常见伤口处理及换药原则

常见伤口处理及换药原则 常见伤口处理及换药原则低年资住院备忘 常见伤口的处理 1. 清洁伤口用碘伏消毒刺激小效果好对于清洁、新生肉芽创面还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦并减少组织液渗出、丢失。 2. 血供丰富感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下无菌辅料包扎即可。 3. 对于有皮肤缺损的伤口缺损区用盐水反复冲洗周围可用碘伏常规消毒消毒后用盐水纱布或凡士林纱布覆盖盐水纱布有利于保持创面的新鲜干燥凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。 4. 感染或污染伤口原则是引流排脓必要时坼开缝线扩大伤口彻底引流伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗有坏死组织的应给于清创也可以用抗生素纱布填塞伤口内伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。另外对化脓的切口换药时不要嫌弃恶臭一定要仔细擦掉切口处的脓苔且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口脓苔除去后要有轻微的血丝渗出这样才有助于切口早日愈合 5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口碘伏消毒创口周围而创口以双氧水、生理盐水冲洗庆大霉素敷料覆盖。 6. 对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤因为渗出很多且敷料要多。在换药过程中应随时清除坏死组织髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面再用0.1碘伏冲洗再用双氧水冲洗最后用庆大纱布湿敷敷料覆盖。当创面肉芽新鲜渗出较少时行手术清除死骨、硬化骨采用合适的肌皮瓣覆盖创面外固定架外固定待皮瓣成活后再行骨延长。 7. 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒同时清理切除坏死组织其次使用双氧水消毒然后生理盐水冲洗最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长行游离皮瓣覆盖。 8. 切口的脂肪液化在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化此时广泛的敞开切口脂肪液化的区域全部打开培养药敏加强换药。这样的切口要换好长时间为了缩短时间在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素向切口中放置葡萄糖粉每天换药待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 9. 久溃不愈的伤口要采用中药换药。中医换药有其独到之处但通常没有什么无菌观念。例如对于难愈性窦道如脑部手术后心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道通常早期用八二丹或九一丹红油膏提腐去脓后期用生肌散红油膏收口效果很好即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。 10. 对污染性油性伤口我们这用松节油洗去油渍。 11. 对于陈旧性肉芽创面此种肉芽组织再生能力差颜色暗红不新鲜高低不平有时呈陈旧性出血貌周围组织不易愈合以刮匙将面肉芽组织刮除或剪除使之出血露出新鲜肉芽外敷橡皮膏此为中医去腐生肌之说西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目摹,缬信б河ψ?夤鄄煊形夼换蝰嫉雷?饣颊咛逦卤浠对于绿脓杆菌感染的伤口特点是脓液为淡绿色有一种特殊的甜腥臭味如果创面结痂痂下积脓有坏死组织的要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用12苯氧乙醇湿敷或用0.1庆大霉素、1磺胺嘧啶银、10甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3醋酸、10水合氯醛等溶液湿敷。 换药延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等由于局部组织病理反应使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等应予适当处理。这种处理包括检查创面清除脓液及坏死组织放置或去除引流物更换敷料和包扎等这一过程称为换药也称为更换敷料或上药。 目的1.观察伤口2.去除坏死组织3.清洁创面4.引流通畅5.促进组织生长 原则1.无菌原则2.清除失活坏死组织3.保持、促进肉芽生长4.促进伤口愈合 换药的基本技术1.树立无菌观念2.解除敷料的方法3.换药物品的传递方法4.创面及周围皮肤的消毒方法5.包扎固定方法6.污物敷料的处理 换药前准备 1. 充分了解伤口创面的部位大小深浅伤腔内 填塞纱布的数量引流物有无及是否拔除或更换是否需要扩创或冲洗是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备特殊用品应制备齐全如配置伤面涂用的抗生素溶液扩创所需的局部麻醉药刀片深伤口所用的长血管钳探针置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态全身状况及换药过程中可能发生的情况均应详细了解充分准备。 2. 无菌准备一般换药在晨间护理或换药室清洁工骱蟀胄?苯凶詈媚茉诨灰?一灰,骱每谡置弊影鸦颊咔氲交灰?夜鄄焐丝谇榭鼋铱床家匙派丝诜较蚪掖怪苯铱资股丝谠倭芽拦佬枰钠餍岛头罅系氖恐掷嗳缓笕ハ词趾笞急富灰?奈锲贰,话阈枰礁鑫蘧渑塘桨涯髯泳凭耷虻燃心闷餍凳蹦髯右欢ㄒ烦虏豢梢郧唐鹄醇兴承蛳燃心髯臃磐渑讨屑浼猩床几窃谏厦娴饩凭凭址旁谕渑塘奖呦燃械饩泼耷蚝蠹芯凭耷蛉绻燃芯凭写婺髯拥木凭械饩泼耷蚓拖?土说饩朴跋煜拘操作手取外辅料再用镊子取内层若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子一把接触皮肤一把接触辅料两把始终不要碰触。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下然后清洁的伤口由内向外回字型消酒精两遍以上范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下盖八层纱布以上一般一块纱布块四层。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘一般三条两边压边粘中间一条。