遗体捐献申请表

遗体捐献申请 编号: 淮安市遗体志愿捐献 登 记 表 捐赠人姓名 登记机构,盖章, 登记日期 淮安市红十字会 申 请 我自愿在我身后～将自己的遗体无条件 地奉献给医学科学事业～为祖国医学教育和 提高疾病防治工作水平～贡献自己最后一份 力量。 请亲属遵照我的意愿～支持执行人办理手续。 申请人签章: 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 籍贯 主切职业 身份证号码 工作单位及部门 电话 单位地址 邮编 常住地住址 家庭电话 邮编 户籍所在地住址 健康状况:,如患有疾病～请注明疾病名称, 直系亲属(父母、配遇、成年子女、法定监护人)同意签章: 姓名 关系 身份证号码 住址 电话 签名 执行人(直系亲属、亲友、单位或社区、居委干部): 姓名 关系 身份证号码 住址 电话 执行人请做好下列事项: 1、请保持与登记机构、接受单位联系。委托人,捐献者,逝世后、请在6小时内接受单位～商量有关具体接受事宜。 2、委托人逝世后～应将“淮安市居民死亡注销户口证明”、捐献卡、志愿捐献纪念证交接受单位。 执行人签章: 年 月 日 申请人附注: 1、遗体捐献用于:?医学教育 ?医学科研 ?临床解剖 2、遗体捐献是否需要保密:?是 ?否 3、选择接受单位:?淮阴卫生学校 遗体捐献登记是否委托他人办理:?是 ?否 委托人与捐献人关系: 1、近亲属,父母、配偶、成年子女、法定监护人,, 2、关系密切的亲友, 3、工作单位、居委会、村委会、养老机构。 家属代表签字: 委托登记人签章: 年 月 日 变更记录: 撤销记录: 接受单位意见: ,签章, 年 月 日 备注: 填表说明 一、填写本申请登记表一式两份～字迹工整。 二、在交给登记机构申请表时～请附三张二寸正面照片,申请登记表、纪念证明,。 三、主要职业:填写主要从事的工作或本人身份:如车工、电工、书记、公务员、学生等。 四、户口所在地住址:应按户口簿登记的住址填写完整。 五、常住地址:应按现在常信地址填写完整。 六、捐献遗体:请注明捐献后用途。 七、直系亲属中必须有2人以上签字,执行人需2人并签章。 八、要求撤消登记的～应携带《淮安市遗体捐献纪念证》、捐献卡到原登记机构办理撤消手续。 本登记机构: 电话: 地址: 邮编: 接受单位:江苏省淮阴卫校 地 址:淮阴区黄河路2号 电 话:84920528