终止妊娠及其并发症

终止妊娠及其并发症 终止妊娠及并发症的防治 一. 终止早期妊娠手术及并发症的防治 早期妊娠指妊娠?90天或,13周。凡在此范围内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产。人工流产分为手术流产与药物流产两种方法。我们先介绍手术流产。 适应症 ? 因避孕失败或不愿妊娠要求终止妊娠而无禁忌症者; ? 因患某种疾病不宜继续 妊娠者;?发现胎儿畸形和遗传性疾病等 禁忌症 ?各种全身疾病的急性期; ? 生殖器官急性炎症; ?全身情况不良，不能胜任手 术，如严重贫血、心力衰竭、高血压伴有自觉症状 等。经治疗好转可进行手术。 ?术前两次体温超过37.5?。 术前准备?询问病史;?妇科检查，必要的B超检查;? 体格检查和常规化验,合并肝肾疾 患时须做肝肾功能检查. 手术特点 ?.身长,7?，体重,20g，骨骼尚未形成;? 宫长,11?; ? 胚块在宫腔一 侧 ?可经阴道负压吸引 术时注意 判断子宫大小和方向，探测宫腔长度是否与月份相符;正确扩张宫颈管:执笔时 只须通过内口1-2?，不可过深;进出宫腔要关闭吸引管;宫腔,10?用6号， 10-12?用7号，,12?用8号;负压400-600mmHg; 前位子宫胚囊多附着在前 壁，后位子宫胚囊多附着在后壁;每次吸引时间不超过1.5分钟。 吸净标志 ? 宫腔缩小1-3; ?. 宫壁硬、粗糙、有沙沙声; ?. 检查是否相符合妊娠 月份，绒毛与蜕毛1:3-1:4 术后注意 全身情况、阴道流血;如组织不新鲜，常规抗生素;术后1月不能同房，术后2 周血未净、腹疼要复诊。 并发症的预防和处理 1. 人流综合征 因对子宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经兴奋症状，心动过缓、心率不齐、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状，一般1h即可恢复，如严重可用阿托品0.8-1?肌肉或静脉注射，如无效时用异丙肾上腺素1+5%GS静滴，也可用麻黄素，根据心率调整速度。预防: 主要手术要轻巧，不宜反复吸刮，紧张者给镇静剂。 2. 子宫损伤 突然腹疼、脸色苍白、休克考虑穿孔。如探针穿孔无症状，可用宫缩剂，观察，如未吸，病情稳当7-10天再行人流。如仅有部分胚胎残留，则可在B超检测下谨慎清除，有内出血及可疑脏器损伤即刻剖腹探查。穿孔部位常在子宫峡部颈体交界处或宫角，发生率国内0.05%-0.88%，国外0.09%-0.2%。预防:子宫方向要明确，手术操作稳、准、轻，对哺乳期、长期服避孕药及多次刮宫的妇女操作要谨慎。 3. 宫颈裂伤 往往在宫内口，受术者感到疼痛，术者感宫颈突然放松，可有出血，有时无症状。不全裂伤很少出血，局部压迫。裂伤广用可吸收线缝合。预防: 扩张宫颈不能用暴力，依次递增半号。胎儿月份较大要注意骨骼损伤宫颈。 4. 术时子宫出血 超过200ml为流产出血。胎儿月份大不能及时清除残留组织，妨碍子宫收缩;多次人流子宫收缩不良;胎盘附着位置低、宫角妊娠等。要迅速清除残留组织，这是止血的最有效方法之一。适时使用宫缩剂，按摩子宫。预防: 严格遵守操作规程，做到稳、准、轻、柔;吸管选择适宜;负压不宜过小;避免多次反复吸刮等。 5. 流产不全 未西净:子宫宽、软，有高低不平感;子宫内有血继续流出;刮匙可触及胚胎或海绵样组织感。已吸净:宫腔明显缩小，宫壁坚实感;搔刮仅有少量暗红色液流出。 6. 漏吸 胚胎组织未能吸出，以致妊娠继续发展者称为漏吸。