髋后方关节囊的解剖学和组织学研究及临床意义(可编辑)

髋后方关节囊的解剖学和组织学研究及临床意义(可编辑) 髋后方关节囊的解剖学和组织学研究及临床意义 温州医学院 硕士学位论文 髋后方关节囊的解剖学和组织学研究及临床意义 姓名:李琪 申请学位级别:硕士 专业:外科学(骨外科学) 指导教师:张力成 20080501温州医学院硕十学位论文 髋后方关节囊的解剖学和组织学研究及临床意义 中文摘要 一、研究目的 全髋置换手术方法众多,其中髋后方关节囊的切开、囊及外层肌的 修补各家手法更是不一,临床防髋后脱位的效果亦各不相同。近年来, 深入研究和发展,但尚未形成大家认可的统一标准。对涉及的髋后方, 目前缺乏系统的相关解剖学研究。本研究旨在深入了解髋后方关节囊及周围的解 剖组织学特征,建立一套有充分解剖学依据的手术方法,并在临床初步 应用。主要包括: 、观测髋后方关节囊及坐股韧带的解剖学组织学特征,研究设计中最佳 的关节囊切开线。 、研究髋后方关节囊外围肌肉的形态学特征,优化中肌性组织的修补策 略。 、模拟髋后脱位倾向,为针对性修补软组织提供依据。 、临床初步应用。 二、材料和方法 、福尔马林固定成人尸体髋标本具髋,冰冻的新鲜尸体标本髋,解 剖后观测下列内容:?髋后方关节囊各部的厚度?髋后方关节囊及坐股韧带的解 剖学观察和组织学分析?髋后方关节囊区和区各部的胶原含量?髋后方关 节囊外围肌的形态和肌腱止点在大转子上的分布?联合腱深入大转子后缘的长 度和臀中肌肌腱增厚部的宽度?髋屈曲内旋下股骨头对闭孔外肌膨顶的位置和 程度?髋在屈曲内收内旋下股骨头膨顶区的研究 、在例全髋置换中应用根据本研究建立的改良法,术后随访评价防 脱位效果 三、结果 、后方关节囊各部厚度有差别, 部和 部的平均厚度均部和部要 厚。髋后方关节囊内面滑膜面侧纤维密集,囊外面侧纤维稍稀疏可见血管。温州医学院硕士学位论文 坐股韧带由坐骨起点,行于髋后关节囊、区之问,与连接支汇合后大部分在 部和 部内走行,并逐渐向股骨侧 部偏移,最终在髂股韧带深面汇 入。坐股韧带部纤维均匀、较粗、有条理。髂股韧带外侧支是多种结构的附着部。 区和区各部的胶原含量总体差异存在; 部和 部中的胶原纤维含量均 较其余四部多。设计出保留坐股韧带主干和部分臀小肌的后方关节囊最佳切开 线。 、梨状肌腱末段和闭孔内肌上下抒肌总腱末段被腱膜组织所包裹,称之联合腱, 梨状肌腱止于梨状肌压迹。闭孔内肌上下抒肌总腱止于闭孔内肌压迹,闭孔外肌 腱独立附着于转子窝。联合腱深入大转子后缘的长度大于臀中肌肌腱增厚部的宽 度。闭孔外肌在髋屈曲内旋过程中对股骨头后下脱位倾向有抵挡作用,并且随着 内旋位屈曲角度的增大其作用亦越大。 、在髋屈曲内收内旋下,坐股韧带几乎都受到股骨头的膨顶。臀中肌、臀小肌 主要抵抗着髋内收屈曲下的股骨头膨顶力,梨状肌和闭孔内肌上下孑子肌是髋屈曲 内收内旋下股骨头膨顶应力的密集区。闭孔外肌丰要抵抗着髋在过屈下内旋时的 股骨头膨顶。 、例患者均获随访,随访时间个月,平均.个月。随访期间,无例 发生髋关节后脱位,没有发现髋关节外旋挛缩畸形和大转子骨折,术后个月 评分为.?.。 四、结论 、在行髋后方关节囊切开中,做到避“薄就“厚”,更好地保留修补发挥主要 力学性能的厚的部分;尽量不去剥离囊的外层,采用一刀切开深 层肌和关节囊; 要保留了胶原纤维相对密集的坐股韧带部分,维护了原有的生物力学角色。在囊 瓣的再附着上,髂股韧带外侧支是其良好的锚定点。 、梨状肌腱和闭孔内肌上下抒肌总腱联合附着以及闭孔外肌腱的独立附着才符 合原有解剖。联合腱缝入臀中肌腱后缘增厚部在解剖学上是合理的。闭孔外肌对 髋的稳定有较为重要的作用,在术中应该对其修补。 、在中修补举股韧带,保护坐股韧带的完整性是必要的步骤。臀中肌在 术中只被牵开未被破坏,臀小肌后部可作为手术进路介入区。梨状肌和 闭孔内肌上下孑子肌是承受应力的密集区,牢固修补是不可缺少的。闭孔外肌在温州医学院硕十学位论文 术中不应被忽略。 、临床应用的结果表明,改良的法预防全髋置换术后脱位效果显著,操 作手法依据充分简便快捷,可作为全髋置换固定的优选术式。 【关键词】关节囊;坐股韧带;胶原纤维;关节成形术,置换,髋; 修补 . , . ? , ,’ 唱..’ , . 、 , .、 ., 、?, 、 温州医学院硕十学位论文 术中不应被忽略。 、临床应用的结果表明,改良的法预防全髋置换术后脱位效果显 著,操 作手法依据充分简便快捷,可作为全髋置换固定的优选术式。 【关键词】关节囊;坐股韧带;胶原纤维;关节成形术,置换,髋; 修补 . , . ? , ,’ 唱..’ , . 、 , .、 ., 、?, 、 温州医学院硕士学位论文 、 ,:? 至耍 ?亘 ?、、 .’ . ,. ,. . , . ... 、 温州医学院硕十学位论文 . ,, , ,... , . 、. . ? . ?. 、 . . .. .?.. 、 . , , . ’’ . . 、,温州医学院硕十学位论文.. ’ 、 . , . . . 、. , . .; ; ; ,,; ?? 