皮肤皱纹及一些萎缩性瘢痕的治疗及进展

皮肤皱纹及一些萎缩性瘢痕的治疗及进展 皮肤皱纹及一些萎缩性瘢痕的治疗及进展 李铁男 沈阳市第七人民医院 沈阳市皮肤病医院 摘要 延缓皱纹的出现及有效地减轻皱纹的程度是皮肤科医生应该面对和重视的新课题。面对于一些皮肤病遗留的萎缩性瘢痕的改善和有效祛除更是皮肤科医生义不容辞的。近年来虽然美容药品、器械不断问世，但过分夸大疗效及一些误导、诱导给患者带来了不必要的新伤害，同时也使一些皮肤科花重金购置了一些与厂家及资料宣传大相径庭的仪器，令皮肤科工作者苦不堪言。因此，从皮肤病学及美容外科角度，如何科学理性地治疗皮肤皱纹及萎缩性瘢痕，如何恰到好处地选择某一种治疗手段及购置疗效确切的仪器，使患者及医疗机构双赢，对于是否从事皮肤美容治疗的皮肤科医生都应熟悉和掌握。有鉴于此，本文从国内皮肤科临床的实际出发，力图将上述问题做一比较系统的归纳梳理，并勾勒出科学施治的大致框架。 一、皮肤皱纹的产生及分类 皱纹为人的衰老或皮肤先老化的重要特征。皱纹按多少、深浅及运动和静止中的有无可分为，一?共四型。 ,(皱纹的组织及分子生物学基础 (,)弹力纤维的变化:弹力蛋白对皮肤的弹性和顺应性起着重要的作用。弹力蛋白的进行性降解、片断化直至消失是皮肤皱纹产生及轻重程度的重要组织学及分子生物学基础。 (,)胶原纤维的变化:日光照射可影响，型胶原的形成，?型胶原相对增加，最终导致成熟的胶原减少，皮肤出现松弛和皱纹。 ,(皮肤老化或皱纹的病理改变 表皮均一性萎缩变薄;弹力纤维降解，含量减少，其他的胶原含量也减少，真皮萎缩;所有皮肤附属器均减少、萎缩。 二、临床上常见的一些皮肤病导致的萎缩性疤痕 ,(痤疮疤痕 痤疮未及时、正确的治疗或一些严重的痤疮可以导致轻重不同的疤痕，特别是萎缩性疤痕。痤疮疤痕的特点:(,)散在或泛发，除面部外亦可分布于前胸及肩背;(,)轻、中、重单发或并存;(,)可分为开放型(底小口大)、上下一致型、坛子型(口小底大);(,)严重的痤疮疤痕近似于轻度的天花疤痕，非常有碍容貌。 ,(水痘、湿疹等皮肤病遗留疤痕 大都散在，可轻可重，但大都为开放的底小口大型。 ,(颜面播散性粟粒性狼疮所留疤痕 一般均很严重，并且密集分布，疤痕形状类似于痤疮疤痕。 ,(天花疤痕 已经绝迹。一般分布于全面部，较重，但由于天花急性期的皮肤炎症程度较重，所以遗留的大都是较大的开放型疤痕。 ,(其他皮肤病所致的萎缩性疤痕 值得注意的是上述所有种类皮肤病所遗留的疤痕均累及了真皮的网状层，因此，不能像表皮及真皮浅层损伤那样自然修复，并且任何一种治疗手段只能起到修饰和改善的效果，与正常人或被治疗者的正常皮肤相比是不能等同的。 三、皱纹及萎缩性瘢痕的治疗手段及进展 (一)治疗手段 ,(化学剥脱术 又称化学削皮术。是利用腐蚀性药物对皮肤表层加以破坏，使角质层分离和蛋白凝固，导致真皮和真皮乳头层不同程度的坏死，引起剥脱，并刺激及引起胶原纤维的重新排列。供化学剥脱的药物有酚、硝酸银、三氯醋酸及近年来风行的果酸等。传统的化学剥脱术药物及方法大都已知晓，因此本文主要介绍一下果酸换肤术。 (,)果酸换肤术治疗皱纹:在真皮效应方面，果酸可促进胶原蛋白生成、弹性纤维的更新及基底物质的形成，同时具有抗氧化的能力。因此对防止皮肤老化、减少细小皱纹有较好效果。 (,)果酸换肤术治疗寻常痤疮及疤痕:果酸可减弱表皮角质层粘连，避免不正常的角质堆积，使毛囊漏斗部引流通畅，加速痤疮炎性病灶的缓解，有效去除粉刺，淡化痘斑及疤痕。 ,(充填术 注射性填充剂可分为非生物源性、生物源性、人体源性以及它们的混合物。在皮肤科帷床应用较多的是胶原蛋白充填术。 医用美容胶原注射剂的成分是从 人体组织中提取的高度纯化的胶原蛋白，局部注射至皮肤皱纹、表浅疤痕和浅而小的萎缩皮损内，可达到美容效果。一般来说，注射胶原蛋白对减少前额和两颊的皱纹特别有效，其功效可维持,个月一,年不等。由于胶原蛋白能被人体吸收，一般首次注射后，间隔,,,周应再注射,次。根据皱纹的深浅，平均注射,,,次即可达到预期效果。 医疗美容胶原注射剂适用于矫正非承重部位皮肤的小型缺陷，如颜面部的皱纹、各种原因引起的浅表疤痕和小范围的浅表萎缩等。 ,(肉毒素注射术 肉毒素(又称肉毒杆菌毒素)是肉毒梭状芽孢杆菌产生的外毒素，也是一种强烈的神经毒素。它能抑制乙酰胆碱小泡和神经末梢的胞浆膜融合，从而阻断乙酰胆碱释放，导致受累的神经不能刺激所支配肌肉的收缩，使皱纹变得平复。但是这种肌肉松弛的时间是有限的，仅能够维持,—,个月，因此需要重复注射。 ,(皮肤磨削术及微晶磨削术 皮肤磨削术是一种应用百余年的擦皮整容术。它是将特制的磨头用高速旋转的牙科马达或专用动力驱动，对萎缩性疤痕及病变组织进行磨削，创面进行再修复，达到祛除病变或修饰美容作用。尽管目前来说，皮肤磨削术已是一种相对古老的皮肤外科手术方法，但这种技术对于痤疮疤痕等萎缩性疤痕的治疗仍然是一种有肯定性疗效的方法。但对于痤疮疤痕及颜面播散性粟粒性狼疮的萎缩疤痕一般需要,次以上的治疗。 微晶磨削术是利用微小晶粒经过真空密封的机内系统与皮肤表面接触时，经正压出口喷出的高速流动的细小晶体颗粒高速冲击皮肤，形成微细切割磨削。并因对皮肤的刺激，激发皮肤再生机能，以及胶原蛋白的增生。但微晶磨削的疗效较比上面介绍的传统磨削术要逊色很多。 ,(切除术 对于比较孤立散在、深在的萎缩性疤痕，可以采用普通外科手段直接切除，然后进行美容缝合，术后再对手术疤痕进行修饰。 ,(电刀、电离子及普通二氧化碳激光术 对于比较深在的痤疮疤痕及水痘、天花疤痕、颜面播散性粟粒性狼疮疤痕可以先采用电刀、电离子及普通,,:激光或超脉冲;,:激光机进行汽化、碳化，使疤痕陡峭边缘变得浅在，然后再并用其他手段。 ,(新型美肤激光 新型激光对于皱纹及疤痕的治疗，主要分为切削、剥脱及非切削、非剥脱二类。 (,)具有切削及剥脱作用的激光 这类激光的作用机制是:削除表皮和一部分真皮及其继发的热反应导致长期的创面愈合和真皮胶原的重新塑造，使皱纹及疤痕变得浅平。 ?铒激光 发射波为,,,,,,的光，对水的吸收比,,:激光大,,—,,倍，被水较多的吸收可以减少散射人周围组织的激光能量，减少随后的热副损伤，因此，表皮及真皮被铒激光逐层切削，而热损伤累积很小。铒激光每个脉冲只去掉,,到,,微米的组织，热传导只有约,微米。