主要是子宫位置过度倾屈，子宫畸形、月份过小、手术者操作失误、子宫穿孔等。预防: 做好术前检查明确子宫位置; 1 对早早孕不必过早处理,一般孕45天左右手术为宜;仔细检查吸出物，及时发现漏吸。 7. 空吸 非孕子宫误诊为早孕行人工流产吸刮。如子宫肌瘤、子宫纤维化、卵巢囊肿、月经失调、避孕药等引起闭经;HCG假阳性;宫外孕等。对,40岁，HCG阳性，先做B超。 手术后并发症 1. 出血 多为有残留:术后出血15天以上一般对症治疗无效，B超检查。应再次刮宫。 2. 感染 指人工流产术后2周内，由于致病细菌的感染而发生生殖器官炎症，如子宫内膜 炎、附件炎等。预防:术前有生殖器感染者要进行治疗后才能手术;严格无菌操作;避 免吸宫不全;估计有感染可能者，术后给予抗生素。 3. 月经失调 术后3-6个月内失调，多可自然恢复。持续异常可按月经功能失调治疗。 4. 子宫颈管、宫腔粘连及经血储留 表现为月经过少，闭经或周期性腹痛。子宫正常或稍 大，有压痛，宫颈可有举痛，内分泌检查正常。颈管粘连用探针分离，颈管内放油纱布。 宫腔粘连探针分离后放金属环2-3月，用抗生素，雌孕激素周期疗法2-3月。近年宫腔 镜诊断治疗效果理想。预防:负压不宜过高，吸刮不宜过度，进出颈口不能带负压，尽 量减少进出次数，有感染因素要给抗生素。 5. 其他 据报道人工流产术后继发不孕占1.96%，慢性盆腔炎占3.24%，子宫内膜异位症占 24. 6%，内分泌失调占12.9%。国外报道人工流产术后大约有5%-10%的妇女出现RH免 疫问题，国内RH(-)的人群较少,缺乏资料。 再次妊娠时可能发生并发症 1. 早产率及晚期流产率偏高，胎膜早破发生率高; 2. 围产期胎儿死亡率高:损伤肌层，胎盘血循环障碍，引起缺氧、早产、死产、IUGR; 3. 产前产后出血率增高:损伤肌层，影响胎盘种植或附着位置低，出血多，胎盘粘连等; 4. 新生儿溶血症增加。 二. 终止中期妊娠常用方法 中期妊娠是指在妊娠第13周至27周末之间。由于孕妇避孕失败造成计划外妊娠或因全身性疾病(如严重心脏病、重度贫血、肾功能不全等)不宜继续妊娠或胎儿有先天疾病等原因，用人工方法终止妊娠。终止中期妊娠常用方法有水囊引产、药物引产、及剖宫取胎术，终止中期妊娠的手术损伤及并发症远高于早期妊娠流产，应根据其适应症的不同选择相应的引产方法。 药物引产常用的有利凡诺、前列腺素类药物及米非司酮、莞花和天花粉等。莞花和天花粉引产现已很少应用，所以在此不予介绍。 ?. 利凡诺引产 引产机制: 引起子宫收缩;杀死胎儿;胎盘组织变性、坏死。 有两种注药方式:羊膜腔内注药和羊膜腔外注药。 1. 羊膜腔内注药引产的适应症 ?妊娠在16周至27周要求终止者;?胎儿畸形或死胎;?因患某种疾病，不宜继续妊娠者如风湿性或先天性心脏病，结核病，高血压，贫血，甲状腺功能亢进症，精神分裂症，颞叶癫痫稳定期和晚期肿瘤等;?生殖道轻度炎症，妊娠期有反复阴道出血或近期内有阴道少量出血，为防止上行感染，不宜经阴道操作引产者，可做羊膜腔内注射药物;?体温不超过37.5?。 2. 羊膜腔内注药引产的禁忌症 ?孕妇患各种全身疾病的急性期;?肝肾疾病。 3. 羊膜腔外注药引产的适应症 ?主要用于妊娠13,15周引产;?因患某种疾病，不宜继续妊娠者;?3天内无性生活;?体温不超过37.5?;?无生殖器官炎症。有肝肾疾病不宜应用。近年多被前列腺素类药物及米非司酮引产代替。 4. 术前准备 常规全身检查和产科检查;常规血、尿、肝肾功能及凝血功能检查;B超胎盘定位及穿刺点定位;签署知情同意书等 2 5. 临床应用 目前国内规定使用利凡诺安全剂量为100?