医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的
风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告
诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体
,如果我有特殊的问
可与我的医
生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险:
1)心脑综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;4)子宫
及脏器损伤、需住院观察治疗;5)人流不全;6)漏吸;7)吸空;8)宫腔积血;
9)感染;10)宫颈、宫腔粘连;11)月经失调;12)继发不孕;13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病
或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情
加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对
。
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关
问题。
, 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期 年 月 日
医生已告
知我需进
行人工流
产负压吸
引手术。
医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风
险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨
论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险:
1)心脑综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;4)子宫
及脏器损伤、需住院观察治疗;5)人流不全;6)漏吸;7)吸空;8)宫腔积血;
9)感染;10)宫颈、宫腔粘连;11)月经失调;12)继发不孕;13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病
或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情
加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者签名
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方签名日期 年 月 日
式、此次手术及术后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答
如果患者无法签署知情同意书,了我关于此次手术的相关问题。
请其授权的亲属在此签名: , 我同意在手术中医生可以根据我的病情
对预定的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 患者授权亲属签名 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
与患者关系 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本
进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗
签名日期 年 月 日 废物处理等。
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术医生签名
及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其
它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相
关问题。
签名日期 年 月 日
北三妇科
réngōngliúchǎnshǒushùzhīqíngtóngyìshū
医生已告
知我需进
行人工流
产负压吸
引手术。
医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险,有些
不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况
有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果
我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状
到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险:
1)心脑综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝
血;4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗;5)人流不全;6)漏吸;
7)吸空;8)宫腔积血;
9)感染;10)宫颈、宫腔粘连;11)月经失调;12)继发不孕;13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉
血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中
或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
北三妇科
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险,
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者签名
, 我的医生已经告知我将要进行的签名日期 年 月 日
手术方式、此次手术及术后可能发
生的并发症和风险、可能存在的其
如果患者无法签署知情同意它治疗方法并且解答了我关于此
书,请其授权的亲属在此签次手术的相关问题。 名:
, 我同意在手术中医生可以根据我
的病情对预定的手术方式做出调
整。 患者授权亲属签名
, 我理解我的手术需要多位医生共
与患者关系 同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的签名日期 年 月 日
许诺。
我授权医师对手术切除的病变器
官、组织或标本进行处置,包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
医生签名
我已经告知患者将要进行的手术方式、此
次手术及术后可能发生的并发症和风险、签名日期 年 月 日 可能存在的其它治疗方法并且解答了患
者关于此次手术的相关问题。