微创小切口腰间盘摘除治疗腰间盘突出症

微创小切口腰间盘摘除治疗腰间盘突出症 参宏当知{柳 天津医药2Ooo年7月第28卷第7期 55例中,肉瘤仅为7例占12.7%,较文献报道发病率高…. 阴道肉瘤的发病年龄有两个高峰:即5岁以前和50,6O岁 之间.本组7例中2例<5岁,其余5例平均年龄48岁,与 文献报道相符. 3.2阴道和外阴的软组织肉瘤最常见的组织学类型是平滑 肌肉瘤,其次为横坟肌肉瘤,血管肉瘤.奉组以横纹肌肉 瘤最多(4/7),其中葡萄状肉瘤是胚胎型横纹肌肉瘤的变型, 平滑肌肉瘤次之(2/7). 33婴幼儿阴道肉瘤典型的临床表现常为阴道El肿物,阴 道血性分泌物,阴道排出物.成人多为阴道出血,排尿或排 便困难,阴道肿物.本组阴道肉瘤发病部位以阴道后壁多 见,首次复发几乎均在局部,局部复发先于远处转移.复 发的部位取决于肿瘤的组织学类型和分级Lloyd等报道 54例胚胎型横纹肌肉瘤中,肺,骨,脑的转移率分别是49%, 24%,11%=尸检肺转移率高达86%.可见低分化者除局 部复发外还容易经血液远处转移,经淋巴道转移少见.本组 例横纹肌肉瘤中2例局部复发后出现骨转移. 4 3.4原发性阴道恶性肿瘤的主要治疗方法是放射,手术或 联合治疗.病灶位于阴道上1/3者参照宫颈癌的治疗方 法,下1/3病变参照外阴癌的治疗方法,而对于阴道中下 段的较大病灶,应先给体外照射,使病灶缩小,然后再作手术 效果较好目前对于肉瘤手术切除的范围,放疗和化疗对 预后的影响尚存争议.Curtin等推荐,阴道肉瘤的治疗首 先行局部广泛切除术,对高分化肉瘤不必放疗,对分化差的 或反复复发的肉瘤辅助放疗,但化疗的疗效则不肯定.本组 7例中6例行局部广泛切除术或根治性手术,其中4例术后 补加故疗1例术前给予化疗(顺铂,阿霉素).仅1侧因肿 缀圳孕 437 物巨大无法手术,行盆腔阴道外照射.1例高分化平滑肌肉 瘤于局部广泛切除后1个月,4年,7年3次局部复发,末次 切脒后补加放疗未再复发,至今无瘤存活16年仍健在.可 见单纯手术局部复发率高,配合放疗能减少局部复发,比单 纯手术效果好.目前多不主张行扩大根治术,因为手术范围 广.并发症多,增加患者的心理负担,严重影响生存质量.本 组2例尽管行全f弱道,全子宫及部分尿道,直肠切陈术,仍于 1年内死亡,支持上述观点= 3.5Curtil~等报道15例阴道肉瘤中6例复发者均为低 其中3例平滑肌肉瘤均发生肺转移死亡,并指出平滑 分化. 肌肉瘤与非平滑肌肉瘤生存率无差别.而本组2例存活患 者均为平滑肌肉瘤,其中1例为高分化,4例横纹肌肉瘤无 论细胞分型为何均于1年内死亡.可见横纹肌肉瘤恶性度 高,预后差,这点与Cactin等的报道不同,但病例少有待积累 资料观察: 参考文献 l集红妹.张惜阴阴道内瘤见张惜阴主编临床妇科肿瘤学第1 版上海:上海医科丈学出版社.199353-54 2Cur'inJP.saLP,SIuehorB,etSofttissueofthevaginaandvuI. Va:acllnlcopatholocstudyObstatOvnec~1.1995,86(2):269 3?I.AbellMRS,Kt'c'oftlaofthevaginaOb~tetGvne~'o].i976. 