中枢神经系统肿瘤的诊断性放射治疗筛选指标的临床意义

中枢神经系统肿瘤的诊断性放射治疗筛选指标的临床意义 生垦医垣协会控经窆,整医垣筮盒,箜匹屋全国,曼塞左金迨塞堑缉 ?,,,? 结论:鉴于对以前治疗的经验总结本组认为:(,)放疗仍为颅内生殖细胞瘤的最重要的治疗方法。(,)结合文献来看化疗可在放疗基础上适当补充，不能盲目减少放疗剂量。(,)可以冉探讨能否进一步减少全脑放疗的剂量，能否用立体定向的方法减少放射性损伤的治疗性因素，将全脑照射改用全脑室照射。(,)治疗前应完善激素水平的检查，完善腰髓蛛网膜下腔穿刺和脑脊液的细胞学及肿瘤物的检查，对治疗时细胞学及标志物检查阳性的患者一定要行全脊髓照射，并且尽量首程治疗时要全量照射。对双阴性的患者可暂缓照射，定期观察，必要时行挽救性治疗。 参考文献(略)中枢神经系统肿瘤的诊断性放射治疗:筛选指标的临床意义郭阳 姜炜 丛征张文学 王政 对于中枢神经系统肿瘤，手术是其首选的治疗手段。即使是位于重要功能区或位置深在的肿瘤，也可以通过手术，明确病理，为随后开展的以放射治疗为主要手段的综合治疗提供依据。但在临床实际,二作中，有少部分肿瘤患者在术后仍不能明确病理诊断。另一方面，近年来在神经影像学和肿瘤标记物方面的研究进展，特别是,,，频谱技术的发展和普及，使得在术前对中枢神经系统肿瘤做出定性诊断成为可能。 中枢神经系统肿瘤在放射治疗的敏感性方面存在很大的差异。高度放射敏感肿瘤，通常为恶性程度高，易于在中枢神经系统内播散的肿瘤，包括生殖细胞瘤和淋巴瘤等。对神经影像学和肿瘤标记物资料高度提示生殖细胞瘤和淋巴瘤，通过诊断性放射治疗可以达到治疗和明确诊断的双重目的。在总结以往诊断性放射治疗经验的基础上，,,,,年起对可疑生殖细胞瘤和淋巴瘤的患者，按相应指标进行筛选，通过观察诊断陛放射治疗的反应，确定筛选指标的，临床意义。 对象与方法 ,(一般资料:自,,,,年,月至,,,,年,月，共有,,例患者进行了诊断性放射治疗。占同期接收放射治疗,,,例患者的,(,,。,,例患者中男性,,例，女性,例。年龄,,,,岁。平均,,(,岁。 ,(诊断性放射治疗的筛选:(,)可疑生殖细胞组:儿童及青少年患者;神经影像学资料提示生殖细胞瘤;血液和(或)脑脊液,;,或,,,升高;符合上述标准中两条者，经家属或本人同意后，入组治疗。本研究中，术后未获得病理诊断的松果体区占位成年患者，不论是否符合上述标准中两条者，均纳入本组治疗和。(,)可疑淋巴瘤组:成年患者多发病灶，排除转移瘤者;神经影像资料提示淋巴瘤，特别是,,，频谱检查支持淋巴瘤者;血液和,或脑脊液乳酸脱氢酶升高;激素治疗敏感者。符合上述标准中第一条者，经家属或本人同意后，入组治疗。 ,(患者分组:(,)可疑生殖细胞组:共包括患者,,例，男性,,例，女性,例，年龄,,,,岁，平均,,(,岁。单病灶,例，多发病灶,例。不论单发与多发，病灶位于三脑室后部、松果体区、鞍上区或脑室旁。其中,例松果体区单发占位的成年人，诊断性放射治疗前行手术治疗，未能获得病理诊断。血液和,或脑脊液,,,或,,,升高者,例，血液和,或脑脊液,,,或,,,正常者,例。