正颌外科学

正颌外科学 正颌外科学 第二十五章 颅面先天畸形及其外科矫治 第一章 历史回顾—现代正颌外科学的形成、发展与展望 第二十六章 正颌外科手术并发症及其防治 第二章 给攻读正颌外科学研究生的寄语 正颌手术 第三章 正颌外科手术的应用解剖学 牙颌面畸形是指因颌骨发育异常引起的颌骨的体积、形 态以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异第四章 正颌外科手术的生物学基础 常，和随之伴颌、牙关系及口颌系统功能异常与颜面形 态异常。正颌手术目的在 于矫正错位牙，调整不协调的第五章 正颌外科手术设备与器械 牙弓与牙颌关系，排除牙颌干扰，排齐牙列，消除牙的 代偿性倾斜，以使术中能将切开骨段顺利的移动至设计第六章 数字医学及计算机技术在正颌外科中的应用 的矫正位置，并建立良好 的牙颌关系。 第七章 牙颌面畸形的病因与分类 1手术简介2手术步骤3术前治疗4手术计划5术前准备6正 颌手术目的 时间 7术后治疗8随访观察9引发症状 第八章 牙颌面畸形的诊断与治疗设计 1手术简介 早在1928年，Fauchard即曾尝试用牙钳一第九章 正颌外科术前及术后正畸治疗 次矫正个别牙错位，但以外科手术矫治骨性牙颌畸形， 则为Hullihen于1848年所创用，并于1849年首次报道。第十章 正颌外科的术前准备、麻醉与术后护理 其后，虽有很多学者进行了努力的探索和改进，但限于 当时的科技与医学水平，治疗效果很不理想，使在其后第十一章 上颌骨及面巾份正颌外科手术 的近100年中，牙颌面畸形的治疗进展缓慢。直到本世纪 50年代后期，随着麻醉学、外科学基础、应用解剖学以第十二章 下颌骨正颌外科手术 及特殊手术器械的创用，才使牙颌面畸形的外科矫治获 得了较为快速的发展。 第十三章 颏成形术及颏部畸形矫正 1957年Trauner与Obwegeser 首次报道并由Dal Pont笫十四章 颌骨牵张成骨 (1961)改进的经口内途径行下颌支矢状劈开术 (sagittal split ramus osteotomy)矫治下颌发育畸第十五章 上颌骨发育畸形及其外科矫治 形，标志着外科矫治牙颌面畸形进入了新的阶段。20世第十六章 下颌骨发育畸形及其外科矫治 纪70年代以来，由于Bell及众多学者的努力，在颌骨及 颌周组织血供系统的应用解剖，以及骨切开后血供动力第十七章 双颌畸形及其外科矫治术 学变化等方面所取得的突破性成就，更进一步奠定了现 代正颌外科学的生物学基础，为实现各型牙-骨-黏骨膜第十八章 颌面不对称畸形及其外科矫治 复合组织的带蒂易位移植，提供了科学的依据和成功的 保证。加之，外科-正畸联合治疗原则的确立，使牙颌面第十九章 唇腭裂术后继发颌骨畸形的外科矫治 畸形的外科治疗更趁完善，真正进入了功能与形态相结 合的新时期。 由于牙颌面畸形患者的外科治疗需按畸第二十章 创伤性牙颌面畸形及其正颌外科矫治 形情况和治疗要求，切开并移动牙–骨复合体，重建正 常的牙颌面结构的三维空间关系和功能，并获得满意的第二十一章 颞下颌关节强直继发颌骨畸形的矫治 颌面美容效果。因此对治疗、牙?关系的调整，骨切 开的部位，骨块的移动方向、距离以及手术方案的选择，第二十二 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的正颌外科治疗 均应于术前有精确的考虑和设计，并对选定方案的预计 治疗效果，作出术前预测。 第二十三章 下颌角突出的外科矫治 在确定牙颌面畸形正颌外科的治疗方案之后，必须按照第二十四章 颧骨突出的外科矫治 1 严格的治疗程序进行，才能获得最佳的预期效果，并避术前正畸是保证外科正畸成功的重要步骤，须要的时间免可能出现的误差。