刖 置 后路行全髋置换术有众多优点,已成为最常用的全髋手术入路【】,然而术 后存在较高的后脱位率是其主要缺陷】。自等较早的报道了用扩大后路软组织修补, 预防全髋术后脱位 的良好效果以后,得到了广泛的临床应用,成为弥补后路高脱位率这一 主要缺陷的有效手段。是指预留后方关节囊进行修补,不仅修补原先的 部分外旋短肌,而且扩大到包括梨状肌、闭孔肌、孑子肌、以及股方肌等原先切开 的肌、腱性结构均进行重新附着。 目前文献描述的的手术方法很多、。 。按后关节囊切开的形状分 主要有“”形和四边形包括“”形和梯形两种;按后关节囊和肌层的连 带关系可分为:分开剥离分开附着、分开剥离整合附着、整合剥离整合附着;按 软组织再附着方式的不同分为:骨性附着大转子和软组织性附着。不同学者 采用不同的组合方式,各自报道了不同的手术方法和不同的临床效果;对手术具 体操作的描述,个人风格十分突出却均未提供充足的解剖学依据。由此,对于 温州医学院硕十学位论文 学位论文独创性声明 本人所呈交的学位论文是我在导师的指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。据我所知,除文中已经注明引用的内容外,本论文不包含其他个人 已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中作了明确说明并表示谢意。 作者签名: 日期: 岔 关于学位论文使用授权声明 本人完全了解温州医学院有关保留、使用学位论文的规定,学校有权保留 学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将 学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查阅。有权 将学位论文的内容编入有关数据库进行检索。有权将学位论文的标题和摘要汇 编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。 日期: 日期:?? 学位论文作者签名:/私导师签名:温州医学院硕十学位论文.. ’ 、 . , . . . 、. , . .; ; ; ,,; ?? 刖 置 后路行全髋置换术有众多优点,已成为最常用的全髋手术入路【】, 然而术 后存在较高的后脱位率是其主要缺陷】。自等较早的报道了用扩大后路软组织修补, 预防全髋术后脱位 的良好效果以后,得到了广泛的临床应用,成为弥补后路高脱位率这一 主要缺陷的有效手段。是指预留后方关节囊进行修补,不仅修补原先的 部分外旋短肌,而且扩大到包括梨状肌、闭孔肌、孑子肌、以及股方肌等原先切开 的肌、腱性结构均进行重新附着。 目前文献描述的的手术方法很多、。 。按后关节囊切开的形状分 主要有“”形和四边形包括“”形和梯形两种;按后关节囊和肌层的连 带关系可分为:分开剥离分开附着、分开剥离整合附着、整合剥离整合附着;按 软组织再附着方式的不同分为:骨性附着大转子和软组织性附着。不同学者 采用不同的组合方式,各自报道了不同的手术方法和不同的临床效果;对手术具 体操作的描述,个人风格十分突出却均未提供充足的解剖学依据。由此,对于 温州医学院硕:学位论文 大家认同的统一标准是什么后方关节囊是扩大后路软组织修补的关 键,但后方关节囊的主要稳定结构一坐股韧带如何分布如何能保留髋后方关节 囊最佳力学强度的部分如何更加必要和有效的修补髋后方肌肉上述这些问 题需待解决。 我院自年开始,在全髋置换假体安置完成后修补了部分髋后方关节囊,其 术后脱位率较前期未进行针对性软组织修补的明显降低,临床经验得知修补髋后 方关节囊确实有作用。我们在术中对后方髋关节囊的感性认识是一片白色囊瓣状 物。国外对髋关节囊做过一些解剖学和生物力学方面的研究‘】,但未集中于髋 后方关节囊,也未结合进行研究。对于国人的髋关节囊解剖学研究目前 还主要集中在教科书上三条韧带的大体描述上。近年来国内并无文献记载有关国 人髋关节囊的详细测量数据。对于髋关节囊及韧带的组织学国内外均未见有报 道。 在深入研究和发展的今天乏,后路全髋的后脱位率仍然存在,虽 然有多种因素的影响,但就本身还有上述这些问题需待解决。这 就使得 我们应对髋后方关节囊进行系统的针对性研究。 第一部分髋后方关节囊的解剖组织学研究及意义 材料和方法 .材料 ..尸体标本 具男女侧福尔马林固定的成人尸体髋标本,年龄.岁,平 均岁,所取样本均无外伤和畸形,髋部无退行性变。冰冻的新鲜尸 体标本 髋,均为男性左髋,.岁,标本均无畸形,除皮肤及浅筋膜有轻微破 损,余 结构均完整。标本由温州医学院解剖学教研室提供。 ..主要试剂 常规染色试剂 染色试剂 丽春红 温州医学院硕十学位论文 酸性品红 ? 亮绿 . 磷钼酸 ..工具和仪器 解剖器械套 游标卡尺副精确到. 、直尺、软尺、量角器、圆规等 单孔冷光灯个 普通放大镜体视显微镜 、数码照相机 常规组织切片及染色用具 光学显微镜图像采集系统 , ??.形态学分析软件 图像制作软件 ..方法 ..对福尔马林固定的髋标本建立解剖模型 剔除其余软组织,制作成带关节囊和后方囊外深层肌臀中肌、臀 小肌、梨 状肌、闭孔内肌上下抒肌、闭孔外肌、股方肌的髋关节模型。 ..对髋后方关节囊囊性组织的研究 ...髋后方关节囊的解剖 对右侧髋,解剖观察后方关节囊外深层肌和后方关节囊的关系。 分清臀 中肌和犁状肌问隙,离髂嵴 处切断臀中肌起点,分离臀中小肌间 隙,去除臀 上血管神经的分支,将臀中肌在大转子后缘的腱性止点剥离骨质。在坐骨大切迹 处切断犁状肌,向股骨侧分离至其止点。离臀中肌切断线远侧锄处切断臀小肌 起点,小心地从髂骨上剥离,非常小心地分清臀小肌和其深面关节囊之间的间隙, 分离至其股骨前方止点。在坐骨小切迹处切断闭孔内肌、上下孑子肌,分离其于深 面关节囊之间的间隙至股骨侧止点。切断股方肌在举骨处的起点,沿闭孔周围将 闭孑外肌起点剥下,仔细分离其于关节囊的间隙至股骨侧止点。沿臀中小肌前缘 温州?学院硬十学位论文 方向即髂股韧带“人”字形中央切开髋关节囊;将整个髋关节囊从髋臼。坐 骨、耻骨上紧贴骨质剥下:耐心清除关节囊股骨侧与各肌腱止点问的脂肪组织, 将髋关节囊从股丹止点上紧贴骨质剥下图。暂保留小段各深层肌股骨倒止 点肌腱完整的髋关节囊作进步观察测量和组织学切片。 罔靛戈竹囊肝烈 臀火?【臀中肌臀小肌梨状肌闭孔内?【、上扦肌坐骨结廿胜一头肌长头 闭孔外肌翻移至股打肌前方般方肌股骨区臀小肌区的非髂股韧带区区 闭孔内肌上下于于肌 闭孔外肌区黄线髋臼唇红线区间分界线? . 衄 画,?”西? ;】?? :.,?温州医学院硕士学位论文 ...髋后方关节囊及坐股韧带的解剖学观测 观察髋后方关节囊,观察坐股韧带的起点、走行和止点及止点毗邻;由囊 外覆盖肌的肌问隙肌膜褶皱将髋后方关节囊分为个扇区区.臀小肌区、 区一闭孔内肌上下孑子肌区、区.闭孔外肌区,每区从髋白唇到股骨止点由外向 内方向平分为部,.共部,再将每部测算得平均厚度图。 ...髋后方关节囊及坐股韧带的组织学形态观察 将髋后方关节囊区和区的横截面作切片每区上下部各取从髋臼唇到股 骨侧的长条组织块进行包埋,切片后放置同一玻片上染色;观察坐股韧带 在整个横截面上纤维聚集位置,以及囊内外面的组织学特征。 对坐股韧带部和非坐股韧带部进行平行关节囊表面方向的切片,染色观 察两者的形态差异。 对举股韧带的起点、止点汇入部进行切片组织学观察。 ...对髋后方关节囊较厚部分的胶原含量分析 ....取材及切片等实验步骤 在左侧髋中,选取年龄较轻,福尔马林固定时间在半年内的例,解剖 出关节囊后,对较厚的区和区的横截面进行组织学分析。将其各部共 部平分为上下两片共××片,每一片取其中央处的组织条,长 ,宽 ,深度包括关节囊全层,经脱水,透明,蜡块包埋,对关节囊的横截 面进行切片共张切片。对切片进行染色亮绿,胶原纤维染成 绿色,在倍光学显微镜下对其观察拍照,每张切片随机选取个视野共 张图像。用...软件 ,对图像进行 分析,计算绿色的面积用百分比表示,以此代表胶原纤维的含量。 .... 染色步骤: 切片脱蜡至水 苏木素染 自来水洗后,盐酸酒精分化 流水冲洗 丽春红酸性品红液染 温州医学院硕十学位论文 .%醋酸水溶液洗 %磷钼酸分化直至各种被染成分清晰,约需 亮绿液染 自来水洗,?烘干,二甲苯透明,中性树脂封片。 胶原纤维呈绿色,肌纤维呈红色,红细胞呈桔红色。 染色试剂的配制: 丽春红酸性品红液: %磷钼酸水溶液: 亮绿液: 丽春红 磷钼酸 亮绿 .蒸馏水 冰醋酸 酸性品红. 冰醋酸 蒸馏水 . .使用步骤 大体方法:选择亮绿色,计算出亮绿色面积 选择整块组织,计算出整块组织面积 选亮绿/ 具体步骤:点测量/自动计数/测量// 计算面积/转成。由亮绿色面积除以整块组 织面积得出胶原含量%。 ..对髋后方关节囊外围肌性组织的研究 ...髋后方关节囊外围肌的形态和排列 观察各肌腱止点在大转子后方的排列;观察梨状肌腱和闭孔内肌上下抒肌总 腱末端形成的联合腱并测量联合腱的宽度及深入大转子内侧面的长度;观察臀 中肌在大转子上的附着,紧贴骨面锐性剥下臀中肌腱,测量臀中肌腱大转子附着 区增厚部的宽度、厚度和肌外腱长;切开联合腱腱膜,分离梨状肌腱、闭孔内 肌上下抒肌总腱并测量其止点处的宽度和厚度;测量闭孔外肌腱止点处的宽度和 厚度; ...髋后方关节囊外围肌股骨侧肌腱止点的解剖 在小转子上锄截除股骨头,良好得暴露各肌腱附着处,逐步清除梨状肌腱、 闭孔内肌上下孑子肌总腱、闭孔外肌腱,观察各肌腱止点在股骨大转子上的分布。 ...对易忽略的外围肌.闭孔外肌的研究温州医学院硕十学位论文 对左侧髋,从股内侧闭孔区解剖出闭孔外肌,闭孔外肌除外,切断髋臼 内侧髋骨处其余各深层肌,仔细剥离至股骨侧止点。屈曲内旋髋关节,触摸体会 股骨头对关节囊和闭孔外肌的膨顶。沿闭孔周围将闭孔外肌起点剥下,分离其与 关节囊的间隙至股骨侧止点;沿闭孔外肌上下缘切开闭孔外肌区的关节囊,并由 闭孔侧向股骨侧翻转缝至股骨方形结节残留的股方肌上,裸露髋关节的后下部。 观察闭孔外肌,用游标卡尺精确至.衄测量其肌腱的长度及股骨附着处 的宽度和厚度;分别测量髋关节屈曲。、。、。下及在股骨内旋。各 屈曲角度下股骨头软骨面超出髋臼唇的距离,并将代表髋关节屈曲内旋下 股骨头的后脱位倾向。 ..