石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表-医保中心

石家庄市市区城镇居民医疗保险登记-医保中心 石家庄市市区城乡居民医疗保险登记表 照片版号: 劳动保障站名称(盖章): 劳动保障站编码: 照片位号: 姓 名 性 别 ? 男 ? 女 一寸免冠彩 身份证号 色近期照片 户籍具体地址 派出所 街(路) 号 小区(宿舍) 栋 单元 号 邮政 居住详细地址 区 街(路) 号 小区(宿舍) 栋 单元 号 编码 ? 户口在农村常年随父母在市区? 女50周岁以上、男60? 在校中生 就学的中小学生、入托幼儿 周岁以上年龄居民 身份类别 ? 18周岁及以下年龄 ? 经政府就业扶持不能就业的居? 低收入家庭60周岁以 的非在校居民 民 上年龄居民 ?是否领取城市居民最低生活保障金 ?是否一、二级伤残 联系 姓 名 参保人、 电话 监护人 参保人或监护人请填写您的手机电话，以方便社区工或赡养人 与参保人 作人员及时与您联系,以免影响正常享受医保待遇。 关系 社区劳动保障站(盖章) 石家庄市医疗保险管理中心(盖章) 经办人签字: 经办人签字: 年 月 日 年 月 日 参保须知: 1、 办理参保手续需携带证件:参保人员户口个人页、所在的户口簿主页原件及复印件。本人(监护人) 身份证原件及复印件。新生儿参保时还需提供新生儿出生证明。 2、 石家庄市城乡居民医疗保险居民基本医保缴费实行预缴费制，按年度教费。 3、 缴费日期:每年9月1日——12月25日缴纳下年度医保费。过期不予补缴。缴费时请仔细核对医保 缴费发票上的姓名、缴费金额、享受期，如您漏缴、错缴将不享受下年度医保待遇。 4、 缴费地点:参保复核的三个工作日之后，参保人员凭户口薄、身份证或社会保障卡号码可到任意一家 河北银行缴费。其他银行不能缴纳居民医保费。 5、 办理社会保障卡或社会保障卡临时卡，请携带本人身份证及缴费发票到槐安路与南长街交口西南角人 才市场二楼石家庄市社会保障卡服务中心办理。 本人已仔细阅读上述“参保须知”和参保表栏所填写的内容，确认无误。 参保人签字:(手印) 监护人或赡养人签字:(手印)