恶性肿瘤的营养支持治疗

恶性肿瘤的营养支持治疗 & 昆明医学院第三附属医院内科教研室 巫云立 已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达 40％～80％，在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食 道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的营养不良发生率最高。约有20％ 以上的肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良。营养不良使肿瘤病 人对放化疗的耐受性下降，直接影响放化疗的疗效。另外，由于营养 不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响了肿瘤病人的体力及参与社 交活动的能力，导致生活质量下降。因此，在恶性肿瘤病人的治疗过 程中重视营养支持治疗的重要性，改善营养状况是非常必要的。 恶性肿瘤病人的营养障碍以营养摄取降低的消化道进展期癌尤为 显著，最终发展到恶病质（cancer cachexia）：临床上表现为极度消瘦，食物摄取减少，呈无力状态，贫血，抗感染能力降低及各个脏器功能 障碍。恶性肿瘤引起恶病质与下列因素有关：1. 食欲不振，味觉异常及嗅觉的变化，高乳酸及高酮体血症，疼痛及发热症状，焦虑等精 神因素；2. 癌症晚期特有的代谢异常，如：热量消耗增加及分解代 谢亢进，葡萄糖消耗代谢亢进，脂肪、肌蛋白分解代谢亢进；3. 消 化道梗阻，消化吸收障碍，体液丢失；4. 手术侵袭，肝转移（肝脏的乳酸代谢能力降低而血中乳酸浓度增加），化学治疗，放射治疗及 癌贫血诱发物质（AIS）。 肿瘤病人如果体重下降在3月内超过平常的5％，6月内下降超过10％，就被认为有营养不良的存在，须进行营养支持治疗。临床上需 要进行营养支持的肿瘤病人包括： （1）手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症病人。 （2）化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎 的病人。 （3）头颈部恶性肿瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及 肠梗阻病人。 （4）需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人。 （5）晚期癌症伴恶病质或临终关怀病人。 包括肠内营养支持和肠外营养支持治疗。鼻饲或口服营养素称为 肠内营养支持治疗；静脉输注营养素称为肠外营养支持治疗。营养支 持溶液必须包括水、热量、氨基酸、电解质、维生素和矿物质。 水：对多数病人，其水的需求可以通过以下方法计算出来：体重 中的第1个20kg需补水1500ml，超过20kg，每千克再补20ml，其他的丢失量则应以等量的水取代。计算公式为：1500ml+20ml×(体重－20)＋其他丢失量（ml）。按成年人平均面积算，液体需要量大约 是30～35ml/kg。 热量：1. 蛋白质：蛋白质和热量需求是紧密相关的。大多数病 人每日给予蛋白质0.8～1.2g/kg，即可提供适当的热量。中、重度营养不良病人每天应接受高至1～5g/kg的蛋白质。计算蛋白质的需求量时，正常人和低体重者应采用其实际体重，而明显肥胖的病人则以 其理想体重计算。热量不足的病人，在补充蛋白质后，只能分解这些 蛋白以提供热量，而没有足够的热量来合成蛋白质。所以对热量摄取 不足的病人，必须补充过度的蛋白质以维持氮平衡。如果热量和蛋白 质的摄取均不足，那么补充热量比补充蛋白质在维持氮平衡方面具有 更重要的作用。2.必需脂肪酸：对接受营养支持治疗的病人，应给予 占总非蛋白热量2%～4%的必需脂肪酸（如亚油酸），以预防必需脂肪 酸的缺乏。