无软组织覆盖情况下髋关节后脱位倾向的研究 即对髋在屈曲内收内旋下股骨头膨顶区的研究 在解剖过的福尔马林固定标本中选取髋左髋,骨质及软骨面色泽鲜亮, 髋关节腔呈负压使髋关节能稳定地维持在不同的体位,剥除全部软组织。模拟 髋关节后脱位的三大诱发体位.屈曲、内收、内旋下股骨头相对髋臼的膨顶区域。 分为以下几种情况讨论:,屈曲。时内收,屈曲。时内收,屈曲。 时内旋,屈曲。时内旋,屈曲。时内收内旋假设内收和内旋的力学 矢量值相等,屈曲。时内收内旋假设内收和内旋的力学矢量值相等。 将髋臼假想为时钟,以坐骨支外侧凹骨面的中点为时钟的点,依此划分。 将股骨头在不同体位下相对髋臼的不同膨顶点以及坐股韧带、外罔肌相对髋臼的 不同覆盖区域标在示意图上。 ..冰冻新鲜尸体标本的对比及关节囊最佳切开线的勾画 冰冻的新鲜尸体标本髋,解剖出髋关节囊,与福尔马林固定标本进行对比 研究。勾画出能保留最大力学强度的髋后关节囊切开线以及此种切开法在全髋置 换后路软组织扩大修补手术中的应用。 ..统计学处理及图像处理 采用 .统计学软件对数据进行处理。对髋后方关节囊各部厚度及胶 原纤维含量,行. 检验和法两两比较。在闭孔外肌的研 究中,对同一屈曲角度下有或无内旋的值进行比较,行检验;对同一旋 转条件下的值进行比较,行方差分析或. 检验方差不齐,温州医学院硕学位论文 进而行或法两两比较。在肌腱附着点的研究中,对和行 检验。.为差异有统计学意义。采用图像制作软件标示解剖 名称和区域及绘制示意图。 结果 .对髋后方关节囊囊性组织的研究 .髋后方关节囊的观测 髋后方关节囊被其外面覆盖肌的肌间隙肌膜褶皱分为三个扇区一臀小肌 区的非髂股韧带区、.闭孔内肌上下抒肌区、一闭肌区,用手扪及后关 节囊各区是厚度不一的,闭孔外肌区较薄,各区内亦厚度不均表,肉眼观 察髋关节的后方关节囊外层并无明显的韧带走行图。清除髋关节囊内面的 滑膜皱襞及关节囊外面深层肌的肌间隙褶皱增厚带,在单孔冷光灯透照下观察, 可见关节囊上增厚的弱透光带当滑膜面朝观察者时更明显图?、?, 表明有韧带走行,韧带和关节囊紧密愈合无法分开,触摸能体会到韧带部比囊其 他部分略厚。 表髋后方关节囊九部分平均厚度的比较 . . 各组经?检验均为正态分布,但检验为方差不齐, 选多个独立样本比较的. 检验,结果.,.。说明学院倾学位论女 各部分厚度的总体分布忙置不全相同,即各部分厚度有荠别。进而行 两两比较得 部和 部的平均厚度均比部部要厚。 圈髋肝打关仃糍的大体观测 对较厚的医和区作横截面切片,染色。在体视显微镜下×.倍 舰臻,并无明显条索韧带具有的扁圆形横截血的纤维聚集区,总伴足囊内九 滑膜而侧纤维密集,囊外而侧纤维稍稀疏。纤维密集的内面侧占整个戈节囊 厚度的/?/,而纤维稍稀疏的外面侧占粘个关恬囊厚度的,./图。 在 光学艟微镜×倍观察,靠近滑膜面囊内而的囊纤维组织集聚:而 靠近肌层囊外面的囊纤维组织疏松,且在疏松的关节囊组织可见关节囊供麻 血管图。对关节囊血管进行观察,发现般都动静脉伴行,髋侧和股哥 侧血管较多较粗,中问则相对较少较细图。温州医学院硕学位论文图髋后方关节囊横截面组织学观察,×..一区..医 .. .× 回 删饿后疗关节囊横截面组织学观察,×,囊内呵,囊井囱 ,圆,图饿后方关节囊横截面血管的组织学观察,.,.股骨侧边缘“ .×.睁.× .坐股韧带的起止、走行和分支的解澍学观测 ..坐股韧带的起点半股韧带起于坐骨与髋臼移行部的凹处,宽为 ,厚为 ? 皿。若将髂前上棘.髂前下棘.髋臼定为时钟的点,则芈股韧带的举温州?学院硕学位论文 骨起点中央处刚好位于点图。观察坐股韧带起点的横截面:亦是外层组 织较为疏松,内层组织较为致密:外层疏松组织血管数量较多图。 罔坐股韧带起始处的定位红线标记髂前上棘.髂前下棘.髋.其在靛的点定为 时钟的点:缸线圈表?;幔股韧带的起始.其中央位.时钟附点。 . 诧 ,: 自 “图坐股韧带起始处横截面的组织学观察,×.一囊内面,.囊外面,×,, ..坐股韧带的走行和分支 毕股韧带由坐骨起点斜向外上跨过髋臼唇走行于髋后关节囊、区之『, . 在离髋臼唇 处汇入了毕股韧带和耻股韧带之的连接支,连接支牛要温州?学院硕.学位论文 走行于部,连接支和主干支之间的夹角约为。,两支汇合后大部分在 部和 部内走行,并逐渐向股骨侧 部偏移,最终在 区、 区上界 的髂股韧带深面汇入,交汇的韧带紧密附着在大转子根部的偏前方图。坐 ? 股韧带自坐骨起点至髂股韧带汇台处丰干全长 珊。坐股韧带丰干 的下方是走行在区内的闭孔外肌,两者的走行方向在冠状面上成 极小的锐角; 半股韧带和耻股韧带的连接支则为闭孔外肌所覆盖.二者之间的夹角约为。。 在例中发现例男性标本的坐股韧带和关节囊的界限靠近髋臼侧在 部并不清晰,出现韧带中问突然“变细”现象;另例男性标本部的纤 维较厚,与部的连接支厚度相当且纤维方向一致.出现连接支“变宽”现象。 图单孔冷光灯透照下观察条黄线和条绿线将髓后关节囊分为二九部:黄线 关节囊髋臼屑,删黄线芙节囊股骨附着,、黄线.等分线;条绿线为荐边界线关 节囊外层朝观察者当滑膜面朝观察者韧带显示明显:.辅., :温州医学院硕士学位论文 坐股韧带区一纤维较粗,粗细基本均匀 以束状平行排列,走行方向与韧带 纵轴一致图:而非韧带区.