压疮的预防和护理

压疮的预防和护理 ? 胃肠外科 黄桂芳 王珑 压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医药，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。 一、压疮的概念 美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007年2月的会议上对压疮下的定义压疮(pressure sores):是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。 二、压疮的病理学 压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死. 一般认为?毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。 三、压疮的危害 增加病人痛苦，降低病人生活质量;增加经济负担;影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。 四、引起压疮的原因 (一)局部性因素 1、压力 压力(主要指垂直压力)是导致压疮发生最重要的因素。压力主要施加于骨的突起部位，是否发生压疮与受压的持续时间密切相关。事实，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。一般认为?毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg) ，即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)压力下组织持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。 2、剪切力 剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力，是引起压疮的第二大因素。剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时;坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层 组织，引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降。它比垂直方向的压力更具危害。剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。 3、摩擦力 摩擦易损害皮肤的保护性角质层，而增加对压疮的易感性。床单、床垫皱褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉病人，均易产生较大摩擦力。 (二)全身性因素 1、感觉障碍;2、运动障碍;3、意识障碍;4、血液循环不良;5、营养不良;6、皮肤外部环境改变(潮湿或过度干燥);7、心理应激因素;8、高龄;9、精神抑郁;10、吸烟:11、疼痛;12、医疗护理因素。 五、压疮的预防 (一)危险因素评估 预防压疮的发生要有合适的评估工具，利用评估工具预测有可能发生压疮的人群，以便于及时采取相应措施，避免压疮的发生。常用的评估工具有Norton压疮危险评估表、Waterlow’s压疮危险评估表和Braden压疮危险评估表，评估时间:入院时、3-7天、当情况有变化时进行评估，评估表(略)。 (二)预防措施 1、健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。 2、皮肤护理 建立翻身卡，每天对皮肤情况作系统的监测，做好骨突部位皮肤的观察和记录。保护好受潮湿因素影响的皮肤，予温水及中性清洁剂清洁皮肤，尽可能保持局部皮肤干爽清洁，皮肤干燥者可用润肤霜或润肤膏外涂，在护理操作中应避免额外对皮肤增加压力，不主张按摩骨头隆突处，可用皮肤保护膜、保护粉或保护垫。 3、减压护理 减压用品:轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、小枕头。1997国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。 卧位选择:定时翻身可使躯体各部位间歇性解除压力，是预防压疮的最有效措施。翻身技巧:侧卧位成30?时，枕部、双肩胛、双足跟的压力减至最低，并给予小枕头、小垫子、保护垫减轻足后跟的压力，抬高床头不超过30?，用膝枕、挡脚枕把翦力减至最低，翻身或搬动病人时可通过提起床单来抬高病人以减小剪切力与摩擦力。 4、 加强营养:进行营养评估，提供足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素。 六、压疮的分期 美国国家压疮顾问委员会2007发布的压疮分期如下: 可疑深部组织损伤: 紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡归因于压力和/或剪切力导致的深部软组织损伤。这一部分区域的组织在之前较周围组织可能会有疼痛，湿软，变硬，温度较高或较低。 ?期 皮肤完整且无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。 这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。对于肤色较深的个体可能难以鉴别，显示个体处于危险中。 ?期 部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。 *青肿表示可疑的深部组织损伤 ?期 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和窦道。 第?期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此第?期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第?期压疮可能就非常深。骨腱是看不见的或不可以直接触及。 ?期 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦家痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和窦道。 第?期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第?期溃疡可延伸至肌肉和(或)支撑结构(如筋膜、肌腱或关节囊)，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。 不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。 七、压疮处理原则 1.鉴定压疮的成因 2.排除/减少引起压疮的因素 3.确定临床目标——根据整体病情 测试题: 一、是非题 1、压疮的主要因素是剪切力( ) 2、压疮由压力、剪切力和摩擦力共同存在时才发生的( ) 3、侧卧位成30?角，五个点的压力减至最低(双足跟、枕部、双肩胛)( ) 二、选择题 1、压疮预防第一步( ) A、加强护理管理 B、重视基础护理 C、评估病人情况 D、营养支持 2、持续压力多少时即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧( ) A、26.7kPa B、9.3kPa C、13.3kPa D、4.27kPa