根据实践经验，其治疗程序可归纳在1年到1年半。 如下: 在正畸患者完成外科手术并拆除骀板后，正畸医生应当2手术步骤 1、医生与病人讨论手术方案，在病人答应仔细检察患者的牙黔关系，关于剩余个别牙的咬合不良后进行手术，按照计划进行正畸治疗，消除牙的干扰，进行进一步的精细调整，以使牙胎关系趋于完善。这就使术中能将切开的骨段顺利的移动到设计的矫正位置是术后正畸，须要的时间约半年。 上。2、通过正颌治疗的具体情况，对手术计划进行评估 7术后治疗 即使是成功的外科手术，一般在术后都会和猜测，必要时进行调整。3、患者做术前预备工作，对 存在上下牙的尖窝关系不协调，咬合不平衡等问题，因手术计划、预计效果及可能出现的问题做进一步分析。4、 此通常均需进行术后正畸治疗，旨在从功能及美容效果患者进行正颌手术的治疗。5、手术完后需要定期观察至 完善咬合关系，稳定、巩固手术矫正后的效果。如情况少6个月，假如出现问题需要及时到医院进行相应的处 正常，术后正畸治疗可在正颌手术3月后进行，同时进行理。 恢复颌周肌肉及颞下颌关节功能为目的康复治疗。 3术前治疗 在手术方案确定后，必须根据计划矫正的 8随访观察 了解术后颌、牙关系可能出现的变化，进牙颌位置先行正畸治疗，目的在于矫正错位牙，调整不 行术后效果评价。移动、矫正后的骨块在愈合过程中，协调的牙弓与牙颌关系，排除牙颌干扰，并建立良好的 通常会出现轻微的移位，只要不影响临床效果，则进行牙颌关系。这是能否获得功能与形态效果俱佳的十分重 术后正畸，巩固疗效即可。但如出现明显的复发倾向时，要的步骤和因素。 即需要进行相应的处理。根据骨切开的愈合过程及其生4手术计划 手术前的正畸治疗结束后，尚需最后进行物力学特点，术后的随访观察至少应持续6个月以上。 一次原手术计划的评估和预测，并对手术计划进行必要 9引发症状 的调整或对正畸治疗作必要的补充，使即将进行的手术 能符合实际，取得最佳效果。 下牙槽神经损伤 下牙槽神经主要支配下颌牙齿及下 唇附近皮肤的感觉。由于该神经在下颌骨内行经的位置5术前准备 除常规的全麻和输血准备外，应按设计的 接近下颌骨矢状劈开术时切开的部位，在手术进行中有术式制备好牙合 引导板和所需的骨块移动后的固定装 可能因震动与牵拉而损伤，或骨块固定时挫伤。受伤后置，并根据手术计划、预测效果及可能出现的问题，向 会使得下唇附近皮肤的感觉变得不敏锐，发生的机会约病员作充分的说明，并取得病员的充分理解和同意。 为十分之一。约有百分之九十的患者在术后三、四个月6正颌手术 必须严格按经过预测和术前再次确定的手后会逐渐改善恢复，但有少数人可能会恢复不完全，而术设计施术，不得在术中随意改动，但术中进行符合实下唇持续有感觉迟钝的情形。但是并不影响日常生活，际的必要调整是可以和应当注意的。 且颜面各部分运动不受影响，不会有口角歪斜流口水的 情形。 目的:正颌手术经过矫正错位牙，调整不协调的牙弓与牙 颌关系，排除牙颌干扰，排齐牙列，消除牙的代偿性倾由于手术范围内的骨膜都需要剥离，术后出血与血肿 斜，以使术中能将切开骨段顺利的移动至设计的矫正位所以有可能发生血块淤积肿大，医学上称为血肿。发生置，并建立良好的牙颌关系。经过手术解除牙齿排列不机会约为百分之二十至三十。绝大部分的血肿很轻微，整洁，上下排牙齿都龅牙，侧面下巴明显较长等正颌方。 会自行吸收。只有极少数情况血肿量会很多，表示手术 部位有持续出血的可能，此时有需要紧急至手术室止血时间:正颌手术是复杂精细的。为了使外科医生能够在手的必要。 术过程中能够便利地移动骨段，精确定位颌骨的位置， 须要正畸医生在术前完成一些工作，这就是术前正畸的术后感染 所有的手术都有感染的机会。