鼻背宽度的美学分析及宽鼻畸形的截骨治疗

鼻背宽度的美学及宽鼻畸形的截骨治疗 鼻的外形对良好的容貌有举足轻重的作用，无论男女都梦想拥有挺拔俊秀的鼻子。而我们通过临床观察发现，并不是所有的患者在接受了隆鼻手术之后都能得到满意的效果。究其原因，只是增加了鼻背的高度却忽视了鼻背的宽度。过宽的鼻背会使人显得慵懒、拖沓、不精神，而宽度适中的鼻背则显得俊朗清秀。鉴于此，笔者就鼻背宽度相关美学及宽鼻背截骨矫正作此综述。 1 宽鼻畸形的解剖基础 鼻背主要分为上方的骨性鼻背和下方的软骨性鼻背。骨性鼻背由两片鼻骨连接而成，向上与额骨鼻突相连，外下侧与上颌骨鼻突相连，并与后者形成了梨状孔。其中鼻骨的宽度决定了鼻背上1/3[1]的宽度，于内眦处最窄且骨质最厚;上颌骨鼻突之间的距离则决定鼻基底的宽度，于梨状孔下缘最宽且骨质最薄[2]。研究证明，随着年龄增大男性鼻骨厚度逐渐变薄，而在女性中未发现同样的规律[3]。骨性鼻锥与鼻背软骨相融合，同样骨性鼻中隔亦与软骨鼻中隔相融合。鼻部软骨主要包括:侧鼻软骨、鼻中隔软骨及鼻翼软骨，其中侧鼻软骨和鼻中隔软骨组成鼻背的软骨部分。正面观时，侧鼻软骨为三角形，其与鼻骨紧密结合，共同构成鼻礁石的一部分;鼻中隔软骨与骨性鼻中隔及侧鼻软骨的上部紧密结合。鼻中隔软骨或侧鼻软骨的上部过厚均会导致软骨性鼻背的增宽，可表现为方形鼻背[4]。根据上述解剖特点可将宽鼻分为骨性和软骨性，在临床上识别宽鼻类型对治疗至关重要，本文的研究重点即为骨性宽鼻畸形。 2 鼻背宽度美学分析与宽鼻畸形分类 理想的鼻背应为鼻梁平直、宽度适当、横断面接近正三角形。正面观时，鼻骨之间的宽度应该小于鼻翼基底之间宽度的75%[5]，我国汉族人鼻宽与面宽之比应在0.24,0.28为宜[6]。汉族青年女性鼻背宽度一般为(19.11?4.10)mm [7]。理想的鼻长度(从鼻根点至鼻中隔下点)应该是鼻根点至颏下点之间距离的43%左右，我国青年女性分布于(43.35?3.47)mm[7]。而理想的鼻宽度应为鼻长度的60%左右[8]，我国男性成人鼻宽/鼻长约为65.17%[9]，而女性的此比值约为59.79%[10]。鼻背高度从鼻根至鼻尖应该逐渐增高，其连线应与垂直面成30?,40?角，鼻根应在瞳孔连线稍偏上的位置[11]。 鼻背美学曲线亦决定鼻背的美观程度。鼻背美学曲线是两条从眶上缘眉毛内侧起点沿鼻背向下延伸直至鼻尖向内凹陷的曲线[12]，其流畅性对鼻背的美感有较大的影响。鼻背较宽的患者，往往鼻背曲线不够平顺，于鼻背部应该平滑向内凹陷的部分反而突出来，造成鼻背部的臃肿感。通常认为可以通过鼻背内部结构的重建来塑造平滑的鼻背美学曲线。此外，鼻背部应该保持笔直，沿眉间点至颏下点之间的连线左右对称。Gruber[13]教授将宽鼻畸形分为三种类型:?宽鼻基底畸形;?宽鼻基底+宽鼻背畸形;?宽鼻背畸形。Paul 等[14]也将宽鼻描述成宽鼻背和宽鼻基底两类。