，孕15周或以上，羊膜腔内注药，孕15周以下行羊膜腔外注药,浓度不超过0.4%。利凡诺羊膜腔内注药引产法安全简单、效果良好，引产成功率为96.4%，平均流产时间为24,48h。如48 h仍不能完成流产，可考虑静滴催产素。如第一次失败，72h可再度应用利凡诺引产。利凡诺羊膜腔外的成功率低于羊膜腔内注药引产。 前列腺素类药物及米非司酮引产见后述。 ?. 水囊引产 1. 引产机制 机械刺激作用;引起垂体后叶催产素释放增加;前列腺素作用。 2. 适应症 ?妊娠在13 ,27周要求终止妊娠;?因患某种疾病，不宜继续妊娠者;?3天内无性生活;?体温不超过37.5?;?无生殖器官炎症。?由于无药物副反应，可适用于 肝肾疾病孕妇。 3. 禁忌症 ?各种全身性疾病的急性期;?慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎;?妊娠期间反复有阴道出血或B超提示有前置胎盘者;?疤痕子宫;?死胎或过期流产。 4. 术前准备 同利凡诺引产。 5. 临床应用 一般放置低位水囊，注水量为300-500ml。停留体内时间一般不超过24小时，超过24小时仍未发动宫缩者可加用催产素，并预防性应用抗生素防止感染。水囊引产的成功率为92.8%，平均引产时间30-56小时，80.0%出血少于100ml，其主要缺点是经阴道操作，继发宫腔感染几率较大。 ?. 剖宫取胎术 1. 适应症 ?妊娠14-27周因全身性疾病需终止妊娠，而孕妇本身情况又不适于作其他任何一种中期妊娠引产术者;?经水囊引产或其他方法引产失败者;?体温在37.5?以下。但孕妇全身情况极度衰弱不能胜任手术及腹壁有感染病灶或严重皮肤病者禁忌应用。 2. 临床应用 用于不能使用其他方法或须尽快终止妊娠的病例。 三. 中期妊娠引产并发症的防治 ?. 出血 出血是不同时期妊娠引产与催产最常见的并发症，以中期妊娠引产发生率为高，可表现为突然大量出血，亦可表现为长期持续阴道出血 1. 胎盘胎膜残留。 中期妊娠各种引产与催产方法均可发生胎盘胎膜残留，其中以利凡诺引产发生率最高，约占50%,80%;米非司酮与前列腺素次之，为20%,80%;水囊引产较低，为8%,20%。 胎盘胎膜残留原因 ?多为既往多次人工流产或患子宫内膜炎致胎盘胎膜粘连，甚至植入;?引产药物使绒毛及蜕膜组织坏死不完全;?子宫收缩乏力;中期妊娠时子宫肌层催产素与催产素受体含量低，对外源性宫缩物质不敏感，加之此时胎盘结构特点易致胎盘排出不全。 临床表现为胎儿娩出后，胎盘迟迟不娩出，阴道出血量多或无出血;或胎盘娩出后持续阴道出血，检查胎盘胎膜不完整;或产后数日甚至数十日阴道持续出血，似正常产后血性恶露 ，B超证实宫腔内有残留物，均应考虑到胎盘胎膜残留。 为预防胎盘胎膜残留，胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜，不全者应立即行宫腔探查术，徒手娩出胎盘。对胎膜残留不足1/3者，可给缩宫素促其排出。凡产后持续出血1周以上，B超证实宫腔内有残留物者应及时行清宫术，术后酌情给予有效抗生素及宫缩剂;对疑有胎盘植入者，应行剖腹探查术，以子宫次全切除术为主，亦有报道对出血不多有生育要求者，可在严密监护下行5-FU等药物化疗，使植入的绒毛坏死、脱落以保留子宫。 2. 子宫收缩乏力 3 是导致引产与催产出血的主要原因之一，多因子宫对缩宫素、前列腺素等药物的敏感性差，使产程延长所致。部分孕妇可因过度疲劳，心理障碍或疤痕子宫等原因而致子宫收缩乏力，引起产时、产后出血。据报道有剖宫产史的产妇其产后出血率17倍于无剖宫产史者。