纤维较细 排列较杂乱图。 黧 图组织骊了?丽?面习磊萌五雨瓦面.韧带区唧,×一,画堋? ..坐股韧带止点处毗邻的特征 髋关节囊外上面观的结构: 以髂股韧带外侧支为丰下,在髋臼近侧上方股直肌反折头以与其成近度 编织入髂股韧带外侧支的锻臼侧;而在其股骨侧,举股韧带亦与其成.度: 入髂股韧带外侧支。三者股直肌反折头、髂股韧带外侧支、垂皂股韧带成“” 字形。髂股韧带外侧支在其近和远,交界处即坐股韧带汇入处附近有 纤维与臀小肌紧密相连,不能钝性分开图。 髂股韧带外侧支,上有股直肌反折头起点,下有坐股韧带汇入.浅面有臀小 肌紧密相贴;说明髂股韧带外侧支是牛物力学卜坚强的力学锚定点。 对坐股韧带汇入髂股韧带外侧支处的横截面沿汇入方向进行组织学观察, 纤维混合交织。不能分辨出坐股韧带和髂股韧带的界限图。州学院颐’学位论土 图髋关节囊外上面观 股直肌直头股直肌反折头髂股韧带外侧立绿罔骼 腔韧带与臀 紧密相连处结合黄线坐股韧带臀小肌梨状肌”~凹坐股韧带汇入髂股韧带处. ,× .髋后方关节囊较厚部分的胶原含量 我们略去了较薄的区,进步研究有坐股韧带丰丁走行的区和区。可 以观察到 和 部的绿色面积明显较其余四部大图。经图像分析数据如 , ,说明并部分 表,因方差不齐,行榆验 胶原含量的总体差异存在;再经两两比较,得 部和 部均较其余四温州医学院硕』学位论文 部有差别均.,可以认为此两部中的胶原纤维含量均较其余四部多。 表各部胶原纤维含量图髋后关节囊各部横截面切片的腔原纤维染色图, × 针 × .对髋后方关节囊外围肌的研究 ..髋后方关节囊外围肌的形态和排列??学‰ 学位论 圈髓后关节囊外同肌的形夺和排列 髋后打关节囊外阳肌的排列梨状肌和闭 内肌、:下扦肌的组台臀小肌的附着 臀小肌的形奎 臀小肌臀中 肌梨状肌 坐骨神经闭孔内肌、上下于肌闭孔外肌股打肌 巾. 蹰 .四 髋后方视野,臀和臀中肌居于后上,臀肌和臀小肌形态卜属扇形,臀 小肌居丁臀中肌深血,臀小肌肌腹覆盖髋关节囊的后上方、上方及前上方,汇集 成腱止于大转予前方:其前方肌腹较厚,向后方较薄且紧贴髋后关节囊有外膜 与髋后关节囊愈着图。梨状肌和闭孔内肌上下仔肌居于正后部,梨 状肌和闭孔内肌属盆壁肌,它们在髋后的形态基本属锐角等腰三角形,梨状肌和 闭孔内肌下扦肌末段结合。 闭孔外肌和股方肌居于后下.闭孔外肌形态卜属 锐角斜三三角形,股方肌呈四方形。梨状肌、闭孔内肌上下抒肌和闭孔外肌均附着 在大转于‘方深凹骨曲中图。温州医学院硕学位论文 ..大转子后方肌腱形态观测 大转子后方肌腱除股方肌外簇集地附着,位于大小转子连线的上部图 。梨状肌腱末段和闭孔内肌上下孑子肌总腱末段被腱膜组织所包裹,可称之为 联合腱。联合腱腱膜有的较为薄弱,两肌腱形态显现易于分离,有的则较为厚韧, 各肌腱形态显现不明显,切开厚韧的腱膜亦能分离出两肌腱来,所以联合腱并不 是真正意义上的两肌腱愈着。联合腱腱膜的包裹范嗣也有所不同,大多数情况下, 从止点包裹到闭孔内肌上下孑子肌总腱的肌外腱性部,有的腱膜范围较大延续到上 孑子肌的肌腹部,而有的范围较小仅包裹贴近大转子骨附着部图?、?。 闭孔外肌的肌腱独立附着,与闭孔内肌下抒肌并无明显腱膜相连。 臀中肌腱扁宽,附着区占据大转子外侧面宽度的/~/,附着部整个跨度 上厚度和肌外腱长并不均匀,臀中肌腱附着区前部腱性部分较短且经常为肌肉所 覆盖,而后部肌外腱性部分较长且增厚,增厚部强韧与大转子尖结合紧密图 ?、图。 表,各肌腱末端测量数据?,,衄 .?,。, 对和组进行检验,.,.。,方差齐性.,. .;说明联合腱深入大转子后缘的长度大于臀中肌肌腱增厚部的宽度。温州%学院碗十学位女 削 肚骨人转,后打肌脏形态图 股骨大转后打肌腱联合腱梨状肌和闭孔内肌 ?开?肌腱附着图 臀。肌大体阿绿罔.臀中肌犍大转了点增郫脞什人转 .面脱 臀小肌、裂状?、.闭孑肌上打肌,.闭外肌、.小转了,.脞山肌、 ?臀,儿儿】合畦慊入人转内侧山的度出一怿肌腱夫转子点增厚挪的宽度如 惦 【心蛳四】. 西 .. 一 . ?..后方肌腱止点在大转子上的分布 逐步截短肌腱卣至完全清除,发现梨状肌脚、闭扎内肌 什肌总腱、闭孔 外叭腱的点在股肯太转了分备异。梨状肌腱附着点扯犬转子.缘,位人转 于尖偏订片,灾:臀一,肌腱增厚翻臀小肌腱之帆梨状肌腱与大转 千卜缘接触 处形成道狄小的浅压迹一梨状肌压迹。闭孔内肌 抒肌总腱与人转了办 形成。道的浅迹一闭孔内肌压迹,紧邻梨状肌雎迹何干其内方,比梨状肌? 迹稍宽,紧贴股饲颈牲底的谐,压迹纵轴时着臀小肌腱附着处。闭孔外肌腱止 化于大转子内侧面平转予嵴的叶上部,形成蜊形深爪迹一转窝,转窝处 梨状肌脏迹和:孔内肌』最迹的后方,与二压迹有问隔,柑对梨状肌压迹羽闭 肌压迹,其骨面较半糙。】殳舀干纵轴线通过转子窝而并小通过梨状日迹。 蚓 ~温州?学%砸.学位论立 图太转子后方肌腱附着点分巾罔 .大转子后方肌腱逐步去除图 西股骨大转于 外口湎剐 一臀小肌、闭孔内肌上下开肌、一梨状肌、一臀中肌、 .闭孔外肌、. 股疗肌、,、转于、一闭孔内肌压迹、.梨状肌脏逊、.转子寓、.