由于正颌手术内容。它主要包括:排齐牙列，消除牙胎干扰，消除上的切口多在口腔内，术后若口腔卫生不良，以及生活作下前牙代偿性唇倾或舌倾，使正颌手术能正常进行。这息不正常，都会增加感染的机会。整体而言，感染的机样做不仅可以简化手术的过程，使部分患者可以幸免双会约为百分之三。术后感染的处理，大部分只需在门诊颌手术，还可以减小术后复发的机会，稳定手术效果。追踪、服用抗生素治疗。部分情况可能需在门诊时稍微 2 打开伤口，引流感染物，帮助复原。只有极少数需要住法要求被矫正牙的牙间骨量要足够多，无明显牙周病，院，使用抗生素或再行清创治疗。 主要用于矫正上颌前部拥挤错位牙，扭转角度及切端移 位的距离不能过多。 口角皮肤擦伤 由于手术在口腔内，所有的器械都必须 伸入口内，对口唇附近的皮肤，尤其是口角部分，约百 1.2 牙槽骨段外科正畸手术 分之五十甚至更多的机会造成一些浅层的皮肤擦伤，在 一至二周会自行愈合，通常不会留下疤痕。 这类手术的方式主要为根尖下截骨手术，适用于非脸型改变后的心理问题 在接受正颌手术后，脸部的特骨源性牙及牙槽骨畸形，也可以作为正颌外科中的辅助征会有很明显的改变。虽然手术的结果会使脸型比例变性术式。主要术式有:?下颌前部根尖下截骨术;?下成正常，但有部分人会产生自我认同的问题。周边的亲 颌后部根尖下截骨术;?下颌全牙弓根尖下截骨术。第友同事可能会因为脸型的差异不认识你，如果他们比较 一种术式目前在临床广泛用于下颌前部牙槽突畸形的矫认同手术之前的脸型特征，在手术后有些无心的负面评 价，这时便会造成心理上的压力与适应问题。 正。 正颌外科常见手术方式及适应证 上颌骨外科正畸手术及适应证 2 颌骨发育异常引起颌骨不同类型的畸形和咬合关系 2.1 上颌骨前部截骨术 的异常常称为牙颌畸形。有的牙颌畸形只局限一组牙或 此类手术包括前鼻手术在内的3+3整块骨段的移动，牙槽骨的畸形，治疗时选择一种术式就可以矫正，严重 的牙颌畸形常常涉及到面部长宽高三维空间的畸形，通或是和两个颌骨段的移动。主要适应证是常要选择数种术式联合起来才能完成畸形的矫治。对牙 矫正上颌前部颌骨的前突、后缩、高度不足所致开颌和颌畸形的治疗目的在于恢复正常的咬合关系，协调牙颌 牙弓过窄。目前临床常用手术方式为唇侧龈沟底作水平面的比例关系，同时达到改善面容的目的。单纯的牙性 切口，截骨后将3+3骨段向下折断即可暴露腭侧骨面便错畸形可通过正畸治疗进行矫治，对于骨性的牙颌畸于截骨，腭侧不作切口为移动骨块的营养蒂。经大量临 床实践证明，此术式操作方便、安全有效。 形，则需以手术治疗为主，术前、术后辅以正畸治疗。 下面根据手术解剖部位，介绍几种常用的外科正畸手术 2.2 上颌骨后部截骨术 及其适应证。 此类手术主要适应证是矫正因后牙牙槽突过高所致 1 牙及牙槽骨外科正畸手术及适应证 的前牙开和长面综合征以及由于后牙弓过宽或过窄等 1.1 牙外科正畸手术 造成的后牙正锁和反畸形。常用手术方式为颊侧龈 这类手术主要是矫正单个牙的位置异常，主要有以 颊沟底作水平切口，水平截骨，凿开翼上颌连接，截断下三种。?单个牙外科正位术:此种方法为用牙钳将扭尖牙区的牙槽突。用薄刃弯骨刀通过颊侧骨截开处凿断转或移位的牙齿强力正位，适应证仅限于根尖发育完成腭侧骨板，注意勿损伤腭侧粘膜。因上颌后部颌骨与牙的错位牙;?单个牙连同牙槽骨外科正位术:用薄骨凿或龈、腭、鼻底、上颌窦和牙周组织有丰富的血供，加上细裂钻将需正畸的牙的近远中牙间骨截开并超过根尖，腭降动脉供血，移动骨块成活率高，愈合快，牙髓活力造成该牙连同牙槽骨的人工骨折，然后移动到正常的及牙周组织恢复良好。 位;?