佛山市职工生育保险就医确认申报表 - 佛山社会保险信息网

佛山市职工生育保险就医确认申报 - 佛山社会保险信息网 佛山市职工生育保险就医确认申报表 单位编号 单位名称 姓名 年龄 证件号码 电话 申请项目(请在以下相应项目打勾) 产前检查 分娩 其他 预产期 办理时怀孕周数 是否异地 产前检查医疗机构 产前检查 是否异地 分娩医疗机构 分娩 享受待遇人员签名: 单位盖章: 年 月 日 年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 就医确认凭证编号 办证时间 经办人 复核人 说明:1、此表一式2份，由参保职工填写，申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。 2、异地产前检查仅限长期驻异地工作(超过180天)的参保职工。 3、请慎重选择定点医疗机构，一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。