(,)可疑淋巴瘤 作者单位:,,,,,,天津市环湖医院放疗科 ?,,,?组:包括患者,,例，男性,例，女性,例。年龄,,,,,岁，平均,,(,岁。单发病灶,例，多发病灶,例。各部位均可见有病灶。,例,,年前有非霍奇金淋巴瘤病史。,,例,,，频谱检查支持淋巴瘤者，,例,,，频谱检查不支持淋巴瘤者。,例血液和,或脑脊液乳酸脱氢酶升高，,例血液和,或脑脊液乳酸脱氢酶正常。,,例患者对激素治疗敏感，,例患者对激素治疗不敏感。 ,(治疗方法和结 果判定:(,)治疗方法:全部,,例患者，均给予全脑常规放射治疗，双侧对穿野，每周,次，每次剂量,(,,,(,,,。,周后，放射剂量达,,,,, ,,时行头部增强,,，复查。(,)结果判定:增强,,，复查，测量肿瘤各向直径缩小大于,,,者，诊断成立。肿瘤各向直径缩小小于,,,者，诊断不成立。 ,(统计学处理:计量资料的比较采用,检验。计数资料的比较采用,,检验，因理论频数小，采用直接计算,值的计算方法进行。 结 果 ,(可疑生殖细胞组:,,例诊断成立，,例诊断不成立。年龄,—,,岁的,,例患者全部诊断成立，年龄,,—,,岁的,例患者诊断均不成立。诊断不成立的,例,,岁患者放射治疗后,月内，在外院接受手术治疗，病理报告可见大量坏死细胞，提示胶质瘤可能性大，患者术后死于中枢神经系统感染。诊断成立的,例,,岁患者，,年后颅内多处肿瘤复发，并累及鼻腔，经鼻内镜活检，明确病理为生殖细胞瘤。诊断成立者与不成立者间，在年龄上差异非常显著(,)。成立者与不成立者在血液和,或脑脊液,;,或,,,水平方面差异显著，而在性别和病灶个数方面差异不明显(表,)。 表,可疑生殖细胞患者在年龄分布上的比较 表,可疑生殖细胞患者筛选指标的比较 注:’:,,,(,,;‘’:,,,(,, 注:, ,检验，因理论频数小，直接计算,值 ,(可疑淋巴瘤组:,,例患者中，,,例诊断成立，,例诊断不成立。诊断不成立的患者，虽为颅内多发病灶，无血液和(或)脑脊液乳酸脱氢酶升高;,,，频谱检查不支持淋巴瘤者，考虑为多发性胶质母细胞瘤。诊断成立者与不成立者在,,，频谱检查和激素治疗敏感程度上存在非常显著的差异，而在病灶介数和血液和(或)脑脊液乳酸脱氢酶水平方面无明显差异(表,)。 表,可疑淋巴瘤组在筛选指标方面的差异 注:,,检验，因理论频数小，直接计算,值 讨 论 颅内生殖细胞瘤是一种异质性肿瘤，可发生于青少年和成年人，但以青少年多见，平均年龄,,,,,岁，男性多于女性，多位于鞍上区和松果体区。部分患者伴有血液和(或)脑脊液,,,或,,,升高。生国匡』匝迹垒益丝处叠匡噬筮金,星四屋全国岱盔盘金途塞汇绾 ?,,,?尽管在治疗方法方面尚存在争议，手术或活检明确病理后，全脑放射治疗追加局部立体定向放射治疗，是当前普遍接受的治疗方法。对伴有血液和(或)脑脊液,,,或,,,升高的患者，已不主张手术治疗，可在活检和放射治疗后，给予以铂类药物为主的化疗。经上述治疗后，患者的,年和,,年生存期可达到,,,左右。