预防应以加强子宫收缩为主，在胎儿娩出后应适当加大宫缩剂的用量。做好心理护理，解除患者的精神心理恐惧与负担。间断按摩子宫以促进其收缩。 3. 子宫损伤 各种引产方法如利凡诺引产，水囊引产，缩宫素及前列腺素引产等均有致宫缩过强的可能。若宫口扩张缓慢，特别是初产妇宫颈发育不良，或疤痕子宫，可造成子宫破裂，宫颈阴道后穹窿裂伤，使胎儿及其附属物自破口进入腹腔或经阴道后穹窿娩出。子宫损伤主要的临床表现为宫缩过强，过频，持续时间长。孕妇辗转不安，腹痛难忍，呼吸及心跳加快，排尿困难或血尿，腹部检查子宫下段压痛明显，或阴道检查宫口未开，并在阴道后穹窿触及球状膨出物有压痛，此时应疑为先兆子宫破裂。亦有剧烈腹痛持续一段时间后即发生子宫破裂者，此时产妇宫缩停止，自觉疼痛减轻，但很快出现血压下降或休克。若胎儿排人腹腔，全腹有压痛及反跳痛，腹部扪及胎儿肢体即可诊断。若胎儿娩出后阴道持续有鲜红色血液流出，阴道检查宫口未开或宫口未开全，阴道穹窿部有裂口可诊断为宫颈穹窿破裂。对可疑子宫裂伤者，可行B超、导尿等检查，以协助诊断。 严格掌握引产的适应证及各种引产药物的用量、速度、给药途径是预防子宫破裂的关键。引产时应严密观察产妇的宫缩强度、频率及自觉症状，缩宫素引产应有专人护理，并根据宫缩情况调节速度;水囊引产时囊内注射液不宜过多，宫缩过强时应取出水囊，严禁水囊未取出前应用缩宫素，并在引产前做好宫颈扩张的准备。宫缩过强有先兆子宫破裂时应给予杜冷丁等强镇痛药，必要时乙醚吸人以减轻疼痛，同时点滴硫酸镁、硫酸舒喘灵、安宝等松弛剂抑制宫缩。 4. 弥漫性血管内凝血(DIC) 所有的中期妊娠引产法均可致蜕膜及绒毛组织发生不同程度变性、坏死，释放出大量组织凝血活酶物质进入母血循环而发生DIC。临床表现有急性、亚急性及慢性之分。亚急性多发生于死胎、过期流产的引产者，出血症状较轻，病情发展较缓慢。中期妊娠引产并发急性DIC多见，患者可出现阴道流血，甚至血尿、血便及皮肤粘膜出血，并很快进入休克状态， 9微循环障碍，心、肾功能衰竭。实验室检查可见:血小板<100X10,L，血纤维蛋白原<1(6g,L，凝血酶原时间延长，优球蛋白溶解试验<120min，纤维蛋白降解物>40mg,L等。 预防和治疗DIC的关键是阻断促凝物质的来源，如:?控制感染，尽早娩出胎儿、胎盘，清除宫腔内容物。?改善微循环，适当补充复方乳酸钠液、右旋糖酐、新鲜全血。?应用抗凝剂肝素阻断凝血过程，防止血小板及凝血因子的消耗，但应注意有明显出血倾向、血友病及DIC过渡到纤溶亢进阶段时禁用肝素。?补充凝血因子，输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板等。 5. 胎盘早剥 可因羊膜腔穿刺刺人胎盘引起胎盘后出血致胎盘早剥，亦可见于水囊引产及羊膜腔外引产术，器械误插入胎盘而致胎盘早剥，各种原因引起的强直性子宫收缩亦可并发胎盘早剥。患者可有腹痛,板状腹，胎心消失，血压下降等临床症状，B超可协助诊断。胎盘早剥预防的关键是引产过程操作要轻柔，水囊引产时注水量以不超过500mL为宜，避免注水过多引起宫腔内压力骤升导致胎盘早剥。胎盘早剥一旦确诊，应改为钳刮术或剖宫产术以结束妊娠。 前置胎盘及凝血功能障碍者均可在引产产程中、产后发生出血。 ?. 感染 各种引产均可并发感染，严重感染可导致孕产妇死亡。 经阴道进宫腔操作的引产方法因其破坏了正常防御机能，降低局部抵抗力，是导致感染 4 的重要原因。而引产方法成功率与感染的发生有密切关系。利凡诺胎膜外注入法成功率90,，感染率可达3,-`4,，水囊引产成功率90,左右，引产时间在72h左右，其感染率达3,,7,。