牙间骨断骨术:这种方法是在单个牙连同牙槽骨外 科正位术的基础上进一步发展起来的，将一组牙的牙间 2.3 Le-Fort I型截骨术 骨逐个截开来矫正一组牙和牙槽骨的畸形。以上两种方 3 Le-Fort?型截骨术是矫正上颌骨畸形的常用术式。 其概念是按Le-Fort?型骨折线截骨，并使上颌骨折断降 下，整体移动上颌骨，矫正前后、垂直及水平方向的畸 形。 2.3.1 适应证 ?单纯上颌畸形:上颌前突、上颌 后缩、上颌不对称畸形、开畸形;?上下颌骨畸形: Le-Fort I型截骨线 图1此类畸形涉及上下颌咬合关系，症状、体征往往交错， 如上颌后缩、下颌前突;上颌前突、下颌后缩。也可表 2.3.2.4 移动和固定 按术前设计，用上颌骨钳将现上、下颌垂直方向的畸形，如长面畸形和短面综合征; 上颌骨晃动至松动，用力牵引到设计位置，充分就位于?咬合关系异常:上颌骨没有明显的畸形而下颌骨表现 咬合导板上，颌间牵引。以小钛板螺丝在梨状孔边缘及异常，手术仅移动上颌骨不能获得良好的关系，适当颧牙槽嵴处固定。 相应的移动上颌骨以取得理想的咬合关系。 2.4 改良Le-Fort I型截骨术 2.3.2 手术方式及基本步骤 U型Le-Fort I型截骨术是将截骨术改良为在两侧眶 2.3.2.1 切口 前庭沟切开粘膜，切口不宜过长，下缘和上颌骨前壁作倒U字型截骨线，当上颌骨前徙时，以免造成颊脂垫外溢，同时增加上颌后部软组织蒂，保可改善上颌后缩同时伴有上颌骨前壁及眶下缘发育不足证骨块充分血运。 的畸形(图2)。马蹄形Le-Fort I型截骨术解决了当常 规Le-Fort I型截骨术上颌向上移位过大而使鼻腔缩小， 2.3.2.2 分离 紧贴骨面分离上颌骨的前外侧粘Fort I 型截骨时，通影响呼吸道通畅的问题。当在Le-骨膜，显露前鼻棘、梨状孔边缘，向后紧贴骨面分离到过唇颊侧截骨缝隙在腭侧水平骨板作马蹄形截骨，注意翼上颌连接。仔细分离鼻底及鼻侧壁的粘膜，防止造成保征腭侧粘膜完好，以免影响移动骨块的血块。使上颌穿孔，分离过程中如发现出血，可用小纱块填塞压迫止移动时，腭侧水平骨板不移动而保证鼻腔体积不缩小(图血。 3)。 2.3.2.3 截骨 按术前设计的截骨线，以矢状锯或 来复锯从梨状孔边缘截开至颧牙槽嵴，再用来复锯截断 颧牙槽以后的骨板。在保护好鼻腔外侧壁粘膜勿穿通的 条件下，自上颌骨截骨缝中插入薄骨刀，凿开上颌窦内 壁，用鼻中隔骨凿凿断鼻中隔，弯薄骨刀凿断翼突上颌 连接(图1),用上颌骨复位钳使上颌骨下降折断。 图2 改良Le-Fort I型截骨(V型) 4 图4 Le-Fort ?型截骨线 图3 马蹄形Le-Fort I型截骨(腭侧观) 2.5.2.3 移动和固定 用上颌钳夹住上颌骨的鼻 2.5 Le-Fort II型截骨术 腭面逐渐用力摇动，同时自鼻额缝处以骨刀撬动，用力 向前方牵引到应矫正的位置，完全就位于咬合导板，以 Le-Fort II 型截骨术其截骨线相当Le-Fort II型小钢板螺丝在鼻额缝及颧牙槽嵴处固定，同时行颌间结骨折线，包括鼻骨、上颌骨额突、部分眶内壁和眶下缘扎。 内侧部。此类手术较 Le-Fort I 型截骨操作难度大，并 发症多，要求手术操作的要点和程序准确，选择好适应 3 下颌骨外科正畸手术及适应证 证。 3.1 下颌升支截骨术 2.5.1 适应证 上颌后缩伴鼻颌区和面中部发育 下颌升支截骨术是适合下颌前突畸形、牙合畸形、不足 小颌畸形、偏颌畸形等颌骨畸形的常用手术。其手术的 2.5.2 手术方式及基本步骤 方式多种多样，现代常用的3种升支外科正畸技术为升 支的水平截骨术、垂直及斜形截骨术、矢状劈开截骨术。 2.5.2.1 切口 手术进路基本有二种方式，一种为由于外科正畸技术的日趋完善、成熟，加上手术器械的头皮冠状切口加口内切口，若眶下区暴露不好可加睑缘进一步改进，下颌升支截骨术已完全可以通过口内切口皮肤切口。