47:342 4LioydRV,HaiduSL,KnapperWH,etalEmhryonalrhabck~wo crinadLd如Cano~r,1983.51557 5孙建衡,阻道癌+见张天泽主编肿瘤学天津:第1版天津科学 技术出版社.1992I878 【199907-20收稿199909.i2修回) Lf7一微创小切口腰间盘摘除治疗腰间盘突出症 宋东辉王津生曾宪帆 fj宋东辉陆军 王津生曾宪帆\. 关键词腰椎椎间盘切除术椎间盘移位 腰椎问盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一,严重者 常需手术治疗.传统的方法多栗用椎板开放手术.破坏大. 后遗症多近年来,多数学者j倾向于用小切口,小开窗方 法摘除间盘.我院自1998年2月,1999年10月采用小切 口,小开窗的方法摘除腰椎间盘4O例,结果如下. 1临床资料 ,女17铡.年龄17,68 1.1一般资料4O例中男23例 岁,平均年龄37岁.病程2个月,10年,平均15年均有 典型腰痛向单侧下肢放散史,其中6例向双侧放射.4例有 间歇性跛行史,2例为传统椎板术后另…间隙的再突出:均 经×光平片,CT扫描检查,其中28倒加做脊髓造影,23例 如做脊髓造影后CT(CI~),26倒做MRI检查.33例为侧 方突出.7倒为中央型突出,合并倒臆窝狭窄16例(均大于 4O岁).L4,515例,s125例.40例经手术证实,除1例 误诊外.均与术前诊断相符: 1.2操作方法术前1天常规骨科备皮定位,定位时用体 表标志法,应特别注意x光定位.俯卧时腹部垫一30?高 枕(因术中需卧拱型支架,否则将出现近一个椎体的误差)一 术中取以患病间隙为中心的后正中切口,长约3,5帆.,剥 离一侧椎旁肌,显露椎板后,以手指扪及椎板闻孔,以此孔为 中心清除黄韧带外的纤维脂肪组织.以锐刮匙刮陈黄韧带 的浅层,至铎层时应注意下方的硬膜囊.挑起黄韧带,确认 无粘连时将黄韧带切除,切除时尽量靠近起止部,不破坏硬 作者单位:300050王津市公安医院骨科 438 膜外脂肪.将硬膜囊拉向内侧即可显露突出的结节.切开摘 除如为成熟间盘.可不用再探查J日]隙如为非成熟间盘则 需探查问隙一必要时可配合应用经皮旋切33进行切吸,一般 坷除髓棱后神经根"复原",再探查神经根,如张力仍较大或 侧隐窝狭窄.则应作神经根松解.可依照常规方法进行笔 者体会侧隐窝的狭窄主要是艋黄间隙,去除少许骨组织一般 即可达到减压的目的.上操作均可在直视下完成髓核摘 除后置塑管引流24小时. 2结果 本组病人术前诊断与术中所见除l倒误诊外全部相符 6g.平均出血40,8O一手术次 台,平均摘除髓按组织4, 日摘除引流管后即可下床恬动.平均F球时l,3天,2周 后恢复般性工作,免重体力劳动1个闩参照日本l,aka. nal,和Nakan~T手术评定分为忧:症状令部消失,恢 复工作良:仍有腰背痛.影响日常生活,可:症状同前或 有轻度政善差:症状加重.对40侧病人进行2,20个月 (平均l3个月)短期随访,茸中忧28例(70一)良IIl侧 (25%1.可!例(5%) 3讨论 自1934年Mixter和Harr首先报告手术治疗腰椎问盘 突出症以来.已有半个多世纪.随着影像学的飞速发展人类 对此疾病的诊断已较容易但目前治疗仍不十分理想推板 开放手术仍是根治腰间盘突出症的重要方法,时前对各种手 术方法尚有一些争论微创手术的优点足损协小,恢复决. 治疗范围也在逐步扩大. 3.1适应证的选择截止目前微色手术适应证的选择应该 是很严格的.准确的术前诊断是前提.