韩国教授HW[15]曾描述本国人骨性鼻背宽度为(9.2?2.4)mm，梨状孔宽度为(25.7?2.0)mm，相比于白种人(13.0?2.4)mm[16]和(23.7?1.6)mm [17]而言，我们认为东方鼻子的主要特点是骨性鼻弓较窄，而鼻基底部较宽，即:梨状孔/上颌骨鼻突之间距离过宽，导致鼻背侧面与面颊部之间的夹角增大，这不仅破坏了鼻背两侧美学曲线的流畅性，难以产生美感;同时影响到正面观时鼻子在整个面部中的立体感。这也解释了为什么很多隆鼻患者对术后效果常常不够满意。 3 宽鼻畸形的手术治疗:截骨术 目前，宽鼻畸形的矫正主要采取手术截骨的方式。根据不同的截骨路线可将手术方法分为侧鼻截骨、正中线截骨、旁正中线截骨或联合使用等方法[4，12，18]。根据手术入路的不 同分为:?鼻外入路截骨术;?鼻内骨膜下截骨术;?鼻内经骨膜截骨术; ?口腔唇下入路截骨术[19]。 3.1侧鼻截骨术:侧鼻截骨术是鼻整形术中的一种常用术式，不仅具有矫正宽鼻畸形的作用，同时也可以矫正窄鼻畸形、歪鼻畸形、关闭“开窗畸形”等。其截骨线沿梨状孔上行直至内眦，根据高度的不同，截骨线分为:低-低截骨(low to low)，低-高截骨(low to high)，高-高截骨(high to high)[12]。根据截骨方法及手术入路的不同，常见的侧鼻截骨术可分为以下三种: 3.1.1鼻内连续截骨术:取鼻内骨膜下入路，截骨线由梨状孔沿鼻面沟直达内眦。于梨状孔处鼻黏膜切一较小切口，再将截骨刀插入黏膜切口，用骨锤轻敲截骨刀刀柄尾部进行截骨。连续截骨术的起点应该从下鼻甲附着部位之上开始，保留末端一块骨性三角即Webster's骨性三角，以保护外侧悬韧带的连接，防止前庭变窄，保证骨性鼻通气道的通畅[12]。 3.1.2外鼻穿孔截骨术:取鼻外经皮入路，于鼻面沟预计截骨线的中点处做皮肤切口，插入截骨刀至骨膜，并在骨膜下分离以防损伤内眦动脉，避免术中出血及术后瘀血。从梨状孔处开始至内眦平面进行穿孔，相邻两孔间隔2,3mm。完成双侧钻孔后，用手指轻压鼻背以造成骨折[20]。这种方法对于经验有限的医生，可以更精准地完成手术。但对于鼻扭曲度较大，或鼻骨侧壁骨质较厚的患者还是应该选择连续截骨。术中更换手术方式的时机[12]:骨质较厚的患者，如果在外鼻穿孔后无法通过手指加压而完成截骨，此时可尝试鼻内连续截骨，以达到理想的效果并防止手术创伤过大;当发现鼻内连续截骨无法准确地经过预先设计的截骨线时，可考虑行鼻外穿孔截骨，以避免形成不必要的截骨线。 3.1.3口内入路截骨术:先于面部皮肤标记所需截骨线，于双侧尖牙之间上齿龈沟做切口，全层切开黏膜，以骨膜剥离子于骨膜下剥离，显露上颌骨、鼻骨。以骨凿沿面部标记线于上颌骨额突截骨，双侧截骨后手压截断的双侧鼻骨造成骨折，操作中注意双侧对称[21]。 侧鼻截骨的禁忌证:?鼻骨过短:该类患者接受侧鼻截骨会导致鼻骨过窄或鼻穹窿塌陷。若无法避免鼻整形术，鼻外穿孔截骨术会提供更好的控制力和稳定性;?老年人:因骨质脆弱，在截骨术中有碎裂的风险;?扁平鼻:该类患者常常鼻头肥大而鼻骨短小，行鼻截骨术后会造成缩窄的鼻背与肥大的鼻头之间的不协调，所以不建议单纯行鼻截骨术。 