臀中肌腱附着区增厚 部、臀中肌腱附着较薄部、红线一股骨中轴线 即. ? . . . ” ?% ..对易忽略的外围肌一闭孔外肌的研究 ...闭孔外肌的大体解剖 闭孔外肌呈扁二三角形,覆盖骨盆前壁外侧面;起于闭孔膜外而及邻近的址骨 支、举骨支.整个肌和札集成的腱呈螺旋形向后外卜跨过股骨颈和关节囊的后方 止于股骨转子窝图、。闭外肌肌腱的长度为~ 蛐,近止点的宽度和厚度分别为 衄和~ ~ 帆。闭孔外肌肌腱虽说走行在股方肌的深面。但股方肌架于股骨 和坐骨结节上并不直接紧贴闭孔外肌肌腱和髋关节囊图:内收肌群接触 的十要是闭孔外肌的内侧肌腹部,透过闭孔外肌也未投影在髋后下关节囊上图 :所以与髋关节囊后下部紧贴且其收缩能直接加强髋关节后下部的只有闭 孔外肌。温??学院硕十学&论女 图闭孔外肌的大体解剖寿闭的竹置耻骨肌 收肌小收肌短收肌 一.一 股薄肌大收肌股方肌闭孔外肌髂腰肌股直肌臀中肌闭孔外肌的形态 闭孔外肌的走行西闭孔外肌的『点附着闭孔内肌下仔肌闭孔外肌肌腱股方肌 ?岫如加 “惦西 . 西?彘 怿 ..髋屈曲内旋下股骨头对闭孔外肌膨顶的位置和程度 观察内旋位髋关节从。屈曲到。时股骨头膨顶的变化,发现膨顶点落在 闭孔外肌腱肌结台处近端. 锄范用内。当肼曲小于。股骨头膨顶存闭孔 外肌上方的髋关节囊上,屈曲。~’之间膨顶从闭孔外肌上缘移到其上下 缘巾点附近,而屈曲大于。则完全膨顶在闭孔外肌中央范围内图、。 剥开闭孔外肌,切除闭孔外肌区的关节囊,测量髋屈曲内旋时股骨头软骨面超 髓臼唇的距离图、表。在同一髋关节屈曲位内旋。股骨头软骨面 超出髋臼唇的距离即后脱位倾向明显比未旋转时大,经配对检验,差异有 统计学意义 ,表:说明股骨头屈曲内旋比单纯屈曲位对闭孔外肌的 膨顶程度大。而同一旋转条件,各屈曲角度下股骨头软骨面超出髋臼唇的距离即 后脱位倾向是不同的,经方差分析或. 检验,差异有统计学 ,表, 意义叭,表:进一步行或法两两比较 表明随着屈曲角度的增大,股骨头软骨面超出髋臼唇的距离即后脱位倾向也 进一步增大;而这磐都发牛在闭孔外肌覆盖的髋关节区域,说明随着届曲角度的 增大,股骨头对闭孔外肌的膨顶程度随之增大。综上,可以鳓羽孔外肌在髋屈曲温州医学院硕?学位论立 内旋过程巾对股骨头后下脱位倾向有抵挡作用,并且随着内旋位屈曲角度的增大 其作用亦越大特别是。。 表洲孔外肌区髋屈内旋位下股骨头软骨面超出髋臼唇的距离土, 皿、?,,?知一?‘嘉 滏. 。 雹 匿 藏 图屈曲内旋下闭孔外肌区的股骨头膨顶左能关节后下脱髋关节后下部的闭孔外肌 堆骨纬节闭孔内叭上下得肌般方肌般骨小粗睡闭孔外叭髋闭孔 外肌区的关节 囊受到股骨头的膨顶直箭头指向的圆形透明区无软组织覆盖的髋闭孔外肌区股骨头 脱位倾向。 ?一” 螂 ” ”温州医学院硕.二学位论文 .无软组织覆盖情况下髋关节后脱位倾向的研究 即对髋在屈曲内收内旋下股骨头膨顶区的研究 骨盆按照正常的直立时的前倾位放置,考虑到股骨的前倾角并以度为准。 髂前上棘和髂前下棘的连线交于髋臼的点定于时钟的点。坐骨结节外侧 面骨凹处的中点则为时钟的点。经过髋臼窝中点的垂直线上交于懿臼于时钟的 点;下交于髋臼于时钟的点。 点为屈曲度内收时,股骨头膨顶点后脱位倾向约位于时钟的点 半。 点为屈曲度,内收内旋时,股骨头膨顶点后脱位倾向约位于时钟 的点。 假设内收和内旋的力学矢量数值相当 点为屈曲度内旋时以及屈曲度内收时,股骨头膨顶点后脱位倾向 约位于时钟的点半。 点为屈曲度,内收内旋时,股骨头膨顶点后脱位倾向约位于时钟 的点。 假设内收和内旋的力学矢量数值相当 点为屈曲度内旋时,股骨头膨顶点后脱位倾向约位于时钟的点 半。图、 所以,从屈曲度到度,内收或内旋所引起的股骨头膨顶点后脱位 倾 向从时钟的点半到点半?。而屈曲、内收、内旋同时发牛时,股骨 头膨顶点后脱位倾向大约从时钟的点到点.;随屈曲角度的加大, 股骨头膨顶点后脱位倾向从时钟的下午走到傍晚,直至晚上当屈 曲大于 度时。温??学%?,?&女 圉 髋芙节后脱位倾向’ 温州医学院颐?学位论立 ?【 飘 鍪 :? 彳 ? , 外 扎 圈髋关节后方软纰织覆盖域小意图. .冰冻新鲜尸体标本的对比及关节囊最佳切开线的勾画 ..新鲜冰冻尸体对照 观察比对新鲜尸体髋后关节囊,厚度和芈股韧带分布特点与固定标本无明显 差别。和固定标本样,在后关节囊外亦很难分辨芈股韧带。而滑膜面上坐股韧 带显示明显图、。 【 图冰冻新鲜。体标本大体观察后方髋关节囊左,绿色虚线为各扇区分界线 髋关节囊左内面,箭头示坐股韧带温州学院硕学位论文 ? , ?孵??? ? 。 虻 ..切口线的设计及临床应用 根据以厚度、坐股韧带分布及组织学特点的实验结果,我们勾画山如下关 节囊切开线:在分离出梨状肌、闭孔内肌上下秆肌、闭孔外肌后, 紧贴股骨侧从 开肌缘处到开肌卜缘.厘米处点即位于区的上界线切开 后关节囊股骨附着处及部分臀小肌。沿下开肌下缘即区和区的分界线切 开后关节囊。由点垂直弧线呈放射状切开臀小肌及关节囊达 长度约为关节囊髋臼唇到股骨侧总跨度的/./,再由点甲行臀小肌卜缘即 区、区的分界线切开臀小肌和关节囊。这样?.?。的切开线 能保留包括大部坐股韧带在内的最好力学强度的髋后戈节囊图、图。 