最后洗手保护自己。 4. 顺序先干净后污染先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。 换药频率 原则上辅料湿透即应换药 1. 一般伤口 首次24h内以后每2-3天/次 2. 特殊伤口乳房术后3-5天/次 3. 植皮术后7-9天/次 4. 消化道瘘2-3天/次 5. 夏天每天换敷酒精纱 敷料选择 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长它需要的是比较湿润的环境所以开始几天敷料可以多用几层保持创面的相对湿润。而到了后期伤口的生长主要是角质的生长此时创面需要相对干燥的环境所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外还具有一定的引流作用所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附尤其是在创口较周围低凹的时候。 常用敷料 1. 酒精褥疮防护50的、皮肤及器械消毒70的。表皮完整的伤口可以用酒精换药如果表皮破损就不能用酒精了一般选用碘伏。经典的消毒方法是2碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。 2. 碘伏对粘膜刺激性小不需用乙醇脱碘无腐蚀作用且毒性低。碘伏无论是应用范围粘膜皮肤等还是消毒效果均优于碘酒较少过敏反应不过也有适用范围出血多的伤口效果不好创面过大也不宜应用。有些医院已经淘汰碘酒因为过敏反应多需要脱碘有腐蚀作用。碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合碘对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂能够更好的固定细菌的蛋白而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。 3. 生理盐水0.9创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富创面分泌物较多感染机会小且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口冲注能够去处一些杂质和感染物。 4. 高渗盐水用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长在临床经常用于没有一期闭合的创口或是感染创口清创彻底后应用。 5. 高渗葡萄糖为一种脱水药能增强血浆渗透压而产生脱水作用对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者浅?度深?度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者及褥疮疗效 较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面造成高渗环境致细菌细胞脱水细菌失去繁殖 能力菌体死亡并能使机体局部细胞脱水减轻 创面及肉芽组织水肿同时能形成保护膜防止细胞继续侵入感染能改善局部血液循环改善创面周围营养促进创面愈合此外葡萄糖还具有生肌作用可减少创面疼痛利于创口愈合。 6. 双氧水3清洗创伤、溃疡、脓窦松解坏死组织去除粘附的敷料。 7. 庆大霉素溶液0.2-0.5局部冲洗用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 8. 呋喃西林0.02溶液溃疡、脓性伤口等表面消毒。 9. 氧化锌明胶经久不愈的小腿溃疡。 10. 胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 11. 红汞2皮肤黏膜的消毒皮肤檫伤红汞最好涂上后十几分钟就干燥不用包扎 12. 鱼肝油局部涂敷用于促进创面的上皮形成。 13. 醋酸0.5-2烫伤、烧伤感染的创面。 14. 洗必太0.05创面、伤口冲洗。 15. 利凡诺收缩创口效果最好直接湿覆。 16. 硫酸镁50溶液用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 17. 硼酸软膏5烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。 18. 表面潮湿的创面有利于组织生长这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床细菌在6-8小时就会进入对数增殖期故对于感染严重的创面要作到勤换药最好3-4次/日很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷头1-2次效果是非常好的长期效果不佳且易导致耐药菌产生。 19. 凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长并可以减少组织液的渗出早期的创面还可以止血但对于感染严重的创面要慎用因其易因为引流不畅常加重感染。 注意事项 1. 无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。 2. 开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。 3. 骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面高渗盐水一般在某一时期用在感染重、渗出较多的创面可以快速减轻创面及肉芽组织水肿减少渗出。 4. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药手指换药纱布应避免环形包扎局部最好用碎纱布填充。 5. 对于大面积创面首先注意清创对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息争取在几次换药中界线一旦明显则果断切除。勉强留下只会延缓肉芽生长甚至造成感染。 6. 对于已清除大部分坏死组织的创口要注意爱护肉芽的生长肉芽组织本身有抗感染的能力如果没有明显渗出则不要用抗生素或其他药水换药只用碘伏消毒创缘皮肤用湿盐水纱布覆盖即可。 7. 油纱条不要放到创面上应该在盐水纱布上防止盐水过快的挥发。 8. 有感染的创面注意先做一个细菌培养药敏再换药以免以后被动。 换药理论不再赘述最后再谈目的之一的观察伤口我们观察到了什么 组织的状态和说明的问题也就是对组织的认知问题如健康肉芽和水肿肉芽的不同坏死感染组织的特异表现甚至于它们的气味以如何的手段促使它们向着你所希望的方向发展这是的外科医生更像是一个老农勤勉而虔诚的守望着自己的作物并怀揣着收获的希望手术和抢救时我们要全局和远瞩而换药则更需要我们更入微更细腻这是一种态度换药之我见换药是观察组织干预和帮助组织愈合的重要外科诊疗手段是外科医生素质的重要考量标准之一