膈下逐瘀汤在治疗妇科疾病中应用进展

膈下逐瘀汤在治疗妇科疾病中应用进展 关键词,膈下逐瘀汤 妇科疾病 中医药疗法 文献综述 膈下逐瘀汤为清代医家王清任创制,载于《医林改错》。全方由五灵脂二钱(炒),当归三钱,川芎二钱,桃仁三钱(研泥),丹皮二钱,赤芍二钱,乌药二钱,元胡一钱,甘草三钱,香附一钱半,红花三钱,枳壳一钱半组成。有活血化瘀、行气止痛之功。主治膈膜以下、上腹部瘀血积块等病。 现代医家根据辨证论治原理,采用异病同治方法,运用膈下逐瘀汤治疗各类妇科疾病,并按照个体差异,对其进行配伍加减,使本方的临床应用趋向多元化,且用药的形式也灵活多变。据统计,近20年来本方在治疗妇科各类疾病中的相关报道共计54篇。笔者分别从临床应用范围、随证加减等方面进行归纳。 1、月经病 1.1月经不调,包括月经过少、闭经、崩漏、痛经等。朱艳梅采用中药周期疗法,分别在行经期、经后期、经间期、经前期予膈下逐瘀汤等不同方剂口服,治疗46例证属肾虚血瘀型的月经过少患者。1个月为1个疗程,连用3个疗程。结果46例患者中治愈25例,好转17例,无效4例,总有效率为91.30,。雷美华以膈下逐瘀汤加减治疗人工流产后 1 停经4个月,伴烦躁易怒、胁胀、少腹胀痛拒按等,辨证为气滞血瘀的患者,连服2个月后,腹痛渐减轻,月经正常来潮。谢远明应用本方加减,治疗1例更年期功能性子宫出血患者,临床现为经断3月后复来,淋漓不尽40余天,伴头痛、胁痛、腰酸、腹胀,舌黯、舌下脉络青紫、苔白腻,脉沉弦。证属肝郁肾虚血瘀型。服药1周后血止,诸症瘥。胡向丹等对中医辨证属气滞血瘀型的74例原发性痛经患者,给予膈下逐瘀汤治疗,共服用3个月经周期。结果74例中治愈30例,好转38例,无效6例,总有效率为91.89,。许志,等以本方加仙茅、仙灵脾、杜仲,治疗膜样痛经60例,于月经来潮前3天始服,每日1剂,6剂为1周期,56例对照组在相同时期内服用消炎痛25rag,每日3次,共服6日。两组均连续治疗3个月经周期。结果,治疗组总有效率93.33,,对照组总有效率42.85,,两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。 1.2多囊卵巢综合征,本病为发病多因性、临床症状呈多态性的内分泌紊乱性疾病。典型临床表现为月经异常、多毛、痤疮、肥胖、无排卵或稀发排卵性不孕等。不少学者从临床和实验研究指出,活血化瘀药物可以提高排卵率。针对雄激素过多和持续无排卵的86例多囊卵巢综合征患者,刘芹将其随机分成两组,治疗组用膈下逐瘀汤加达英,35联合治疗,对照组仅用达英,35治疗,均以3个月为1疗程。以 2 月经失调好转,血生化指标及B超检查好转为。结果,治疗组总有效率为95.53,,对照组总有效率为76.74,,两者比较有显著性差异(P<0.05)。 2、妊娠及产后病 2.1异位妊娠,将本方运用于异位妊娠保守治疗,标本兼治,能增强杀胚效果。盛增秀等根据有关文献报道,介绍有人以膈下逐瘀汤去五灵脂、枳壳、川芎、香附,加牛膝、制乳香为基本方,将20例宫外孕患者分3型进行保守治疗。内崩型以制死胚胎为主,加三棱、莪术,瘀结型侧重活血行气,加三棱、莪术、槟榔,休克型在抗休克治疗后,予基础方加党参治疗。结果19例成功,1例改用手术治疗。 