利凡诺经腹羊膜腔内注入法成功率达98,以上，感染率仅0(7,一0(8,。米非司酮与前列腺素序贯引产自主1993年以来国内已逐渐被采用，24小时胎儿胎盘可娩出，成功率达85,,95,，感染率低。 中期妊娠引产并发感染的原因:?引产器械、药物、敷料消毒不严，细菌直接进入宫腔或羊膜腔。?医务人员不按常规操作或无菌操作不或软产道损伤。?流产后有胎盘滞留未及时处理。?引产后胎膜早破或出血未及时处理。?未严格掌握引产禁忌症和适应症，忽略了引产前已存在的生殖道感染。?引产后受术者未注意外阴、阴道的清洁，过早性生活、游泳等。 中期妊娠引产在我国已有40余年的临床经验，大量实践证明无论是利凡诺羊膜腔内、外注入法或置管扩张宫颈后钳刮术，只要严格遵守手术适应症及禁忌症，感染是可以避免的。 引产术中流产前，一旦细菌进入宫腔，胎盘、胎膜、羊水为良好之培养基，其繁殖甚快。加之妊娠子宫充血、血窦开放，细菌迅速扩散。故中孕引产所致感染发病急、症状重，感染易扩散至全身。临床表现为:高热(38?以上)、畏寒、下腹痛、子宫压痛、阴道排泄物呈脓性或脓血性、臭。白细胞总数升高，中性分类高。严重者可出现败血症致中毒性休克，严重者可死亡。 引产一旦发生感染应采取以下:?积极控制感染:取出引产导管(或水囊)并作血及宫腔分泌物细菌培养与药敏试验，选择抗生素，必要时进行淋菌、支原体、衣原体、HPV检查。如无条件作培养或检查报告未回时，由于炎症多为厌氧菌与需氧菌混合感染，则宜立即采用含抗厌氧菌的广谱抗生素，应以剂量大、联合用药、静脉滴注为宜。病情不甚严重者可选用青霉素、庆大霉素、灭滴灵三联治疗;病情严重者，可选用氨苄青霉素或先锋霉素、丁胺卡那或庆大霉素及灭滴灵，静脉给药。症状缓解后继续给药2周以巩固疗效。?清除宫腔内容物是控制感染的关键。发生在流产前的感染:根据子宫大小、宫口开张情况手术方式。子宫小于4月孕、胎儿已死、宫口开大1cm以上，可行钳刮术结束流产，或静脉用缩宫素促使胎儿排出;妊娠月份大、宫口未开，缩宫素无效，持续高热者，在给予足量抗生素同时，即行剖宫取胎，若有宫腔感染时，可置引流条。术中发现感染严重者，必要时应行子宫切除。发生在流产后的感染:若阴道出血不多，可于控制感染后3,5天行清宫术。出血多者即用卵园钳将宫腔内组织夹出，不宜用刮匙搔刮，以免感染扩散。术后加用抗生素及缩宫剂，待感染控制后再次清宫。亦可用乙烯雌酚与孕激素行药物性刮宫。若有盆腔脓肿，可取半卧位，并经阴道穹窿切开引流，可置引流管。凡出现败血症、中毒性休克者，予抗感染之同时，积极纠正休克。感染难以控制者，可考虑子宫切除。 因性传播疾病，致引产感染者应按有关治疗进行。 ?. 羊水栓塞 可发生于各种引产方式的产妇中，是导致引产孕产妇死亡的主要原因。发生率为0(2,,0(6,，其病死率在中期妊娠约为25,，晚期妊娠为70,,80,。羊水栓塞发生的原因主要为:?羊膜腔穿刺，刺破胎膜及剖宫取胎致胎膜不完整。?羊膜腔外注药或放置水囊时损伤宫颈或子宫内膜静脉血管。?宫缩过强，官腔内压升高。?羊水混浊。 羊水栓塞发病急剧凶险，主要表现为突然发生缺氧，心肺功能衰竭及凝血功能障碍，其临床症状的轻重与进入母血的羊水量及羊水中的有形成分多少有关。对考虑有羊水栓塞的孕产妇应紧急抢救，同时做血涂片找羊水中的有形物质，检查DIC及X线胸片。抢救措施包括:?正压给氧，必要时行气管插管，以提高血氧含量。?抗过敏，可给地塞米松静脉点滴。?解除肺动脉高压，补充血容量，抗休克。?纠正凝血功能紊乱，防治DIC及心肾功能衰竭。 5 为防止或降低羊水栓塞的发生，在行羊膜腔穿刺时，操作者技术应熟练，争取一次成功。