洋细的检查,精确的定 位.术前平片及CT是首选方法:如果【提示的资料不十 分准确或与体征不符.则须加做脊髓造影.或CI'M及MRI 总之术前的诊断必须十分准确.以便在手术前充分丁解椎管 的全貌本文误诊1例因只凭x光平片和r手术.未作脊 髓造影和MRI,导致脱落椎管内的间盘组织遗漏,而行二次 手术.实属教训.确切的检查还要结合临床表现.如症状与 体征,影像学检查不符时.应慎重考虑手术一手术时视野必 颓清楚.由于操作空问有限.故操作时视野与照明很关键.止 血方法应参照脑外科操作.颓仔细认真手术时一定要细 心,耐心.尤苴是四l擎萤韧带时要仔细.注意黄韧带与硬膜囊 的粘琏,否则可能伤及神经根手术适应证为:-1)单纯腰侧 方间盘突出r2)腰椎间盘突出合并侧隐窝的狭窄一(3)部 分中央型间盘褒出一禁忌证为:严重的中央型突出,广泛腰 TianjinMedJJu[y2000Vol28No7 椎管狭窄症,椎体滑脱. 3,2微刨小切口与其它术式的比较传统椎板开放手术的 缺点是大面积的剥离,医源性创伤,大于10%的台并症及 对健康椎板的破坏.虽然自70年代末以来西方学者相继开 展了经皮切吸,溶核及显微腰椎问盘摘除,并取得一定的效 果,但终因各有缺陷而难得深人一显微外科技术虽然亦属 徽创,它的缺点是显露较差,并需显微镜来完成显微手术 在"固定窗"内手术制约了对复杂情况的处理.故有人统 计失败率高达30%.因此效果并非十分突出微创小切口 以其暴露小,剥离少'损伤小而优于传统手术,但对侧方情况 的处理及中央型突出能否解决尚有一些争议.本文l6耐侧 隐窝狭窄,7例中央型突出均取得麈好的效果由此可见通 过微创小切口手术同样可以解决较复杂的腰椎同盘脱出问 题笔者体会.切口虽然很小,因为软组织的弹性.通过正常 的牵拉.即可上下扩大2ern以上这样的范围可以增加手术 的灵活性,甚至能够顾及2个问隙,关于侧隐窝的狭窄.笔 者体会主要是盘黄间隙的狭窄和关节突的肥大.切除肥厚的 黄韧带,去除部分肥大的关节突并摘除突出的间盘,神经根 完全可以得到松解.神经根橙解的是否彻底是手术成功的 关键.对于中央型间盘突出,一般在倒方减压后.将硬膜轻 轻拉向对侧.用神经剥离子分离硬膜前壁的粘崖.多数可以 分离暴露出突出的间盘. 3.3体会我们同意胡氏的观点,以最小的手术刨伤达到 箍行手术摘除的目的,对保持术后长期的良好疗效有重要意 义一微刨小切口损伤小,恢复快.不破坏脊柱的生理结构.并 能完成大部分传统手术操作.效果满意.值得进一步探讨 参考文献 l蔡铁林有关腰椎间盘寰j癌腰椎管挟牢谤断ri治疗p华 骨科杂志.t99616f2):75 2NakanoN,Nal~noTSttrgicdt+v~mkLUeofanteriorxt:n lumlmrdi~ectorrtvtotheI'arnb~rdisc]lerniattonOperation.1987. 4t:t 3Mi~terWJ.BarrJSRuptureoftheLntedtebfscth1nvoh? 1]lPntthcspirudcanalNewEng』M.】934.111:2l0 4克伦肖坎姒尔骨科手术大全第7皈上海:海馥译出版甚. 199I1720 5胡有各严格手术指征,提高手术质量乍骨科杂志.1996.i7): 41】 6郑友才改进的显激外科法摘除腰椎问盘及其疔技分析?唯 微外科杂志.1989,f4):201 (1999t1.17收稿2800O!.2修回