2.2产后恶露不绝,《诸病源候论》首列“产后恶露不尽候”,指出此病可由“虚损”或“内有瘀血”导致。所谓“瘀血不去,新血不安”,对于有瘀者,临床治疗时宜选用活血化瘀止血法。杨伍凤以本方加党参、益母草、蒲黄、三棱、莪术,治疗药物流产胚胎排出后15天,阴道仍有少量流血,色黯,夹血块,伴小腹阵痛患者,服药15剂后,诸证俱除。 3、妇科杂病 3.1,瘕,妇女下腹结块,或胀,或满,或痛,或异常出血者,称为“,瘕”。西医妇科学中的子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等均属于此病范畴。子宫内膜异位症的基本治疗法则是活血化瘀。刘金淑将240例内膜异位症患者分为 3 气滞血瘀、痰瘀互结、肾虚血瘀3型,采用膈下逐瘀汤、三棱煎、归肾丸等方治疗。结果,痊愈104例,显效62例,有效56例,无效18例,总有效率92.5,。周吉峰采用膈下逐瘀汤治疗12例子宫肌瘤患者,并根据其月经周期失调、月经淋漓不净、下腹坠痛、白带增多、头晕、乏力、食少自汗等症状加减治疗。每日1剂,12剂为1疗程,平均服药3个疗程,总有效率达91.5,。尹淑仙等在2年内采用膈下逐瘀汤加减治疗卵巢囊肿42例,2周为1个疗程,治疗2个疗程后,以B超诊断囊肿是否缩小或消失为疗效评价标准。结果全部有效,其中I临床治愈31例,显效7例,好转4例。 3.2慢性盆腔炎,朱丹溪有言,“久病必瘀”。《普济方》提出,“人之一身不离乎气血,凡病经多日治不愈,须为之调血”。故临床上采用本方治疗慢性盆腔炎,常取满意疗效。如刘浩江以本方去五灵脂、枳壳、乌药,加丹参、大枣为基础方,气虚加黄芪、党参,血虚加熟地、何首乌,阴虚加沙参、麦冬,阳虚加熟附片、炮姜,湿热内蕴加黄芪、泽泻,热毒蓄积加金银花、连翘。治疗64例慢性盆腔炎患者,结果痊愈21例,好转37例,无效6例,总有效率90.6,。 3.3盆腔瘀血综合征,《医林改错》曰,“凡肚腹疼痛总不移动是瘀血”,故本病属于中医“血瘀证”范畴,可予膈下逐瘀汤治疗,如周学恒将63例盆腔瘀血综合征患者分为气虚血 4 瘀型25例、气滞血瘀型18例、气血两虚型12例、痰浊瘀阻型8例,分别予八珍汤、膈下逐瘀汤、八珍汤去川芎、少腹逐瘀汤加减治疗,佐以西药消炎治疗。以症状、体征改善或消除,B超示子宫旁及肌层静脉扩张程度为疗效评价标准,痊愈22例,显效34例,无效7例,总有效率为88.89,。 3.4不孕症,《针灸甲乙经?妇人杂病》云,“女子绝子,坯血在内不下”,率先提出瘀血导致不孕的机理,《妇科经纶》指出,“夫痃癖,瘕,不外气之所聚,血之所凝,故治法不过破血行气”。王清任创制的少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤分别适用于血瘀偏寒、偏热、偏气滞的不同血瘀证。对于输卵管阻塞导致的不孕,可选用膈下逐瘀汤进行治疗。如王忠以本方加软坚散结的浙贝母、海藻、昆布等为基础方,并按热蕴血瘀、肾虚血瘀、寒凝血瘀随证加减,治疗子宫输卵管碘油造影证实为输卵管不通的患者20例,其中11例成功妊娠,5例再次造影显示输卵管已通。 