另一种为鼻根弧形小切口(或内眦部斜行切完成且避免下牙槽神经损伤、升支内侧血管和神经损伤口)加口内切口。 等并发症的发生。因此，口外切口的外科正畸技术应尽 量避免使用。升支的水平截骨术为在下颌孔上方1 cm处 2.5.2.2 截骨 先用薄骨刀自鼻额缝处截骨，骨膜 横行将升支上1/3内外侧骨板水平断离，但因截骨后骨剥离器剥出内眦韧带并使泪器保护推向前方，骨刀自鼻 接触面小，颞肌和翼外肌的张力使上部骨段移位，骨愈额缝截骨线横向截开越过眶内缘，继而转向下自泪沟后 合时间延长，颌间固定需10周以上，复发率高，因此，方截开眶内侧骨板，并在眶下孔内侧截断眶下缘。自口 这一手术目前在临床少有使用。垂直及斜形截骨术由于内切口以矢状锯将眶下缘截骨线向下延续至梨状孔下缘 Shea牵开器(亦可称升支后缘牵开器)和Stryker直角水平，继而截骨线转为水平走形，越过颧牙槽嵴下端向 型摆动锯的使用，大大减小了口内进路手术操作的难度，后至翼上颌连接(图4)。弯骨刀截开翼上颌连接。薄骨 因而在临床上仍较广泛的使用。其方法为垂直截骨线自刀凿断筛骨垂直板和梨骨，方向对准后上颌棘即硬软腭 乙状切迹中点后方0.5 cm处垂直向下经下颌孔后缘达下交界处，如凿骨方向及深度有误差易造成硬脑膜损伤和 颌角前切迹，截骨线恰在升支宽度的中后1/3交界处，误伤颈椎和气管。 斜行截骨线为自乙状切迹中点至下颌角或自乙状切迹中 点至升支后缘中点(图5)。截骨后剥离升支近心骨段内 侧面之翼内肌附着，并将其推向升支后缘，撬起近心骨 5 段使之重叠于远心骨段的外侧。下颌升支矢状劈开截骨 3.1.4 截骨块移动和固定 下颌升支矢状劈开充术由于其改进增加了骨接触面，手术的巧妙设计解决了分，移动骨块可以非常自如，按咬合导板重建新的咬合下颌前徙这一正颌外科领域中的难题，而且手术操作更关系后，可在升支前下方以微型钢板固定，也可以劈开 后不做固定而靠颌间牵引固定。 加简便，手术创伤小，并发症少，因而成为目前广泛推 广使用的手术方式。下面重点介绍该术式的手术方式及 3.2 下颌体部截骨术 基本步骤。 下颌体部截骨术可治疗多种下颌骨畸形，截骨可经 3.1.1 手术切口 自口内下颌升支前缘中点稍偏 拔牙部位、无牙间隙或两邻牙之间进行。由于可做骨间颊侧沿升支外斜线方向切开粘骨膜，切口下端至第一磨 固定，疗效较为稳定。 牙颊侧。 3.2.1 适应证 ?下颌前突但后牙与上颌有良好 3.1.2 剥离与暴露手术野 用骨膜分离器从升支 咬合关系，行升支手术后退下颌会破坏后牙的咬合关系。内外侧骨膜下剥离，外侧只限于咬肌附离前方，内侧剥 ?上颌牙弓基本正常，而下颌牙弓过宽过长，升支手术离时应仔细注意保护下齿槽神经束，继续剥离下颌孔上 方骨膜，并用弯的剥离器剥至升支后缘。 虽可后退但无法矫正牙弓过宽所造成的反。下颌体截 骨术，不但可缩短长度，还可适当内收近心骨段，减少 3.1.3 矢状劈开下颌支 升支前缘纵形矢状锯锯 下颌后牙弓宽度。?升支手术中进行的截骨后旋转，可开，内侧在下颌小舌上方1.0 cm 处横行来复锯截断内侧 解决某些开畸形，但这是牙弓整体的旋转，但对咬合骨板，其前端与升支前缘矢状截骨线相连，升支前缘劈 开线下端斜向外下方，在第一、二磨牙之间外侧骨板上 曲线严重异常的开，下颌体截骨更适当。?下颌体截垂直截骨。然后用升支劈开器自升支前缘进入，将升支 骨术也可用于下颌体延长矫正下颌后缩。 纵形劈开(图6)。 3.2.2 常见手术方式 3.2.2.1 矫正下颌前突的体部截骨术式 通常是 在颏孔前方切除骨质，避免损伤颏神经，拔除第一前磨 牙去骨。