2012年65岁以上老人健康体检表

2012年65岁以上老人 65岁以上老年人 健康体检表 姓 名: 性 别: 年 龄: 身份证号: 家庭住址: 联系电话: 县卫生局 个人基本信息表 常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ? 1国家机关、党群组织、企业、负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人职 业 员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备 操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医?/?/? 支付方式 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 ?/?/? 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 疾病 既 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ? 父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/? 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ? 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 ? 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 生活环境* ? 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 ? 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 检查医生签名: 检查日期: 年 月 日 65岁以上老年人健康体检表 体检医内容 检 查 项 目 生签名 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿状 痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 ? 脉 率 次/分钟 左侧 / mmHg 一 呼吸频率 次/分钟 血 压 般 右侧 / mmHg 状 身 高 cm 体 重 kg 况 体质指数 2 腰 围 cm Kg/m(BMI) 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 锻炼频率 ? 每次锻炼时体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 间 锻炼方式 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/饮食习惯 生 ? 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 吸烟状况 ? 活 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年 岁 戒烟年龄 岁 龄 方 1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒频率 ? 日饮酒量 平均 两 式 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁 是否戒酒 饮酒情况 ? 开始饮酒年1是 2否 岁 近一年内是否曾醉酒 龄 ? 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ,其他 ?/?/?/饮酒种类 ? 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 ? 器 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 口 腔 ? 功 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 能 ? 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右视 力 眼 ) 1听见 2听不清或无法听见 听 力 ? 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 运动功能 ? 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 皮 ? 肤 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 淋巴结 ? 查 桶状胸:1否 2是 ? 呼吸音:1正常 2异常 ? 肺 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 心 脏 ? 体 杂音:1无 2有 ? 压痛:1无 2有 包块:1无 2有 ? 肝大:1无 2有 脾大:1无 2有 ? 腹 部 移动性浊音:1无 2有 ? 9/L 血小板______×血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 910/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 尿常规* ___________ 辅 其他____________________________________ 空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL * 助 1正常 2异常 心电图* ? 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 检 白蛋白 g/L 总胆红素 μ肝功能* mol/L 结合胆红素 μmol/L 查 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血 脑血管疾现 发作 6其他 ?/?/?/?病 存 /? 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 主 肾脏疾病 6其他 ?/?/?/?/? 要 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力健 心脏疾病 衰竭6 心前区疼痛 7其他 ?/?/?/?/康 ? 问 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ?/?/? 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 5其他 ?/?/ ? 神经系统疾1未发现 2有 病 ? 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 住 住院史 / 院 / 治 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 疗 家 庭 情 / 病床史 况 / 异常情况: 健康 健康指导:1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 评价危险因素控制: 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重(目与指标 ) 导 6建议接种疫苗 7其他 检查组长签名: 被体检人签名(或按手印) 检查日期: 年 月 日 泗阳县卫生局