穿刺的针头应细，进针或拔针时均应放置针芯，并注意避免误穿胎盘，必要时可借助B超进行胎盘定位。穿刺时发现羊水混浊者禁止注药，注药过程中回抽羊水2,3次。放置水囊时应顺利进入，不可勉强，不可过深。注水应适量，避免宫腔内压力过高。破膜应选在宫缩间歇期进行，破膜前不用宫缩剂。各种引产均应避免宫缩过强， 米非司酮配伍米索药物流产的临床应用 一. 米非司酮的作用机理 ?(对子宫内膜的作用 米非司酮是孕酮受体(PR)水平的抗孕激素。米非司酮与孕酮受体结合起到阻断靶器官水平孕酮的作用。具有明显抗黄体、抗着床、抗排卵与诱导子宫内膜出血;也可影响孕卵运行。 总之，米非司酮抗早孕作用是通过蜕膜、激素受体、糖酯与超微结构等一系列的变化，在此多环节中蜕膜是其重要的作用部位。 ?(对子宫平滑肌的作用 子宫自发活动通过孕酮和前列腺素之间平衡来调节。孕酮起安静子宫的作用，妊娠期高浓度的孕酮抑制了子宫的活动，对胎儿发育是重要的。 ?(对子宫颈的作用 米非司酮阻止了孕激素活性，使蜕膜细胞和子宫肌层合成和释放PG以增强子宫肌肉的收缩，致使宫颈扩张。 ?(对妊娠绒毛蜕膜组织的影响 米非司酮能促进早孕绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质及腺上皮细胞凋亡，主要通过调节凋亡基因。 综上所述，米非司酮具有抗早孕的作用是多方面的。由于米非司酮继发的PG作用较弱，只能使部分妇女达到终止早孕的目的。当加用小剂量PG后，激发宫颈软化、扩张和加强了子宫收缩，从而大大增进抗早孕的效果。 二. 米索的作用机理(略) 三. 临床应用 目前，终止?7周早孕的早巳有国家常规。开展药物流产的必要条件为:具备抢救条件的区、县级以上医疗单位或计生服务机构，同时，该单位及医务人员必须获得专项执业许可。这一点是多年来始终强调的，今后将继续重申并严格执行，这是安全流产的基本保证。 常规中明确规定了适应症、禁忌症和具体操作方案。毕竟药物流产不足人人皆宜的，对每个前来要求施行药物终止妊娠的妇女，我们都必须详细询问病史和体检，搞清楚该妇女是否合适接受药物流产，并且签署知情选择同意书。严格掌握适应症和禁忌症，按常规操作，可以避免一些不必要的并发症或意外情况。 终止?7周妊娠的临床方案 ? 对象选择 1(适应症 为18,40岁健康妇女的正常宫内妊娠，?孕7周;手术流产的高危对象;顾虑或恐惧手术流产者。 2(禁忌症 米非司酮的禁忌症有肾上腺疾患、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期瘙痒史、血液疾患和血栓史、与甾体激素有关的肿瘤。米索的禁忌症很少，主要是过敏，慎用的情况有低血压可能引起严重并发症(脑血管疾病、冠状动脉疾病)，或严重的外周血管疾病(包括高血压)。其他的禁忌症为过敏体质;带器妊娠;异位妊娠;贫血(Hb低于95g,L);妊娠剧吐;长期服药(略);吸烟>10支或酗酒;居住地远而不能及时随访者。 3(慎用的情况 年龄大于40岁，早期妊娠略大于7周，合并子宫肌瘤者，带器妊娠者。 ? 服药前准备 1( 确诊宫内妊娠及孕周 2( 确认可以进行药物流产 符合适应症，除外禁忌症，各项检查合格。 6 3(做好咨询解释 服药方法，流产效果，可能的副反应，随访复查等注意事项。 ? 给药方法与观察 目前，终止?7周早孕的给药方案为米非司酮150mg分次口服或200rug顿服，d3米索0(6mg顿服，或卡孕栓lmg置阴道。米非司酮由对象自己服用，要自我观察注意副反应和阴道出血。如出血量多或有组织物排出，应及时去医院就诊。前列腺素药物在医疗单位服 用并留院观察，医护人员首先观察药物副反应，警惕严重副反应如过敏性休克及喉头水肿等，及时处理。