在手术操作巾,我们用电/切开.段关节囊,体会到这段关节囊较为厚实啦 股韧带和髂股韧带的交汇处:在苯闭时我们采用囊瓣联合肌瓣一起用组跟 腱缝线重新附着在大转子深面,下方宣缝线牵系囊瓣方、闭孔外肌、 一部分 闭孔内肌下仔肌,上方纽缝线牵系囊瓣上方、臀小肌切开柬、梨状肌、一部分闭 内肌上开肌,段关节囊成为强有力的缝合锚定点图、。 图髋后关节囊右侧切开线示意图棕色为臀小肌.红色和黄色分别为臀上动脉和臀 上神经的臀支配支,?“..为囊切开线温%学院顺学位论立 ? ?????? 四。争\ 圈切开线在全髋置换中的应用?:大转子:臀中肌已被牵开玉臀小肌.. 为囊切开线垒髋置换右后方关节囊的暴露西全能置换右后方软组织的关闭 ‘ 曲衅岫帅?血? 圆 咖埘洲曲 鸺懈协 缸砸盯咖舳州 分析和讨论 .对髓后方关节囊本身的研究 由于认识到关节囊的缺失是关节脱位的危险因素,修补髋后方关节囊作为预 防全髋术后脱位的手段在国内已被采用,并取得较好的临床效果嗍。但髋后关 节囊哪部分发挥着阻止脱位的主要作用,髋后关节囊的形态结构如何.坐股韧带 如何走行,等问题尤其是国人一般解剖书没有详细论述不为临床医牛所了解。 为了使研究具有更加宽的视野及保持囊外对应深层肌的解剖完 整性,我们把 髋后方关节囊定义为:外侧界为髋臼缘,内侧界为股骨缘,上界为臀中、小肌前 缘,下界为闭孔外肌下缘;其范围包含了近/的髋自周缘。 本实验从外层肌的范围对髋后方关节囊进行分区研究,其依据是囊外深层肌 之间的肌间隙裙皱增厚带与髋后关节囊是紧密结合的,无法行钝性分离,而且两 者在股骨附着处是紧密愈着的四,深层肌在肌间隙褶皱增厚带之间滑动,整块温州医学院硕:学位论文 肌与其所对应覆盖的关节囊区域之问的位移相对稳定。临床手术者在术中对后方 髋关节囊的直观印象是一片白色囊瓣状物,把囊外深层肌作为定位标地来判断其 覆盖下的关节囊本身结构的分布也正是其所需要的。 为更好地模拟手术暴露区域,将髋后方关节囊被臀小肌覆盖的区域一臀小肌 区分为前方的髂股韧带区和后方的非髂股韧带区,髂股韧带区髋后路手术很少暴 露;我们主要研究后方的非髂股韧带区一区,以及闭孔内肌上下孑子肌区覆盖的 区和闭孔外肌覆盖的区。 ..髋后方关节囊的形态 髋关节囊厚薄不一,髋关节囊的前上方要比后下方厚,已有人论述【;但 对于髋后方关节囊的厚薄的定量研究尚未有人做过。通过观察,我们知道闭孔外 肌区较、?区薄,呈半透明状。通过测量,我们得出髋后关节囊九个部 厚度之间的总体差异存在,闭孔外肌区的非韧带走行部、部比 坐股韧带经过的 、 部要薄。髋后方关节囊厚度的不均一性的研究使得我们 在手术中做到避“薄”就“厚”,更好地保留修补发挥主要力学性能的厚的部分; 在髋后方入路切开时,我们认为应紧贴股骨面切开关节囊附着处,并沿关节囊的 后上方梨状肌水平或再往上移和后下方下孑子肌水平切开,形成一片宽基 底的梯形囊瓣,这样髋后关节囊的厚部.、区被保留下来。而本身较薄的 区,力学性能较差,覆盖其外的闭孔外肌应该引起重视。 囊大体标本在透光下内面显示纤维韧带明显,外面显示不明显。对较厚 的、区关节囊的横截面切片进行观察,可以看到纤维大都聚集在 关节囊的内 面侧,这与透光下观察相符;但看不到明显条索韧带具有的扁圆形横截面的纤维 聚集区。在关节囊的外面侧较疏松的组织中看到囊的血管。因此,我们认为髋后 关节囊的结构中,其内面侧滑膜面侧的致密纤维发挥主要力学作用,而外面 侧起支持营养等作用。在行髋后方关节囊切开中,如何尽量不去剥离囊的外 层,如何在内侧面的纤维结构中找到优势纤维使其在囊切开中得到有目的的保留 和修复,则需进一步研究。 ..坐股韧带 坐股韧带是髋关节囊上维持髋关节后方稳定的主要韧带,主要限制髋内旋和温州医学院硕十学位论文 髋在屈曲状态下的内收,而这些体位恰好易引起髋的后脱位【】。其他学者‘郴】 也研究了髋关节囊的生物力学,认为坐股韧带的生物力学特性使其在髋关节囊后 部发挥主要稳定作用。对举股韧带起止、走行的了解将有助于术者对关节囊切口 线和修补策略的选择,以便能更好地维护坐股韧带固有的牛物力 学性能。 在髋关节囊的外围我们找不到类似膝关节腓侧副韧带样的游离韧带,也找不 到类似膝关节胫侧副韧带般紧贴关节囊外层的韧带。在对髋后方关节囊内面的观 察中,我们认为华股韧带是髋后方关节囊的一部分,确切的讲是纤维增厚的一部 分,其与关节囊结合紧密,无法将其完全解剖分离;坐股韧带并非一般意义上的 “囊外”韧带,在整个囊组织中它居于内层而非外层;在横截切片上虽然不能分 清坐股韧带和非坐股韧带,但是在顺行切片上坐股韧带部的纤维均匀有条理和非 坐股韧带部的纤维大为不同,我们通过手指触摸体会,透照光下并从囊内面观察 是能分清囊和韧带界限的。本文所描述的坐股韧带走行方向与版’ 】叙述的方向一致。 坐股韧带和髂股韧带的连接支居于闭孔外肌覆盖区,坐股韧带主干起 点处血管丰富,主干行于、区交界,大部分在部和 部内走行。坐股 韧带终点处纤维厚实,髂股韧带是其良好的锚定。从坐骨起点到融入髂股韧带, 其主干走行范围几乎达到半个髋臼周缘。在盲目的囊切开中,极易导致坐股韧带 的割裂和破坏。 