大多数商品性肠内营养液都含有适量的亚油酸；而对接受 肠外营养治疗的病人应每周2～3次静滴500ml脂类。 电解质、矿物质和维生素：钠、钾和氯化物的需求量很大。每个 病人的实际需求量取决于病人的心血管功能、肾功能、内分泌和胃肠 功能状态。 接受肠内营养治疗的病人应按照每日需求量补充适宜的矿物质。 接受肠外营养支持治疗的病人需要矿物质的量较小，如钙为5～ 7.5mmol/L(10～15mEq/d)，磷为7.5～10mmol/L(15～20mEq/d)，镁 为8～12mmol/L(16～24mEq/d）。接受营养支持治疗的病人，一般不需要补铁，因为人体内的贮存铁是足够的，必要时可经口服或肌肉注 射的方式予以补充。对接受肠外营养支持治疗的病人，应补充微量元 素锌（约5mg/d）和铜（约2mg/d），有腹泻者要求补锌量增加以补充大便中的丢失。其他的微量元素，特别是铬、镁和硒，也应提供给长 期接受肠外营养支持治疗的病人。 另外，应对肠外营养支持治疗病人补充多种维生素，包括维生素 、B、B、B、C、D、E、烟碱酸、泛酸、叶酸和生物素（VitH）；12612A、B 凝血酶原时间正常时，维生素K可不必常规补充。 () enternal nutritionEN 是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法。若病人胃肠道 有功能，营养支持应首选肠内营养。因肠内营养有利于肝脏的蛋白质 合成，避免了肠外营养时肠道缺乏食物刺激，更进一步使胃肠功能退 化，能防止肠道屏障功能受损所致的肠道细菌移位；肠内营养可增加 门脉血流量，促进肠蠕动及胃肠的内分泌功能；另外，在同样热量和 氮水平的治疗下，肠内营养时体重的增加和氮平衡均优于肠外营养。 肠内营养主要用于以下病人： （1）意识障碍病人，如晚期癌症脑转移出现吞咽困难或昏迷情 况，不能自主进食，可采取鼻饲管或胃造瘘口进行长期进食。 （2）临床表现为中到重度营养不良，特别是合并恶病质时。 （3）晚期癌症行姑息性手术前、后营养支持。 （4）晚期癌症行姑息性放化疗时出现消化道反应时。 肠内营养的禁忌症为：胃癌合并梗阻无法将饲管放置于梗阻的消 化道远端时、肠梗阻、消化道活动性出血、严重的腹腔感染及胃肠功 能衰竭。 目前，临床上选用的肠内营养制剂主要有二大类：（1）大分子聚合物肠内营养制剂，主要用于胃肠道功能健全，病人不能或不愿吃足 够数量的常规食物以满足机体营养需求的患者，如能全素、安素等， 主要成分为铬蛋白、植物油和麦芽糖糊精。（2）预消化肠内营养制剂：主要用于胃肠功能有损伤，不能摄取足量的常规食物以满足机体营养 需求的病人，如百普素和爱伦多，主要成分为短肽链乳清蛋白和游离 氨基酸、植物油、甘油三酯和麦芽糖糊精。也可以根据营养物质的成 分不同分为：（1）全营养素：包含人体正常生理所需的糖、脂肪、蛋 白质、维生素、矿物质等全部营养成分，主要用于完全不能进食的病 人；（2）不完全营养素：主要用于部分不能进食的病人，根据病人营 养物质缺乏的需要配制，如：大分子聚合物肠内营养制剂、预消化肠 内营养制剂以及单体肠内营养配方等，其主要成分根据病人不同需要 来决定。 肠内营养制剂喂养方法分为二种：（1）鼻饲管式：适用于短期内进行肠内营养支持的病人，用插胃管的方法将鼻饲管置入胃内，通过 鼻饲管将营养物质注入胃内；（2）空肠造瘘：适用于胃癌合并梗阻的 病人。既往最常用的方法是手术造口，现代医学内镜的发展可以经胃 镜或腹腔镜造口，创伤小，效果好，临床已普遍应用；营养物质通过 造口管直接注入空肠。 肠内营养的并发症主要为：1. 腹泻：发生率约10%～20%，严重 腹泻可导致严重的水、电解质紊乱。引起腹泻的主要原因是肠内营养 的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过 低等，其他原因有营养液受污染、抗生素所致肠道菌群失调等。2. 腹 胀、呕吐：与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中 脂肪含量过多有关。3. 