其次观察出血和孕囊排出情况，孕囊排出后再观察l小时，出血不多可以离院，嘱2周左右随访;如观察6小时孕囊未排出，出血不多嘱1周左右随访;出血多的对象必须 检查原因，有无组织嵌子宫颈或子宫收缩不良，或有其它异常情况，给予及时处理。 ? 随访 第1周时随访对象为服米索后未见孕囊排出者，主要了解孕囊情况。做B超检查，如为继续妊娠或胚胎停止发育，行负压吸宫术。如孕囊已排出，出血不多继续观察l周。 第2周随访主要了解是否完全流产。出血未净，量多如月经者，应考虑不全流产，做hCG测定和B超检查，诊断为不全流产应及时清宫，组织物送病理，适当应用抗生素。如2周中出血逐渐减少，hCG低水平，可继续观察l周。 第3周随访应确定是否完全流产。结合出血的临床表现，hCG和B超检查，不全流产者清宫，完全流产复旧不良者促进子宫内膜修复。 第6周随访(转经后随访)了解月经恢复情况，评价本次药物流产效果。药物抗早孕结束。 药物流产的评定标准10年来始终如初，以未经清宫为完全流产，因各种原因行清宫术为不全流产，以继续妊娠或胚胎停育行手术流产为失败。 终止>7周妊娠的临床方案 随着药物抗早孕的应用日益广泛，受到广大临床医生和育龄妇女的欢迎，人们自然就考虑到，它是否只限于?7周早孕?是否也可以应用至>7周乃至中期妊娠?围绕这个问题也已经积累了许多临床观察的经验。迄今为止，终止10,16周妊娠，上海制定了地方常规，对于8,9周妊娠和17,24周妊娠，应当有可行性，还尚未形成常规。当然，将米非司酮与米索药物流产常规完善起来，是今后的目标。 ? 终止8,9周妊娠 多数为小规模单中心临床试验报道，给药方案与终止7周妊娠相似。米非司酮150,200mg，米索0(4,0(6mg口服或阴道用，最多不超过1(8mg，成功率在90,以上。国外报道终止9周妊娠的经验，用米非司酮200mg，d3米索0(8mg置阴道，4小时左右排出妊娠物，成功率95,左右。 ? 终止10,16周妊娠 这一阶段是钳刮手术范围，药物终止妊娠的目标，是减少手术并发症，以排出孕囊或胎儿为成功，清宫组织无胎盘为完全流产。与钳刮术相比，流产的安全性大大提高。随着时代发展，临床试验的设计日趋规范，我们可以看到令人信服的临床依据。上海市的药物终止10,16周妊娠常规，就是依据临床多中心随机化比较研究的结果，给药方案定为d1,2服米非司酮100mg,d，d3米索0(6mg,次，未流产者12小时可再1次，至多3次。 ? 终止>16周妊娠 对于中期妊娠，综合国内的临床报道，给药方案大致为米非司酮150,200mg，分次口服;配伍米索0(2,0(6rug，q3,6h;成功率在90,以上。也有报道终止中期妊娠，米非司酮作为术前用药，可以提高效果和减少并发症。在给利凡诺羊膜腔注射同时给米非司酮200mg顿服，或先给米非司酮lOOmg,dX2d，d3再给利凡诺羊膜腔注射，与单纯利凡诺羊膜腔注射比较，流产时间有所缩短，分别为44.2h，37.6h和45.3h;胎盘粘连有所减少，分别为3.9,，4.5,和22.4,。国外的经验与国内相似，用米非司酮配伍米索，>90,的妇女 7 在24小时内流产，多数在6小时左右。 四 副反应的防治 米非司酮药物流产的副反应一般较轻，不需特殊处理。服米非司酮后，恶心、呕吐、头晕和乏力等类早孕反应的发生率比服药前增加约10,、5,、4,和5,左右，腹痛增加15,o卡孕栓的副反应较明显，腹痛剧烈需解痉治疗者有2,,3,，腹泻40,,50,，呕吐30,左右，腹泻或呕吐3次以上者6,和3,左右。米索的副反应较轻，中度腹痛8(2,，重度腹痛需治疗者