非计划拔管原因解析总结计划鱼骨图及改进措施

精选文档精选文档薂PAGEPAGE1精选文档PAGE一、原由解析病人拘束器具护士未宣教管道麻醉未醒不合理重要性年龄大意识阻碍拘束不到位医从性差宣教无效拘束烦躁，谵妄宣教不正确导管固定不妥家属不固定痛苦.为什么会发责任心不强生未及时巡视不了解管道重要性病情评估不到位不酣畅管道质控未到位无拘束流程责任心非拔不舒固定工护理整顿力适无导管固定具不全环境陌生管度不足流程不到位病房光辉暗？资料环境二、改进措施1.增强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管偏向患者增添巡视频次3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采纳措施4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应屡次重申管道重要性5.不测拔管大多发生在夜间，对高危患者及时拘束可降低拔管的发生5.护士增强责任心，任何时候对任何患者不可以不认为然，导管二次固定作为老例，发现胶布零落及时跟换.