单纯下颌前突不伴有开者，切除一矩形骨块。 伴有开者需切除一楔形骨块，旋转后移前部骨段关闭 图5 下颌外支垂直、斜行截骨术 开(图7)。还可将截骨线设计为梯形，去骨后向后 滑动，以增加两骨段之间的接触面(图8)。如截骨部位 设计在颏孔之后，则应先去除截骨处骨皮质，找出下牙 槽神经加以保护，再行去骨移动。 图6 下颌升支矢状劈开截骨术 6 国学者Bell颌骨血运的基础研究成果为代表的现代正颌 外科经历了近半个世纪。随着现代正颌外科基本理论的 不断丰富、术前术后正畸技术的完善及各种辅助外科技 术的综合应用,现代正颌外科经历了由多阶段手术到一 次完成多个手术组合,从多种手术术式矫正一类牙颌面 畸形到少数经典手术术式矫治多种牙颌面畸形的发展过 程。今天,的同期双颌外科手术(包括上颌骨的 下颌体部楔形截骨术 图7LeFort?型截骨术、下颌升支截骨术和水平截骨颏成形 术)已成为正颌外科应用最广泛的外科基本技术。由于坚 固内固定技术的广泛应用,目前临床完成的下颌升支截 骨术主要为下颌升支矢状劈开截骨术。若熟练掌握正颌 外科手术的基本操作要领,在严密的术前诊断和设计的 指导下巧妙地结合3种基本术式和其他辅助手术,就能成 功地矫治临床上常见的多种牙颌面畸形,并取得良好矫 治效果。我们就现代正颌外科手术的操作要点作一讨论。 图8 下颌体部梯形截骨术 一、上颌LeFort?型截骨术 3.2.2.2 矫正下颌后缩的体部滑行手术 手术方 LeFort?型截骨术是口腔颌面外科的大型手 式与体部梯形截骨术式基本相同，需注意的是水平截骨 线要足够长，以便截骨块向前移动后，两骨段有足够接 术,因剥离、截骨范围广泛,加之上颌骨血运丰富,在触面，截骨前移后的间隙需植骨。如手术中有可能损伤 截骨过程中可能损伤如颌内动脉、腭降动脉等知名血管。下牙槽神经，也需先去骨皮质，解剖下牙槽神经加以保 因此避免术中的大出血甚至是危及生命的严重出血是安护。 全实施这一手术的关键。这里重点讨论LeFort?型截骨 术出血并发症的预防与处理。 4 颏成形术及适应证 首先该手术应在经鼻气管插管全身麻醉下进行,在鼻颏关系对于重建颜面谐调统一有着重要的意义。 麻醉过程中应采用控制性低血压技术。将收缩压控制在恢复正常的颏外形及位置是现代正颌外科技术中不可缺 90mmHg左右,这一措施常可使出血量减少50%以上。同时少的一部分，而且颌骨发育畸形的患者往往都存在着颏 在行黏骨膜切口前应使用含1?10万肾上腺素的015%利部与整个面部形态的不谐调。颏成形术以水平截骨成形 多卡因行局部浸润,在使用手术刀片切开黏膜后可使用术应用较多，有颏前移术，颏后退术，颏缩短术，颏延 高频电刀切开黏膜下组织、少量肌肉和骨膜,以有效地减长术，颏偏斜矫正术。这些颏成形术基本上是采用不同 少软组织出血。LeFort?型截骨术导致严重出血主要是形式的颏水平截骨来完成，手术采用口内途径，术后面 在剥离鼻底黏骨膜、离断翼上颌连接时,伤及颌内动脉的部无瘢痕，美容效果好。 翼腭段以及截开上颌窦内侧骨壁、降下折断上颌骨时损现代正颌外科基本手术及操作要点 伤腭降动脉。 外科矫治牙颌面畸形已有150余年的历史。瑞士学鼻底黏骨膜的血运非常丰富,剥离鼻底黏骨膜常常 者Obwegeser20世纪50年代首创下颌升支矢状劈开截骨会伴有明显出血,应使用骨膜剥离器,紧贴骨面行骨膜下 术(sagittalsplitramusosteotomy,SSRO),60年代以美 7 剥离,且在完成这一步骤后立即使用浸有止血剂的纱条钻仔细去除该血管周围的骨组织。一旦在未完成上颌骨紧密填塞压迫止血。 下降折断时损伤了该血管,会立即明显出血,经验不足的 医师常常试图止血,但只能是浪费时间,增加出血量,达 离断翼上颌连接是现代LeFort?