兰州军区物资供应商入库申请表

兰州军区物资供应商入库申请表 附件3 供应商编号: 兰州军区物资供应商 注 册 申 请 表 供应商名称(全称): (盖章) 地址:__________________ 法定代表人:__________________ 申报日期: 年 月 日 兰州军区联勤部军需物资油料部制 兰州军区物资供应商注册登记承诺函 本供应商自愿申请加入军队物资供应商库～并郑重作出如下承诺: 《军队物资供应商注册申请表》中登记的信息和注册入库后变更的信息～以及为注册登记和变更所提供的～均合法、真实、准确和有效～如有虚假愿承担全部法律责任～并接受军队有关管理部门作出的处理。 供应商名称,盖章,: 法定代表人,签字,: 年 月 日 表1 兰州军区物资供应商基本情况表 供应商名称 (中文) 成立时间 年 月 (全称) (英文) 简 称 注册地址 邮政编码 网 址 组织机构代码 经济性质 供应商类型 开户银行 银行账号 信用等级 信用等级评定机构 评定时间 年 月 是否依法缴纳社会保险费 是/否 近三年内有无重大违法 有/无 法定代表人 固定电话 手 机 固定电话 手 机 供应商注册登记 联系(经办)人 传真电话 电子邮箱 注 册 号 发证机关 营 注册资本金 万元 注册所在地 业 执 照 有 效 期 自 年 月 日至 年 月 日止 最近年检时间 年 月 日 或 事 经营范围(主营) (以营业执照为准) 业 法 人 证 经营范围(兼营) (以营业执照为准) (国税) (国税) 登记证号 发证机关 税 (地税) (地税) 务 登 记 (国税) 年 月至 年 月止 是/否 是否依法证 有 效 期 缴纳税收 (地税) 年 月至 年 月止 是/否 表2 兰州军区物资供应商财务状况表 会计师事务所名称 事务所联系电话 会计报表是否经注册会计师审计 是/否 指标 XXXX年 XXXX年 XXXX年 资产总额 万元 万元 万元 负债总额 万元 万元 万元 所有者权益 万元 万元 万元 其中:资本金 万元 万元 万元 资产负债率 % % % 销售收入 万元 万元 万元 利润总额 万元 万元 万元 净利润 万元 万元 万元 说明:供应商应提供最近三年财务审计报表。 表3 兰州军区物资供应商特定资质证书 资质是否年序号 特定资质证书名称 认证机构 有效期(起止时间) 等级 检 1 质量管理认证证书 年 月至 年 月 2 3 4 5 表4 兰州军区物资供应商出资,或股东,信息表 出资 序号 出资人名称(或股东姓名) 出资金额(万元) 出资时间 比例 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明:出资人(股东)多于10人的，列出出资金额前10位的信息。 表5 兰州军区物资供应商售后服务机构信息表 序号 分支(或服务)机构名称 类别 所在市县 负责人 联系电话 1 (可自行增行) 2 3 4 5 6