使用铒激光，需经多次扫描才能达到高能量、短脉冲,,:激光同等的真皮穿透水平。因此相同水平的组织切削，铒激光可以明显减少热损伤。铒激光治疗后，随着时间的推移，还可以看到胶原组织的变化，真皮中弹性蛋白增加。所以铒激光可以比较安全地用于换肤除皱及治疗痤疮疤痕等比较浅表的萎缩性瘢痕，但铒激光祛除深在的皱 ?,,?纹及疤痕效果有限。 ?超脉冲二氧化碳激光 若想胶原重新分布和深在皱纹及疤痕的去除还是有赖于,,:激光那样能造成真皮深层的热损伤。 超脉冲;,:激光与,,:激光作用机制相似。不同的是超脉冲;,:激光有极短的脉宽，较小的热损伤以及较高的脉冲能量，可精确地控制治疗层次而不使组织焦化，有效地防止瘢痕增生。因此超脉冲,,，激光可用于较重的皱纹及深在痤疮瘢痕的磨削。 (,)非切削及非剥脱作用的激光 目前已设计并有售具有非切削、非剥脱功效而又能起到一定程度除皱及祛除浅表萎缩性疤痕的激光机。 这 一类激光机的作用机理是:造成真皮乳头层的选择性损伤，激活成纤维细胞新的胶原和细胞外基质的合成，同时又避免表皮损伤。也就是说要选择波长至少能穿透真皮,,,—,,,微米，使真皮内发生显著的热反应，又不发生皮肤剥脱(造成开放性伤口)。目前临床上应用的是,,,,纳米的库特激光和,,,,纳米的激光。但应该了解掌握的是非切削及非剥脱作用的激光对于皱纹及萎缩性瘢痕的祛除和修饰程度可能尚不及铒激光。 ,(强脉冲光 强脉冲光是一种连续、多波长的非相干光，波长范围,,,—,,,,,,,。强光治疗皱纹的作用机理是:?强光的热效应能够刺激成纤维细胞转化为纤维细胞，促进成纤维细胞分泌，型胶原;?强光产生的热能能够明显缩短，型胶原，减少皮肤皱纹。强光的除皱作用和功效更加有限，对于损害程度严重者几乎无效。 (二)皱纹及萎缩性疤痕治疗手段的选择 如上所述，不同的治疗手段有着不同的治疗机理及功效，而不同程度的皱纹及萎缩性疤痕又有不同程度的组织学改变，因此应因病施治，科学理性地选择单一或综合的治疗手段。一般而言，如果具备条件，选择几种不同的治疗手段并用能够获得更加满意的疗效。以下可供参考: ,(细小皱纹 ?化学剥脱术:尽量选用果酸; ?强脉冲光:需数次治疗: ?非切削、非剥脱作用激光:如,,,,纳米的库特激光; ?皮肤磨削术:有肯定疗效，但一般人难以接受。 ,(中度皱纹 ?化学剥脱术:可选用酚类等剥脱作用较强的药物; ?胶原蛋白充填术:需经常注射; ?肉毒素注射:亦需经常注射;?,,,,纳米库特激光等非损伤性激光;?铒激光;?,,,,纳米库特非损伤性激光与铒激光并用。,(重度皱纹?肉毒素注射:需经常注射;?超脉冲;,:激光:有较好疗效。美中不足的是可有较严重的色素沉着;?铒激光单用或与超脉冲,,:激光并用:疗效更佳;?外科除皱手术。,(痤疮疤痕等萎缩性皮肤损害(,)轻度?,,,,纳米库特激光等非损伤性激光;?铒激光;?超脉冲,,:激光;?皮肤磨削术。(,)重度?超脉冲,,:激光;?皮肤磨削术并用铒激光或超脉冲,,:激光;?铒激光与超脉冲,,:激光并用;?对于较散在、深在的疤痕除上述治疗手段外，还可并用切除，电刀、电离子汽化等手段。