3.2旁正中线截骨术:旁正中截骨即沿鼻中隔两侧进行截骨，再将两侧的鼻骨与鼻中隔分离。其截骨线与侧鼻截骨的截骨线相平行。旁正中截骨可适用于宽鼻畸形、歪鼻畸形的矫正。旁正中截骨手术入路:?鼻前庭顶部黏膜从鼻内入路进行;?经软骨间切口，从上面分离鼻骨[22]。 在不开放的鼻整形术中，旁正中截骨术通常采用宽约3mm的骨刀，经由软骨间的切口进行。在开放的鼻整形术入路中，旁正中截骨术可以更精确。如需同时进行旁正中截骨术与侧鼻截骨术，则旁正中截骨术应在侧鼻截骨术之前进行，这样可以获得更好的稳定性。为了增加支持力，鼻骨上的软组织应该被保留。 3.3正中截骨术:正中截骨术即在两侧鼻骨的衔接处将鼻骨沿鼻中隔向两侧分开的手术，一般用于较严重的宽鼻、歪鼻畸形，需要移动鼻侧壁的情况;或无驼峰的宽鼻畸形、医源性的“开窗畸形”、需增宽鼻背并置入假体、较厚鼻骨的截骨[23]等情况。在现代鼻部整形的审美概念中并不推崇过小及过窄的鼻子，且对于畸形较轻的病例，此术式会导致鼻背部不规则，所以正中截骨术的使用要慎重[24]。手术方法:将骨刀插入侧鼻软骨之间的缝隙，并倾斜骨刀与矢状平面呈15?夹角。用鼓锤轻敲骨刀末端，使骨刀向上截骨直达内眦平面。如果鼻背需要较大程度的缩窄，则应切除与鼻中隔相连接的楔形骨片。正中截骨的截骨方向主要有与矢状面呈15?角及与矢状面平行两种。呈15?角的截骨入路符合鼻骨碎裂时的自然裂隙，同时也可以防止骨刀插入到鼻根部较厚的骨质内[25]。Raymond[23]认为，如果平行截骨，有引发鼻背“岩石样畸形”的风险，即于鼻背可见并可触及突出的骨性节段。此外，当联合使用多种截骨术时，与矢状面平行的正中截骨会导致侧鼻截骨的截骨线变形。 3.4截骨术并发症:术后常见的并发症包括失血过多、水肿和瘀斑、功能性鼻阻塞、术后鼻外形不对称、泪囊装置的损伤导致溢泪、“摇摆”现象、“阶梯”现象、软骨性鼻侧壁大范围不全骨折、鼻背骨的不规则等[22]。 4 讨论 4.1 宽鼻畸形与“鼻背坡度”:通常所说的宽鼻畸形，除先天性鼻骨宽大，也可由外伤所致的鼻骨中央塌陷、鼻骨与上颌骨鼻突向外移位而继发引起。患有宽鼻畸形的患者，往往难以实现鼻部美学曲线的流畅性，显得鼻部相对塌陷或肥大臃肿。部分患者希望通过单纯的隆鼻手术谋求改善，结果往往不尽人意。临床上骨性鼻宽的定义为:梨状孔顶点水平至两侧鼻颌沟垂直交点间的距离。在我国其测量值大概为男性(15.4?1.6)mm、女性(14.8?1.2)mm[26]。在临床操作中，可以通过CT平片来获得患者骨性鼻宽的数据，但此种方式不仅加重了患者的经济负担，也造成了不必要的射线损伤，为临床工作带来不便。如何通过一种简易、快速的体表测量即能完成对宽鼻畸形患者的诊断及分类引起了笔者的思考。在《现代韩国鼻整形术》一中曾提出CT成像里鼻颌沟与鼻骨之间的角度可表示鼻隆起的程度，在此我们暂且将这个角度的补角称之为“鼻背坡度”，即鼻背侧面与颊部平面所成的角，我们发现此角度的变化能较好地反映正面观时鼻背部的宽度及突出程度。邱大学等[26]对我国人群的这一角度进行了测量，其值为男性142.3??3.5?