型截骨术(包括上不到止血目的。此时只有尽快完成所有操作将上颌骨降颌骨下降折断)十分重要的操作步骤。因为翼上颌连接的下折断,暴露腭降动脉钳夹止血。 上部就是翼腭管,其内有颌内动脉的翼腭段,无论是截骨 位置不当,还是凿劈位置及方向有误都可能损伤颌内动折断降下步骤完成后,应仔细检查鼻腔黏膜有无损脉,从而严重出血。一旦出现这一情况惟一的选择就是立伤,如有损伤应及时缝合。用咬骨钳和骨钻去除鼻中隔高即停止手术,局部使用碘仿纱条填塞压迫止血,1,2周后起的骨质以及截骨线边缘不整齐处,便于上颌牙骨段按逐渐取出碘仿纱条。当然我们的追求是完成离断翼上颌照设计顺利移位和固定,可防止因鼻腔容积缩小导致的连接时一定要避免损伤颌内动脉。文献报道,翼上颌连结术后鼻中隔变形、弯曲和其他不适。最好使用“L”型微的高度在11,18mm之间,而颌内动脉翼腭段下端距翼上型钛板(micro2plate)在梨状孔两侧边缘和颧牙槽嵴处 行坚固内固定。 颌连接上端约有10mm的距离。根据这一结论,手术操作 时此处截骨线的高度、翼上颌连结处的剥离与离断的高 LeFort?型截骨术若严格按照操作程序进行,度应以上颌第一磨牙牙冠高度的2倍作为参考,也就是说 并发症较少见,是相对安全的手术。外科医师应对这一部截骨线的高度不超过第一磨牙牙冠高度的2倍,骨凿安放 位的局部解剖有透彻的了解。除颌内动脉、腭降动脉之的位置应在截骨线以下,凿劈翼上颌连接时凿劈的方向 外,较易发生损伤的血管还有上牙槽前动脉和鼻腭动脉。应稍向口腔方向而不是向着头顶方向。即使非常有经验 后二者损伤导致的出血可用电凝完善止血。 的口腔颌面外科医师在每一次完成这一操作时亦应十分 谨慎,认真检查确定好位置与方向再操作。将开口器放入二、下颌升支矢状劈开截骨术 对侧上下颌牙列间,使患者保持小开口,术者一手食指放 入口腔内上颌结节内侧翼突部位,另一手持弯形骨凿从20世纪60、70年代SSRO因其常伴较多的并发症甚上颌结节后方进入。完成离断翼上颌连结。 至是严重危及生命的并发症,曾是令人望而生畏的手术。 随着技术的不断改进、经验的逐步积累,这一手术已成为一些学者认为完成现代LeFort?型截骨术,腭降动正颌外科应用最为普遍的手术之一。但是对于初学者应脉的切断常常是难以避免的。事实上根据作者的经验,绝十分注意预防和处理严重并发症,主要的并发症是大出大多数的情况下完全可以避免腭降动脉的损伤,即使是血和意外骨折。该手术应在经鼻气管插管全身麻醉下进在需要将上颌骨较大幅度的向上移动(此时需要去除腭行。控制性低血压技术对防止较大出血量仍然是行之有降动脉周围的上颌窦内后壁交界处的骨组织)的情况下,效的重要措施。建议在行黏骨膜切口前使用015%利多卡仔细操作也可避免损伤该血管。在作者所在单位完成的因+1?10万肾上腺素行局部浸润以减少切口周围软组织2500余例LeFort?型截骨术中,确有个别病例损伤腭降出血。 动脉,其中1例两侧腭降动脉被切断,不仅增加了术中出 血量,术后愈合过程中也出现了上颌唇侧黏骨膜因血运用开口器使患者处于大张口状态,沿外斜线自下颌不良致糜烂、延迟愈合。因此我们主张在术中尽力避免磨牙咬合平面至前磨牙水平行软组织切口,达下颌骨体损伤这一重要血管。一方面减少术中出血,另外也有利于及升支前缘骨面,仔细剥离软组织,适当剥离喙突根部软维持上颌骨的血运。据我们观察,大约80%的国人腭降动组织并用一弯形Kocher钳夹持喙突,根据X线片表现确脉位于上颌窦内后壁的交界处,因此凿开上颌窦内侧壁定位于乙状切迹和下颌小舌之间的水平截骨线高度;沿时,凿子进入的深度距梨状孔边缘一般不超过310cm,即此高度向升支内侧沿骨膜下剥离软组织;然后分别完成可避免直接凿断该血管。