胃镜下逐级气囊扩张治疗贲门失驰缓症29例临床分析

胃镜下逐级气囊扩张治疗贲门失驰缓症29例临床 胃镜下逐级气囊扩张治疗贲门失驰缓症29 例临床分析 ? 76-中国临床实用医学2009年6月第3卷第6期ChinaChnPracMed,Jurd009,V0l,3,No.6 白,分布于上皮细胞胞浆中,是构成细胞骨架的一类中间丝 状物,细胞癌变时CYFRA21.1经蛋白酶降解或细胞凋亡后 其碎片释放人血,在恶性肿瘤诊断中最为重要. 通过本组数据显示,食管癌组和体检组多项肿瘤物 检测结果并比较P<0.01有显着差异性.说明多项肿瘤标 志物检测可以作为食管癌早期筛查的检测项目,不同种类的 肿瘤标志物,联合检测的阳性率更高,对指导临床诊断有一 定的临床意义. 参考文献 [1]董志伟.癌症防治重在”三早”.中国医学科学院,2001,23 (1):829. [2]吴建民.对肿瘤标志物的再认识.中华检验医学杂志,2005,2 8(12):11—13. [3]徐元斌,恶性肿瘤特异性生长因子TSGF测定及临床应用,福 建医学检验,1996,l(3):ll8. [4]Robe~AH,OliveraIF.Humantumorantigensalereadytofly.Ad— wanceImmunology,1996,62:217. [5]MiedougeM,DevysA,SimonM,eta1.Hishlevelsofcytokeratin eytokeratinl9fragmentsbutnoevidenceofcytokeratins1,2,10/ 11,14orfilaggrinintheserumofsquamouscelllungcarcinoma patients.TumorBiol,2001,22:19-26. (收稿日期:2009-03—13) ? 临床研究? 胃镜下逐级气囊扩张治疗贲门失驰缓症29例临床分析 徐永居朱海杭 【摘要】目的探讨胃镜下逐级气囊扩张治疗贲门失驰症的疗效和安 全性.29例贲门失驰 症患者行胃镜直视下逐级气囊扩张治疗,术后定期随访,观察患者临 床症状缓解情况.结果扩张技术 成功率100%,29例患者治疗后吞咽困难症状都得到缓解,未发生穿 孔并发症.随访时间为一年.1个 月时症状缓解率为100%,1年时为88.0%.结论胃镜直视下逐级气囊 扩张治疗贲门失驰症具有安全 性高,疗效确切,损伤小等优点,是贲门失驰症的理想和首选治疗方法. 【关键词】贲门失驰缓症;胃镜直视下;逐级气囊扩张术 ProgressiveBalloonDilatationDnderEndoscopeForPatientsWithAchalasi a(29casesreport)XU Fong~,ZHUHai—hang.SubeiPeople’SHospitalofJiangsuProvince,depart~ntofgastroenterology,Yangzhou, Jiangsu225001,China 【Abstract】 ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofprogressiveballoondilatationunderendo? scopeforachalasia.Methods29patientswithachalasiaweretreatedbyprogressiveballoondilatationunder endoscopicvision,andtheirsymptomswereinvestigatedperiodically.ResultsTheexcellentsuccessratesof balloondilationwere100%.Thedysphagiasymptomsremittedinallofthe29patientsandwithoutcomplication ofperforation.Thefollowinguprangedto1year.Therateofremissionofdysphagiasymptoms100%at1month, 88.0%at12months.ConclusionProgressiveballoondilationundertheendoscopeforachalasiahastheade— vantageofhighsafety,certaintherapeuticeffect,tinylesionandSOon.Itisthefirstandidealchoiceforthe treatmentofachalasia. 