食管返流和误吸：误吸是肠内营养最严重的 并发症。 total parenteral nutritionTPN 凡是存在营养不良或短期内营养摄入不足，而肠内营养不能完全 支持的病人可采取肠外营养支持。临床上主要用于以下病人： （1）胃癌病人围手术期不能进食者，只能靠静脉高营养维持。 （2）恶性肿瘤病人放疗或化疗期间，有严重消化道反应，呕吐 或腹泻时。 （3）晚期癌症病人，出现恶病质伴消化道功能丧失者。 由于肠外营养制剂是通过静脉输入体内，对于心肺功能不全的病 人应注意液体的量和渗透压，对肾功能差的病人要严密观测尿量来确 定补液量，对肝功能受损的病人要注意营养液的成分，防止引起肝昏 迷，对患有糖尿病的病人应注意控制血糖及渗透压情况，严密检测血 电解质情况，并根据电解质情况随时调整营养液。 肠外营养的营养素包括：（1）葡萄糖：是营养液中能量的主要来 源。作为营养支持时的常用量约每日8~12g/kg，供给热量达8368~10041.6Kj；（2）脂肪乳剂：为另一种重要的供热物质，与葡萄 糖同时应用可提供更多的能量，并改善氮平衡；成人常用量每日 1.0~1.5g/kg；（3）氨基酸：氨基酸制剂是氮的主要来源；氮的常用量 为每日0.2g/kg~0.4g/kg；（4）电解质和微量元素：钾、钠、钙、镁、 磷、氯等可通过电解质液补充，安达美为含有多种微量元素的复合制 剂，每日用10ml加入氨基酸中静脉滴注，可满足机体每日对微量元 素的需要；（5）维生素：长期肠外营养支持病人，需全面足量补充维 生素。如脂溶性维生素维他利匹特和水溶性维生素水乐维他各一支分 别加入脂肪乳剂和葡萄糖溶液中静脉滴注，可以满足每日机体对脂溶 性维生素和水溶性维生素的需要。 目前，多采用严格无菌操作，在层流室中配制，将要输注的营养 物质混合到一个密闭的无菌袋内，即所谓的三升袋，再输入病人体内， 可减轻工作，利用度好，减少污染，安全性高，总渗透压可降低 至600mmol/L左右，相当于10%葡萄糖，适用于周围静脉输入，并且很少发生血栓性静脉炎。 肠外营养的营养液经静脉输入人体有两种方式：（1）经周围静脉 输入，等渗或中浓度的营养液可经此途径输入；（2）中心静脉输入： 高渗的营养液必须经中心静脉输入。目前临床上常用颈内静脉或锁骨 下静脉置管法。 肠外营养支持治疗的并发症主要是与导管相关的并发症，主要 有：（1）气胸、血胸或血气胸：见于锁骨下静脉穿刺时；（2）空气栓 塞：多在置管、输液及拔管过程中发生。为预防空气栓塞发生，置管 时应让患者头低脚高位，并注意防止气体自穿刺针头处进入，拔管时 应压紧入口处窦道3~5分钟；（3）导管性败血症：致病菌多为金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和念珠菌属。当怀疑患者导管感染并出现发 热，要行血培养，及时拔除导管，并在导管处抽血样进行细菌培养， 根据药敏试验给予敏感的抗生素治疗。为避免导管性败血症，须做到： ?严格无菌技术；?导管经皮下隧道进入血管；?穿刺部位远离感染 部位；?营养液应由专人在无菌室内层流台配制；?加强导管的护理。 另外，肠外营养支持患者由于长期禁食，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能 受损易引起肠源性感染，故需长期肠外营养支持者，可添加谷氨酰胺。 当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持治疗， 因肠内营养符合生理需要，价格便宜，操作简便，并且比较适合于家 庭营养支持的开展。而当肿瘤病人胃肠功能障碍，如化疗、放疗导致 严重的胃肠毒副作用，手术导致短肠综合征，腹、盆腔广泛癌转移导 致癌性肠梗阻时，使用肠内营养支持已不可能，此时，通过静脉途径 进行肠外营养支持是主要选择。 参 考 文 献 1. 刘倩，王文奇，王海婷. 胃癌. 第1版. 北京：人民卫生出版社. 2004 2. 张文范. 消化系统癌症手术与综合治疗. 第1版. 辽宁：辽宁科学技术出版社. 1999