如果需要上移上颌骨应使用骨水平、矢状和垂直3条截骨线的截骨。SSRO的3条截骨 8 线的深度仅达骨皮质2骨松质的交界处。特别要注意3膜后,沿骨膜下剥离暴露颏部术野,向后剥离时,应特别条截骨线的相互连接处必须充分截开骨皮质,避免存在注意保护从颏孔穿出的颏血管神经束,必要时血管神经骨皮质桥,同时垂直截骨线处下颌下缘的骨皮质应该充束适当游离。截骨前应使用细裂钻作好截骨标志线和对分截开,从而避免在劈开时发生意外骨折。 位标志线,截骨线应与下牙咬合平面平行,在中线处距下 颌下缘约10mm左右,水平向后延伸,在距颏孔5mm以下直 在劈开近远心骨段时,先使用薄刃直骨凿沿已形成达下颌第一磨牙水平。使用矢状锯或往复锯沿截骨线完的矢状截骨线处凿入。此时不需要凿劈过深,仅将3条截成截骨,截骨动作应轻柔,不要从舌侧骨板穿出过多以免骨线完全连通即可。然后更换一微弯骨凿并将骨凿的长损伤口底软组织,导致术后血肿及严重的口底肿胀反应。轴向中线倾斜15?左右,于垂直截骨线处凿刃紧贴下颌截开的颏部骨段在按术前设计要求移位后,可采用钢丝骨体的外侧骨皮质凿入,保证凿劈操作是在外侧骨皮质结扎固定或钛板坚固内固定。 和骨松质间并紧贴外侧骨皮质进行,直达下颌下缘。此时 助手应一手持骨锤,另一手托住下颌体部并用手指感觉水平截骨颏成形术在颏部骨截开后,可能会遇到骨凿刃的位置,如已达下颌下缘则立即停止锤击。骨凿要一髓腔内或舌侧软组织内比较明显的出血,应分别采用骨凿压一凿,逐渐向后部移动,特别注意下颌角及其前方、蜡填塞及结扎或缝扎止血。若止血不完全可能造成口底上方的劈开,也要注意在升支骨凿向后时,不可过深,防或颌周软组织广泛血肿,口底血肿可引起上气道的不畅止损伤升支后缘的面后静脉、颌内动脉等重要结构。劈而引发窒息等严重术后并发症。故颏成形手术的出血问 题应该引起高度重视。颏成 开后,在截骨线内插入一骨刀,左右撬动,使得近远心骨 段完全分开。 形术比较常见的并发症还有颏神经损伤,在操作中 体会双侧髁突在关节窝内的自然位置,使用小型钛要轻柔仔细,尽量减少对颏神经的牵拉,可有效地缩短术板(mini2plate)在下颌体部的近远心骨段之间进行坚固后颏部麻木的时间。按照设计截骨的要求截骨,避免在截内固定。 骨不全时使用骨凿粗暴劈开或撬动,可有效地防止发生 骨段骨折。 水平骨切口部位的截骨及凿劈是防止伤及面后静 脉、颌内动脉、面神经总干的十分关键的操作步骤;也是总之,LeFort?型截骨术、SSRO手术及水平截骨颏成避免SSRO手术严重并发症的关键。20世纪80年代这一形术是目前正颌外科临床上最常使用的手术技术。正确手术的一个重要改进就是水平截骨线不是从升支前缘直掌握这3个手术的操作要点,在有条件的单位普及这些手达后缘,而是从升支前缘仅达升支后缘前方的名为“舌侧术技术不仅可以为大多数常见的牙颌面畸形患者带来高沟”的部位,实际上约为升支中后1/3交界处。同样在这质量的服务,同时也可使我国正颌外科在较短时间里得一部位升支凿劈的深度亦不超过升支中后1/3交界处。到较快的普及和发展。对于初学者来说,要避免发生严重 并发症必须准确理解和掌握这些手术的关键操作步骤。 这一重要改进极大地避免了SSRO手术危及生命的严重并 发症。三、水平截骨颏成形术水平截骨颏成形术既可在 经鼻气管插管全身麻醉下进行,也可在双侧翼下颌传导 阻滞麻醉+局部浸润麻醉下进行。对局麻患者要向其交待 术中有震动、牵拉感觉,并可能有轻微的疼痛等,以便患 者术中配合。全麻下手术时,局部亦应常规使用含肾上腺 素的麻药局部浸润以减少术中软组织出血。下颌前庭沟 两侧前磨牙间黏骨膜切开后,切口稍向下唇侧倾斜,保留 一部分颏肌在下颌骨上,便于颏肌的对位缝合。切开黏骨 9