【Keywords】Achalasia;Underendoscope;Progressiveballoondilatation 贲门失驰缓症是一种原发性食管神经肌肉病变引起的 食管运动功能障碍性疾病…,目前其确切病因尚未明确,相 关研究结果多认为以食管下段括约肌松弛障碍,食管体部缺 乏蠕动性收缩为特点J.临床主要表现为吞咽困难,食物返 流,胸痛等.2000年6月至2008年12月,本院通过胃镜直 视下气囊逐级扩张治疗贲门失驰缓症29例,取得良好的效 果,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本院2000年6月至2008年12月对29例 贲门失驰缓症患者进行胃镜直视下气囊扩张治疗.其中男 20例,女9例,年龄26—6l岁,平均42.2岁,病史11个月一 5年,平均2.3年.扩张前均有吞咽困难.吞咽困难按stoo— ler分四级J,1级:能进软食;2级:能进半流饮食;3级:能进 DOI:10.3760/cma.j.issn1673—8799.2009.06.45 作者单位:225001江苏省扬州苏北人民医院消化内科 流汁饮食;4级:不能进食.本组29例均有不同程度吞咽困 难,其中1级4例,2级l8例,3级5例,4级2例. 1.2Olympus公司GIF-240型电子胃镜,美国Boston 公司制造的Rigiflex.ABD气囊扩张器(直径2.6cm,3.0cm, 3.5cm)及配套的超硬导丝,压力泵. 1.3电子胃镜检查胃镜进入食管腔,可见较多液体和部 分未消化食物潴留,冲洗并吸净潴留物,食管壁可见轮状收 缩环,贲门区持续关闭,给予胃镜一定推力可通过LES进人 胃腔,胃镜及病理活检均排除了食管和胃底贲门部肿瘤. 1.4食管贲门钡餐造影检查口服稀钡,食管和贲门x线 摄片显示:食管下段扩张,大量钡剂潴留,但粘膜光滑,贲门 呈鸟嘴样或锥形改变,食管横径>5cm10例,3—5cm12 例,<3cm7例. 1.5扩张方法术前准备:扩张前需与患者及家属沟通,详 细介绍治疗的目的和过程,解释扩张可能并发出血,穿孔,再 狭窄等并发症,患者或家属签字.术前12h禁药,禁食,禁 中国临床实用医学2009年6月第3卷第6期ChinaClinPracMed,Jun2009,Vo1.3,No.6 水.步骤:常规利多卡因喷雾麻醉咽部,患者取左侧屈膝卧 位,插入胃镜检查食管,观察食管是否清洁,有无异物,视野 是否清楚,并将食管腔内残留的液体吸净或冲洗干净,通过 胃镜活检孔将导丝插入胃腔,退出胃镜,第一天选用充气后 最大直径2.6em的气囊,将扩张气囊前端涂上润滑油,抽尽 囊内气体,沿导丝将气囊送进食管,再次插进胃镜,并镜下直 视,将气囊沿导丝缓慢送到贲门处,调整球囊中心标志线于 贲门处,向气囊内加压注气扩张,必须始终保持气囊位置在 贲门环处,气囊压力150—250mmHg,扩张时间2,3rain,间 隔2,3min,再扩张2—3次.具体压力视患者耐受情况而 定,如患者不能忍受疼痛便抬右手(事前与患者约定好),此 时操作者维持压力150,200mmHg,不要超过250mmHg. 扩张完后,抽尽囊内气体,连同导丝退出气囊,再次插入胃镜 观察.以下3点可帮助验证治疗成功与否:?行扩张治疗的 患者有胸骨后撕裂样疼痛;?扩张后胃镜再次插入贲门阻力 感消失;?贲门处可见少许渗血.如出血较多,可从活检孔 注入8%去甲肾上腺素生理盐水30—5Om1.首次扩张后第 5天,第10天分别用直径3.0cm,3.5cm气囊同法扩张,3次 扩张后疗程结束. 1.6术后处理每次扩张后,细心观察患者有无消化道出 血及穿孔表现,5h后可进少量流汁,次El可进半流汁,3d后 逐渐恢复正常饮食.