、女性128.6??3.4?，但并未阐明测量是在哪一平面进行。此外，现在临床上尚无相应的判断标准说明此角度的分布对鼻背部外形的影响，这将是我们下一步的研究重点。我们将分别过内眦平面、眶下缘平面以及鼻礁石平面观察鼻背侧面与面颊部之间的夹角，评价大家认为美观的鼻子其“鼻背坡度”在此三个平面的分布区间，为临床上隆鼻或鼻截骨术的术前设计提供参考。 4.2截骨术中的注意事项:目前临床上解决宽鼻畸形的方法主要为截骨术，Gruber[13]认为“宽鼻基底畸形”适合采用鼻外侧截骨，去除多余上颌骨鼻突;“宽鼻基底+宽鼻背畸形”适合鼻外侧截骨联合正中截骨;“宽鼻背畸形”则很少见，多为鼻外侧截骨术后继发畸形，由鼻基底宽度过矫正或鼻背宽度矫正不足所致的相对平行的鼻骨，可选用正中截骨来处理。 在进行侧鼻截骨术时，可以同时行驼峰鼻矫正或假体隆鼻，但应避免截骨的腔隙与隆鼻的腔隙相通，以避免假体移位及术后感染。在骨膜下操作时要尽量精细，保持其完整性，同时可以采用头端为“V形”的骨刀代替传统的直骨刀，以减少出血[27]。鼻骨截骨时一定要尽量遵循预计截骨线，沿鼻面沟上行时在内眦角不要过深，以保护眼内眦韧带和泪囊不受损伤，且内眦韧带上方鼻骨较厚，很难操作，容易损伤鼻泪管。无论哪种方法，手术关键之一是保留Webster三角(上颌骨额突尾部，靠近鼻阀的三角形区域)，以防止鼻骨塌陷而影响鼻通气功能。此外，因为鼻骨不同部位的厚度不同，如果截骨时能够遵循鼻骨的自然骨折线进行，则会使截骨效果更理想、更可预计，如若跨越了自然骨折线截骨，会使截骨的可控性差，进而导致视觉及触觉上的畸形。同时，鼻骨截骨的骨块要保留适当的活动度以便于塑形，任何的牵拉或张力都可能造成术后畸形复发。 4.3侧鼻截骨术鼻内、外入路的比较:鼻外入路的优势在于可以最大程度地保留骨膜，这对截断的鼻骨可以起到维持稳定的作用，减小了术后出现鼻侧壁塌陷和气道阻塞的可能[28]。鼻内入路造成黏膜及骨膜撕裂的风险性更高，加大了术中出血及术后水肿、瘀血的可能性[29]。鼻外入路的问题在于手术切口在鼻外侧，虽然很小，但仍然面临遗留瘢痕的风险。Helal等[30]通过对大样本量的患者进行观察发现，白种人患者术后遗留的瘢痕很难被人察觉。但鉴于不同人种体质的差异，我国外科医生仍然很少选择外侧入路进行鼻部截骨。Helal等还研究了两种不同的侧鼻截骨术式对内鼻阀及鼻气道通气功能的影响，发现两种术式对内鼻阀的减小及气道通气功能的减低并没有统计学差异。传统的侧鼻截骨其截骨线是沿着鼻侧壁上颌骨鼻突进行，而Spencer Cochran等[31]提出了一种“解剖学截骨”(anatomic nasal osteotomy)的概念，此种截骨术的截骨线处在或靠近鼻骨骨性连接的接缝处，这使得每一块 鼻骨都能被独立且完整地操作和处理，使术后功能和美学的结果得到了最优化。 [参 考文献] [1]Rohrich RJ，Krueger JK，Adams WJ，et al. 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