蛛网膜下腔出血或颅内出血。 2.常合并感染，如口腔溃疡、呼吸道及/或消化道感染。 【诊断要点】 1.常有服用抗癌药物、接触放射性物质、苯和严重感染等病史。 2.临床表现。 3.辅助检查 (1)外周血象:全血细胞减少，网织红细胞减少。 (2)骨髓象:骨髓造血功能明显减退。 第一章产前保 【治疗方案及原则】 1.妊娠前已确诊的妇女，应在病情缓解后再慎重怀孕。 2.妊娠期 (1)孕期动态监测孕妇外周血象，尤其在高热或有出血倾向时，以便及早发现异常，及时诊治。 (2)妊娠合并再生障碍性贫血，应与血液科医师协同做好孕期监护，预防出血和感染。 (3)孕早期合并再生障碍性贫血病情不稳定、需用激素治疗时，应行治疗性终止妊娠。 (4)孕中期原则上要控制、缓解病情。 1)支持疗法:增加营养，中西医结合提高免疫功能。 2)激素治疗:血小板很低、伴有出血倾向时，可应用肾上腺皮质激素，每日15?40mg;或应用蛋白合成激素(雄激素)。应用大剂量雄激素。输血治疗:Hb<60g/L或伴有心功能代偿不全时，输浓缩红细胞，使血细胞比容维持在0.20左右;急性感染时可以输人粒细胞;血小板极低、有出血倾向时，可输入血小板。 3)主张预防性应用抗生素;一旦发生感染时，应用广谱抗生素。 3.分娩期 (1)分娩前尽量改善血象，实行计划分娩，减少分娩中并发症。 (2)尽量行阴道分娩，减少手术产;第二产程为减少产妇用力致颅内出血，可酌情助产;术中无菌操作，预防性应用宫缩剂;产后认真检查和缝合伤口，避免产道血肿，减少产后出血。 (3)有指征行剖宫产时，一旦出现子宫不可控制的出血时，可考虑行子宫切除术。 (4)产程中或手术中输人成分血和(或)全血。 (5)产后继续支持疗法，预防产后出血，预防性应用广谱抗生素。 妊娠合并血小板减少性紫癜 【概述】 妊娠合并血小板减少性紫癜(ITP)分原发性(特发性)和继发性两种，前者是一种自身免疫性疾病，由脾脏产生抗体，即血小板相关免疫球蛋白，与血小板表面结合，使血小板在脾脏内破坏;少数由肝第一章产前保 脏和骨髓的巨噬细胞破坏，使血小板减少。抗血小板抗体属IgG，可以通过胎盘，引起胎儿、新生儿的血小板减少，使新生儿出生时血小板暂时性降低，增加了严重出血、尤其是颅以黏膜、皮肤出血性淤点、紫癜为主，或有齿龈出血、鼻出血、血尿、便血等消化道出血; 2.脾脏不大或仅轻度增大。 【诊断要点】 1.病史 有血小板减少或月经过多、齿龈出血等病史。 2.临床表现。 3.实验室检查 (1)多次化验血小板低于100×109/L，当低于50×109/L时易发生出血倾向。 (2)骨髓检查巨核细胞正常或增多，至少不减少。而成熟产血小板瑠巨核细胞减少。 4.除外继发性血小板减少症。 【治疗方案及原则】 1.妊娠前已患ITP，病情尚未稳定，血小板计数<50×109/L，暂不宜妊娠。 2.妊娠期 (1)应与血液科共同监测ITP病情的发展。 (2)补钙、补铁，补充维生素C2g，每日顿服;皮质激素:孕中期以后，血小板计数〈50×109/L伴有出血症状，应用泼尼松lmg/kg，待病情缓解后逐渐减量。可使2/3的患者血小板升高，但又常复发。 (3)输入血小板:血小板计数<10×109/L时有出血倾向，为防止重要脏器出血(脑出血)时应用。 (4)脾切除:以上治疗无效，血小板计数<10×109/L，有严重出血倾向危及生命，可于孕6个月前实施手术，70%?90%有一定效果。 3.产科处理做好计划分娩。 (1)剖宫产指征:血小板计数<30×109/L口或伴有出血倾向;胎儿血小板计数<50×109/L;有脾切除史者。血小板<60 ×109/L时不用硬膜第一章产前保 外麻醉。 (2)阴道分娩第二产程或剖宫产术中输入血小板或新鲜血。 (3)阴道分娩避免产程延长，尽量避免手术产。产后认真检查、缝合伤口，防止产道血肿。 (4)做好预防产后出血和感染的工作。 (5)产后继续应用皮质激素，待血小板上升后逐渐减量，并指导避孕。 (6)新生儿处理: 1)新生儿出生后动态监测血小板计数。 2)孕前母亲应用皮质激素治疗，新生儿出生后应用泼尼松 2.5mg，每日2次，视血小板情况逐渐减量。 3)ITP不是母乳喂养的绝对禁忌证，应根据母亲的病情及新生儿血小板情况，选择喂养方法。 围生期感染性疾病 一、妊娠期风疹病毒感染 【概述】 风疹病毒为RNA病毒。病毒通过胎盘引起宫感染风疹病毒后，在临床症状出现前1周就有病第一章产前保 毒血症。特异性抗体IgM在出疹后1?2周即病毒血症3?4周达高峰，并持续到出疹后4周。特异性抗体的迅速反应使血清诊断闲难，除非在出疹后数日在出生后头几周，可从患儿鼻咽排泄物或尿中分离出病毒，尿中病毒可迟至出生后12个月仍然阳性。新生儿脐血或血液中出现IgM风疹抗体，提示先天性风疹感染。出生后3?6个月仍可出现IgM抗体阳性。在出生后6个月?3岁血清中存在IgG风疼抗体，可作为先天性感染的回顾性证据。 【治疗方案及原则】 1.孕前风疹疫苗接种 风疹血清IgG阴性的妇女，孕前都应进行免疫。 2.妊娠期 早孕期在确诊孕妇患风疹后应劝告其做治疗性流产。中晚孕期感染风疹病毒，继续妊娠者需先排除胎儿畸形，无胎儿畸形者按产科常规处理。 3.先天性风疹 出现充血性心力衰竭时可用洋地黄治疗，由于血小板减少而出血时输新鲜血或血小板。给先天性风疹患儿注射丙种免疫球蛋白的价值有限。 4.虽然乳汁中能测出病毒，但未见因喂母乳感染患儿者。 二、妊娠合并生殖器疱疹 【概述】 生殖器单纯疱疹病毒感染由人单纯疱疹病毒所引起。HSV分为两型:HSV-I型主要引起生殖器外皮肤、黏膜或器官感染，HSV-II型主要引起生殖器感染。两型间互有交叉。生殖器单纯疱疹临床一般分为三类:原发性HSV感染、复发性HSV感染及亚临床排毒。早孕期疱疹病毒可感染胎儿，引起胎儿畸形，也可引 起早产或死胎，导致新生儿围生期病率及严重神经系统后遗症。原发HSV?感染者下生殖道有疱疹病灶时，经阴道分娩可引起新生儿疱疹性结膜炎、角膜炎及全身感染，患儿出现黄疸、发绀、呼吸窘迫及全身衰竭。如中枢神经系统感染可引起嗜睡、癫痫和昏迷等。也可表现为无症状感染。经产道感染率为1:300?1:1000次妊娠。孕妇复发性HSV感染因无病毒血症，一般不感第一章产前保 染胎儿，但可通过亚临床排毒感染新生儿，大多数HSV感染的新生儿其母亲为亚临床排毒者。 妊娠期HSV母婴传播途径有:?血行经胎盘传播;?上行经羊膜腔传播;?分娩经产道传播。 【诊断要点】 1.临床特征 (1)孕妇有近期生殖器疱疹病毒接触史。 (2)典型症状和体征。 【治疗方案及原则】 1.妊娠期处理 (1)原发性生殖器疱疹对胎儿危害大，早孕期应终止妊娠。 (2)对新生儿有无感染，取决于分娩时生殖器有无病灶。生殖器无病灶史者，新生儿感染率亦为3%。总感染率低于1%?4%。 2.分娩期处理 (1)生殖器无病灶者可阴道分娩。 (2)剖宫产不能预防新生儿HSV感染，但尽量在临产或破膜前实施，故孕妇HSV感染不是剖宫产的指征。如生殖器有病灶，行剖宫产可能降低新生儿的HSV感染。 (3)新生儿生后尽量与其他婴儿隔离。 3.药物治疗 主要用抗病毒药物阿昔洛韦(无环鸟苷)治疗。阿昔洛韦属孕期C类药，故可应用。 (1)原发性感染:阿昔洛韦400mg 口服，每日3次，连续7?10天;或200mg口服，5次/日，连续7?10天。 (2)复发性感染:阿昔洛韦400mg 口服，每日3次，连续5天，或200mg口服，5次/日，连续5天，应在病灶出现24小时之内应用。 (3)局部治疗: 1)2%甲紫溶液涂抹; 2)有继发性感染使用红霉素软膏涂抹。 4.新生儿HSV感染 (1)孕妇原发性HSV感染，其阴道分娩的新生儿感染率为50%，其中有60%死亡，存活者中50%有后遗症。复发性HSV感染的新生儿感染率低于4%。 (2)新生儿HSV感染还可通过与其母亲及医务人员密切接触而获第一章产前保