一般辅以广谱抗生素及抑酸剂(奥美拉 唑)静滴3,4d. 1.7疗效判定显效:无吞咽困难或吞咽困难程度 减轻2级;有效:吞咽困难程度减轻1级;无效:吞咽困难无 改善或加重.随访观察术后1月及1年时患者的吞咽困难 改善情况. 2结果 2.1疗效评价 2.1.1近期疗效评价29例患者扩张后1月,随访27例, 失访2例,大部分患者吞咽困难,胸骨后疼痛有不同程度缓 解或消失,并可正常进食,无食物返流现象,治疗有效率 100%(27/27).其中显效92.6%(25/27),有效7.4%(2/ 27),无一例无效见表1. 2.1.2远期疗效评价1年后随访25例,失访4例,询问相 关病史,胃镜检查,X线钡餐检查.其中显效76%(19/25), 有效12.0%(3/25),无效12.O%(3/25),总有效率88.O%, 见表1. 表1胃镜直视下气囊扩张术后疗效(例,%) 2.2并发症贲门失驰缓症经胃镜直视下气囊扩张治疗过 程中可见贲门粘膜撕裂,少许渗血,本组发生1例呕血2次, 约5Om1,经补液止血,应用奥美拉唑静滴等内科保守治疗3 天后症状缓解,无1例发生穿孔现象. 3讨论 目前治疗贲门失驰缓症主要有四种:?药物治疗,如钙 离拮抗剂,硝酸盐制剂及胆碱能阻滞剂,这三类药物均能降 低LES压力而缓解吞咽困难,但因维持时间较短及药物副作 用,单纯临床疗效并不令人满意;?手术治疗,主要为Heller 手术,即食管贲门肌切开术,常损伤大,并发症多,且仍有 一 定复发率;?胃镜下向LES内注射肉毒杆菌毒素,该方法 长期疗效不确切,需多次注射,约1/3患者无效;?气囊扩 张疗法是目前治疗贲门失驰缓症的最主要方法,国外有多项 ? 77? 对照研究,证明气囊扩张是治疗贲门失驰缓症的一线方 法J,该法的优点为微创,操作相对简单,患者痛苦小,不良 反应少而易被多数医患接受.以往贲门扩张术常在X线透 视下施行,近年来,随着内镜介入治疗技术的发展,在内镜直 视下贲门气囊扩张已为大多数医生所接受,它避免了x线辐 射的损害,同时内镜直视下可随时观察扩张过程中食道贲门 粘膜有无撕裂及出血,必要时可施行内镜下止血处理,减少 了并发症的发生.本组通过胃镜直视下气囊扩张术,治疗 29例贲门失驰症患者,经随访统计,术后一个月总有效率 100%,术后一年总有效率88.0%.本组操作过程中,笔者体 会到提高疗效的关键要注意以下几点:?气囊直径气囊扩 张治疗贲门失驰缓症的原理是利用气囊膨胀的压力,使食管 下段括约肌环形肌纤维部分撕裂,从而解除梗阻和缓解症 状J.因此,选择适当直径的气囊是治疗成功的重要因素, 较大直径的气囊能确保有效地断裂贲门部的环形肌,但气囊 直径大,使贲门部环形肌撕裂厉害,易并发穿孔.笔者采用 大小不同的气囊直径,由小到大,分次逐级扩张,使食管有一 个适应过程,防止徒然扩张而致食管破裂大出血或穿孔;? 气囊扩张的压力,持续时间文献报道气囊压力达到200mm ?以上均取得良好的扩张疗效J,本组采用150,200mlTl ?注气压力,全部患者均有效缓解症状.一般气囊能承受 的最大压力250mmHg,笔者认为150,200mmHg是最理 想的压力范围,既能保证有效的扩张,又可延长气囊的使用 寿命.适当延长扩张时间(每次2,3min),有助于取得较好 的效果;?气囊的位置扩张治疗过程中确保气囊中点位于 贲门环处才能有效地使食管下段贲门部环形肌断裂.本组 病例均无x线引导,在胃镜直视下定位,不仅能准确定位,而 且能观察扩张效果和及时发现和避免并发症;?术后用药 行气囊扩张治疗后,常有贲门粘膜撕裂,渗血,一般常规应用 抗生素,抑酸剂来进行治疗3,4d,有益于局部粘膜愈合. 总结本组资料及结合文献,笔者认为胃镜直视下逐 级气囊扩张治疗贲门失驰缓症是一种理想的非手术治疗方 法,且并发症少,操作简单易行,医患均较易接受,对贲门失 驰缓症患者是值得首选的一线方法,值得推广应用. 参考文献 [1]柯美云,周吕.胃肠动力学,基础与l临床.科学出版社,1999: 624-625. 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