颅内生殖细胞瘤常累及松果体区，而松果体区的肿瘤生殖细胞瘤除，尚有松果体细胞瘤、胶质瘤等多种肿瘤，因病灶部位深在，手术或活检也有不能明确病理诊断的患者，本研究中就有,例患者活检未明确病理诊断。 近年来颅内淋巴瘤的发病明显增多，主要发生于成年人，平均年龄为,,—,,岁，病灶常围绕在脑室系统周围，部分患者有血液和(或)脑脊液乳酸脱氢酶升高。颅内淋巴瘤在,,，检查，特别是,,，频谱检查中，具有特异性表现，可在术前完成定性诊断。手术或活检明确病理后，全脑放射治疗追加局部立体定向放射治疗，再结合给予大剂量氨甲喋呤化疗治疗，可使,,,以上的患者达到完全缓解。但由于颅内淋巴瘤病理表现上的异质性，也有不能明确病理诊断的患者，我院有,例手术后初始病理报告考虑淋巴增生的患者(资料未显示)。 对于这些不能明确病理诊断或拒绝手术的患者，可以行诊断性放射治疗，诊断性放射治疗是以全脑放射治疗的方式进行的，与颅内生殖细胞瘤和颅内淋巴瘤的基础治疗方法一致，符合治疗原则。放射治疗的效果可以通过复查增强,,，得到确认，,;,,,,等 报道，颅内生殖细胞瘤放射治疗,,次左右，可以在,,，上观察到明显变化。而我们观察到，颅内淋巴瘤放射治疗仅,,次左右，就可以在,,，上观察到明显变化。 颅内生殖细胞瘤诊断治疗发展进程中，一直都在运用诊断性放射治疗的方法。,,,,,,等报道，,,,,—,,,,年间，日本北方地区仅,,,(,,,,,,例)的颅内生殖细胞瘤有病理诊断，其中最低的在,,,,—,,,,年间，病理诊断为,,,。而,,,,年美国的一组,,例颅内生殖细胞瘤患者放射治疗的报道中，,,例无病理诊断。与其他报道不同的是，本组属前瞻性研究，结合诊断性放射治疗手段，通过复查肿瘤对放射治疗的反应，分析与颅内生殖细胞瘤诊断相关的各个因素，为开展微创或无创治疗提供依据。通过本组的研究发现，颅内生殖细胞瘤主要集中在青少年，男性多见，与众多作者的观察相一致。与成年人松果体区单发病灶相比，年龄上有显著性差异。尽管在单发病灶和多发病灶的对比中，无统计学上明显差异，这与本组病例数少有关。提示对松果体区单发病灶成年患者，应考虑其他肿瘤的可能，而包括松果体区病灶在内的颅内多发病灶的青少年患者，，特别是男性患者应首先考虑颅内生殖细胞瘤。当血液和(或)脑脊液,;,或,,,升高后，可以在术前做出颅内生殖细胞瘤的诊断，并有助于选择放射治疗等非手术方法治疗颅内生殖细胞瘤，这与,,;,,,等人的观点一致。本组结果提示年龄和血液和(或)脑脊液,,,或,,,升高是筛选颅内生殖细胞瘤的指标。 我们曾报道一组,,例经病理证实的颅内淋巴瘤患者的放射治疗结果，提示全脑放疗可以作为颅内淋巴瘤的基础治疗。神经影象学检查，特别是,,，频谱检查可以为颅内淋巴瘤的定性诊断提供重要依据。而其他作者的研究表明，血液和(或)脑脊液乳酸脱氢酶升高是颅内淋巴瘤的一个独立的预后因素，血液和(或)脑脊液乳酸脱氢酶升高者的预后较正常者差。在本组研究中，诊断成立者和不成立者在血液和(或)脑脊液乳酸脱氢酶水平方面没有显著性差异，提示血液和(或)脑脊液乳酸脱氢酶可以是疾病预后的独立指标，但作为诊断指标，尚缺乏特异性。对筛选颅内淋巴瘤患者，,,，频谱检查和激素试验性治疗的特异性更高。