4、主方随证加减药物 在临床运用本方中,多进行随症加减,其具体选择加减药味如下,血瘀较甚者,加活血祛瘀类,如莪术、三棱、益母草、穿山甲、鸡血藤、王不留行、全蝎、血竭、地鳖虫、失笑散,软坚散结类,如炙鳖甲、牡蛎、威灵仙、浙贝母、海藻、昆布,寒凝血瘀者,加小茴香、肉桂、干姜、附子,热毒内蕴者,加金银花、连翘、大黄、丹皮,湿热 5 瘀结者,加败酱草、蒲公英、夏枯草、栀子、黄芩、黄柏、黄连、生苡仁、大血藤、忍冬藤、泽泻、龙胆草,脾虚湿滞者,加炒白术、炒苍术,气血亏虚者,加黄芪、党参、生晒参、熟地黄、鸡血藤、制首乌,肝郁气滞者,加柴胡、郁金、川楝子、陈皮,恶心呕吐者,加吴茱萸、生姜、半夏。 以上统计结果显示,除个别医家直接将原方用于妇科疾病治疗外,大部分医家都选择在本方基础上加减运用,可见运用本方随症加减,较原方单用更符合临床实际情况。本方经灵活加减后,适用范围明显扩大且疗效更为确切。临床上为加强活血祛瘀效果,多加用三棱、莪术、益母草等药,夹寒者加小茴香、肉桂、干姜、附子,清热祛湿多用败酱草、蒲公英、夏枯草等,补益气血则以黄芪、党参、熟地黄居多,疏肝理气类药物中柴胡、川楝子、陈皮等应用较多。除却诸医家用药习惯及患者体质情况外,亦说明以上药物的临床疗效优于同类其他药物。 5、内外合治 5.1配合中药熏洗,许戈从“瘀、湿、热”三方面辨证,拟膈下逐瘀汤加穿山甲、皂角刺、红藤、银花藤,治疗34例慢性盆腔炎,每日口服1剂,每晚用上药第3煎去渣,熏洗坐浴阴部1次,约15分钟,1个月为1疗程。3个疗程后统计结果,痊愈6例,显效15例,好转12例,无效1例,总有效率97.1,。 6 5.2配合中药保留灌肠,陈月芳等将127例慢性盆腔炎患者随机分成治疗组65例、对照组62例。对照组根据中医辨证分为下焦湿热、寒凝气滞、气滞血亏3型,分别予大黄牡丹皮汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤水煎,于月经干净3天后开始口服,每日1剂,共治疗3个月。治疗组在上述中药内服的同时配合中药外敷及保留灌肠治疗,每日1次,20天为1个疗程,停药10天,继续下个疗程,连用3个疗程。结果,治疗组痊愈52例,好转11例,无效2例,总有效率96.9,}对照组痊愈32例,好转19例,无效11例,总有效率82.3,。两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。 5.3配合穴位敷贴,王文静嘱70例气滞血瘀型痛经患者从月经来潮前1周起服用本方,每日1剂,持续1周,同时配合以当归、白芍、延胡索、蒲黄、桂心、生姜、生地黄、红花、没药制成的药饼,进行穴位贴敷,取穴,中极、肾俞、腰阳关,每日换药1次,连用3个月经周期。结果,痊愈58例,好转10例,未愈2例,总有效率99.14,。 5.4针药并用,分述如下。 5.4.1配合针灸治疗,现代针灸研究证实,针刺可以促进局部血液循环,调节内分泌和神经系统,从而起到调经止痛的作用。董玉吴等以本方随症加减,治疗原发性痛经84例,每月行经前5,7日开始服药,至月经来潮1,2日停药,在此期间,配合毫针直刺中极、关元、三阴交,平补平泻,每 7 日1次,留针20,30分钟,连续治疗3个月经周期。结果,治愈41例,显效29例,有效12例,无效2例,总有效率为97.6,。 