对后路行全髋置换术后脱位率的减少有显著疗效,其机制研究也不 断深入之。对于髋后方关节囊的重要性大家已取得共识;就手术方法 中髋后方关节囊切开线,不同学者却有不同的报道【、、、’一。按切开的形状 大致分丰要有“”形和四边形包括“”形和梯形两种。在形囊切开中, 按传统称法,将沿股骨颈纵轴切开的称为垂直支,而关节囊在股骨颈后方附着被 切开的称为横支;但垂直支可偏上或偏下,横支亦可偏内或偏外,因此这样定位 是模糊的,使得学者们、对形切开具体操作的描述也不尽相同。而在四边 形囊切开中,很多学者主张沿股骨颈基底切开关节囊附着处后,分别沿关节囊的 后上方和后下方切开,形成一片宽基底的梯形囊瓣。其中有较多 学者’认为 上大约为梨状肌水平,下大约为下孑子肌水平切开后关节囊成宽度为 的四边形 囊瓣,但也有学者【】认为囊瓣应尽可能的宽。虽各有各的切开法,但目前没有学温州医学院硕十学位论文 者从关节囊本身结构的层面去解释其囊切开的理由,显得盲目。 和】在年对例髋关节囊韧带例新鲜标本,例固 定标本的形态做出新的阐释:认为传统意义上耻股韧带由四支脚组成;把传统 意义上的举股韧带称为举股复合体,并分为部分即坐股上韧带、外侧坐股下韧 带和内侧坐股下韧带。坐股上韧带混合了附着于大转子根部的 , 外侧坐股下韧带跟四脚韧带的股骨支一起附着在小转子附近,坐股上韧带和外 侧坐股下韧带环绕股骨颈后方,与 组成一体,四支脚韧带的股骨 支、坐骨支一起形成内侧坐股下韧带,没有参与。可以推断 和把髋关节囊的绝大部纤维当作韧带来处理。本次实验中我们十分努力 地试图在标本中寻找所描述的坐股韧带部分,但结果令人遗憾。本着客 观所见为实及本实验例韧带的“变宽变细”现象,我们暂且认为 原因是举股韧 带形态的个体差异较大,我们期待更多的标本量作进一步的研究。 本实验存在的不足之处是现教学用的解剖标本其髋关节并未完全处于解剖 姿势,即双脚尖并不向前,或多或少存在着外旋,导致髋后关节囊的收缩,一定 程度上影响了研究。虽如此,我们相信本实验对髋后方关节囊的解剖观测为临床 专业医牛进行髋后手术入路提供了解剖学资料,有助于对涉及该区域手术的设计 与优化。 ..髋后方关节囊较厚部分的胶原含量 胶原作为囊和韧带的主要结构的成分,其含量必然与其结构强度和功能稳定 密切相关,胶原的定量分布大都具有组织特异性以满足组织功能需要,优势胶原 纤维方向上拉伸模量和破坏应力是最大的,有研究证明胶原纤维的分布密度、 直径以及正常稳定的分子间交联与结缔组织的拉伸强度呈正相关‘】;对关节囊 上胶原的分布和特点,亦有学者做过研究‘。,但以新鲜标本居多, 其研究范围 也未涉及髋后方关节囊。 在西汉古尸和长沙马王堆汉墓古尸的研究中,发现多年浸泡在碱性棺液 值为.,江西西汉古尸或酸性棺液值为.,长沙马王堆汉墓古尸的 胶原纤维,均较弹性纤维和网状纤维保存得好,后两者用多种组织学方法均未能 显示,而前者不但在光镜下清晰可见,就是在电镜下也可见保存很好的周期性横 纹】。 温州医学院硕士学位论文 我们采用测量胶原含量分布密度间接评估髋后方关节囊各部的力学差异。 我们对、区各部的横截面进行胶原纤维染色,用软 件对图像进行分析,得出举股韧带走行的 和 部胶原纤维相对密集;根据 胶原分布差异必然与其生物力学角色相一致,保留了胶原纤维相对密集的部分, 维护了原有的牛物力学角色,具有较大意义。 .对髋后方关节囊外围肌的研究 ..髋后方关节囊外围肌及肌腱的形态观测 各家对手术中涉及外旋短肌重新附着的方法描述差别较大【’。】, 经过对外闱肌的解剖,我们针对目前存在的一些认识和方法作简要的评述。 掣】认为梨状肌、两个闭孔肌闭孔内外肌和两个孑子肌上下抒 肌在结构上末段成束状,簇集成一整体称为联合腱。等【】用非吸收线分别 穿过梨状肌腱和闭孔内肌上下孑子肌总腱,在大转子上相距.锄的上下钻两个骨 洞,梨状肌腱缝线通过上面骨洞,闭孔内肌上下抒肌总腱缝线通过下面骨洞,在 髋外旋位收紧缝线打结。两学者对此区的解剖认识存在较大的误区,我们认为梨 状肌腱和闭孔内肌上下孑子肌总腱两腱末段被腱膜组织所包裹,可称联合腱;而闭 孔外肌的肌腱则独立附着,与闭孔内肌下抒肌并无明显腱膜相连。在再附着方式 上,应与其解剖相一致,梨状肌腱和闭孑内肌上下孑子肌总腱不应分开附着,两腱 分开? 的附着实在有背原有解剖关系,只有两腱的联合附着以及闭孔外肌腱 的独立附着才符合原有解剖。 等】认为软组织瓣缝入臀中肌腱后缘是通过软组织弹性终末点而不 是骨附着的硬性终末点,弹性终末点修补方式对愈合有较小的干扰,其术后的修 补失败率会明显降低;其优点还有可以避免钻洞的麻烦及无大转子骨折的可能, 软组织瓣的张力可根据缝入臀中肌腱的位置而相应作调整。我们认为联合腱缝入 臀中肌腱后缘增厚部在解剖学上是合理的。本实验中我们发现臀中肌后缘增厚部 强韧,紧贴骨质,有足够的组织强度抵抗联合腱的牵拉;臀中肌增厚部与联合腱 附着点同处大转子顶端平面,处于同一水平高度;联合腱深入大转子内侧面的长 ,当缝 度大于臀中肌腱增厚部的宽度,但考虑到切断时离附着点骨质约~ 入臀中肌增厚部的前缘时,我们有理由相信这样能维持联合腱的解剖位置和张