可以将这两者做为颅内淋巴瘤的筛选指标。对符合上述筛选指标的患者，选择性的进行诊断性放射治疗，即可以起到诊断的目的，也可以起到相应的治疗作用。 本组的初步经验表明，对男性青少年患者，松果体区和鞍上区多发病灶，伴有血液和,或脑脊液,,,或,,,升高者，颅内生殖细胞瘤诊断可以基本确定。行全脑放射治疗，局部立体定向放射治疗追加剂量，并结合以铂类化疗药物为主的化疗治疗，,年生存期可达到,,,。对激素治疗敏感，,,，频谱检查支持淋巴瘤的成年患者，颅内淋巴瘤的诊断可以成立。行全脑放射治疗，局部立体定向放射治疗 ?,,,? 主国匡竖迹金控经处型医匝公垒,,筮四昼全旦盐塞太金迨塞堑缠追加剂量，给予大剂量氨甲喋呤化疗治疗，可使,,,以上的患者达到完全缓解。诊断性放射治疗对颅内生殖细胞瘤和淋巴瘤具有诊断和治疗的双重作用。通过诊断性放射治疗，部分颅内生殖细胞瘤和淋巴瘤患者可以实现无创性治疗。 本组为小样本的前瞻性研究，由于患者例数少，可能影响到统计结果，今后需进行进一步的研究，制定更客观的筛选标准。 参考文献(略)伽玛刀照射猴视神经放射生物学效应研究张金伟 杨宝峰 李宝馨 蒋传路郑永日 胡韶山葛云龙付红韩桂萍 【摘要】 目的探讨伽玛刀照射视神经损伤的放射性生物学效应机制。探讨引起视神经损伤的阈值剂量。方法选择健康恒河猴,只，随机分成,组，每组,只，,组为对照，其余,组分别接受,,,、,,,,、,,,,、 ,,,,、,,,,的伽玛刀照射，分别于照射后,天、半个月、,个月、,个月及,个月进行电生理，于照射后的,个月，取病理，分别进行光镜、电镜及免疫组织化学检查。结果病理组织学变化:,,,组、,,,,组神经结构正常，,,,,组光镜下神经组织结构紊乱，部分神经纤维呈灶状断裂及缺失，部分神经纤维脱髓鞘及轴突变性、消失，血管壁透明变性、纤维化，线粒体空泡变，血管内皮细胞胞质内线粒体嵴肿胀、断裂，胶质细胞数量增多。,,,,神经组织结构损伤程度地一步加重，还可见少突胶质细胞的坏死。,,,,组神经结构损伤更重，组织结构严重紊乱，广泛性神经纤维呈片状断裂及缺失，弥漫性脱髓鞘及轴突的变性、消失，血管壁增厚，透明变性，纤维化，管腔呈闭合状态，线粒体普遍空泡变，少突胶质细胞坏死，细胞核同缩，呈裸核状态，血管内皮细胞的胞质内线粒体空泡变，有吞噬细胞出现。电生理学变化:,,,组、,,,,组电生理学没有变化，,,,,以上组伽玛刀照射后出现了明显电生理学异常变化，主要表现为潜伏期的延长和振幅的缩短，这种变化随着时间的延长而加重。结论伽玛刀照射视神经放射性损伤的生物学效应机制可能是血管内皮细胞和少突胶质细胞损伤的双重作用的继发性改变结果，以血管内皮损伤为主要作用;引起视神经放射性损伤的阈值剂量为,,,,，超过该剂量，视神经损伤程度逐渐加重。 作者单位:,,,,,,哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科(张金伟、蒋传路、郑永日、胡韶山、葛云龙);哈尔滨医科大学药学院(杨宝峰、李宝馨);哈尔滨医科大学附属第二医病理科(付红、韩桂萍)