5.4.2配合穴位注射,钱必忠等将96例盆腔瘀血综合征妇女分成两组,对照组采用膈下逐瘀汤口服,每日3次,第1个月每日1剂,第2个月2日1剂,治疗组予本方口服的同时,配合复方当归注射液穴位注射,选择,?关元、归来、血海,?中极、气海、足三里,?曲骨、水道、三阴交。3组穴位交替行泻法注射。每穴0.5,1mI,隔日1次,10次为1疗程,休息7天再进行下1个疗程,月经期停用。治疗2个月后,结果显示,治疗组有效44例,占88.00,,对照组有效32例,占69.57,。两组比较有显著性差异(P<0.05)。 5.5中西医结合疗法,分述如下。 5.5.1联合西药,丁亮莲等将80例患者按随机数字表法平分为两组,治疗组采用膈下逐瘀汤合西药达那唑治疗,对照组仅采用西药达那唑治疗。均以6个月为1疗程。结果,治疗组总有效率为95.0,,对照组为80.0,,治疗组明显优于对照组(P<0.05)。 5.5.2配合手术治疗,膈下逐瘀汤对于降低有生育要求的异位妊娠患者宫外孕复发率有确切疗效。王秀丽对180例行输卵管切开取胎术的患者进行随机分组,90例研究组患者在术后抗感染治疗的同时,分别辨证服用膈下逐瘀汤、少腹逐 8 瘀汤、仙灵脾汤、解毒活血汤,治疗3个月后随访,与单纯西医手术加术后抗感染治疗组相比,研究组2年内宫内孕率明显高于对照组,有显著性差异(P<0.01)。 6、小结 祖国医学强调在整体观念指导下的辨证论治,当不同疾病在其变化发展过程中出现相同的证候,即可采取相同治法。王氏膈下逐瘀汤乃《医林改错》中的著名方剂,实为桃红四物汤、失笑散与乌药汤合方。方中用桃仁、红花、赤芍、丹皮、当归、川芎、五灵脂等药,活血祛瘀中寓养血调经之意,以元胡、乌药、香附、枳壳疏肝理气与活血药协同,增强调经止痛作用,并能引药直趋下焦,达到化瘀消滞作用,甘草调和诸药,共奏活血祛瘀、行气止痛之功效。因此,对于各类气滞血瘀型的妇科疾病,本方均有一定疗效。现代药理研究表明,膈下逐瘀汤具有扩张血管、改善微循环、增加盆腔血流量等血液动力学作用,且能调节子宫平滑肌运动,有降低子宫内膜前列腺素合成的作用。大量文献也证实,本方对于痛经、,瘕的疗效确切。本方还具有抗炎作用,可促进炎性病灶的消退及增生性病变的软化、吸收,从而改善盆腔及输卵管的内环境,故临床上用本方来治疗慢性盆腔炎的成功案例报道亦不少。此外,可在同治的基础上根据疾病的各自特点采用不同的相兼治法。如根据症情在主方基础上对药物进行随症加减,用于上述各类妇科疾病的治疗,以起到 9 标本兼治的作用。目前临床已进行了用药方法改良,除了口服汤剂外,草药外敷、熏洗、灌肠、中成药穴位注射等也是有效的治疗手段。这为中医药应用开辟了更广阔的前景,也为患者提供了更多的治疗方法,从而减轻其身体、心理、经济负担。但目前市场上对于中成药安全性的质疑仍存在,如何研制出既有确切疗效又具良好安全性的中成药,有待于中医药工作者作进一步深入研究。就中医药本身的特点而言,辨证施治具有主观性、经验性,对药物敏感性亦存在个体差异,难以确切掌握。因此,必要时可选择中西医结合优势互补,在提高疗效的同时,又能降低西药副反应的发生率。近20年来关于以膈下逐瘀汤治疗妇科疾病的报道不少,但仍以个案报道居多,且临床应用上新的研究趋势不明显。笔者认为本方在治疗妇科疾病中的应用研究正面临新的突破,期待新的科学热点尽快形成。 10