外科创伤及手术后急性呼吸功能不全的纤维支气管镜灌洗治疗

外科创伤及手术后急性呼吸功能不全的纤维支气管镜灌洗治疗 外科创伤及手术后急性呼吸功能不全的纤 维支气管镜灌洗治疗 ? 830? 外科创伤及手术后急性呼吸功能不全的 纤维支气管镜灌洗治疗 吕群,洪子福,黄强 C ? 短篇论着? 【摘要】目的观察经纤维支气管镜支气管灌洗治疗创伤及术后由肺不张或肺内感染引起的急性呼吸功能不全 的疗效.方法52例创伤及术后肺不张或肺内感染惠者,均有不同程度的急性呼吸功能不全的表现,对其进行经纤维 支气管镜支气管灌洗治疗=结果50例患者的感染或肺不张在短时间内得到控制经一次纤维支气管镜灌洗治疗后感 染得到控制者占88%结论经纤维支气管镜支气管灌洗治疗可以有效控制急性呼吸功能不全,治疗创伤及术后肺内 感染或肺不张,减少了抗菌药物的用量,缩短了治疗时间: 【关键词】纤维支气管镜介入;外科 【中图分类号】R619.5【文献标识码】B TheF.brobronchoscopeTreatmentforAcuteRespireIncompleteafterSurgeryInjuryorOper ationLVQ.n,HONGZi 一 -厂u,HUANGQiang.DepartmentofRespiration,SecondPeopleSHospital,Hangzhou310015 ,China 【Abstract】 objectiveUsingfibrobronchoscopetotreattheacuteincompleterespirationfroIllpneumonitisoratelectasis aftersurgeryinjuryoroperation.Methods52patientsacceptedpneumonitisoratelectasisaftersurgeryinjmy()roperation.All patientshadacuteint:ompleterespirationindifferentdegree.Allacceptedtreatmentoflavageofbronchusthroughfibrobroncho— scope.ResultsPneumonitisorateleetasiscouldbeencontrolatsoonin50patients,andabout88%patientsacceptedtreatment oflavageofbronchusthroughfibmbr0nch0sc0peonlyonce.ConclusionLavageofbronchusthroughfibrobr0nch0s【0peiseffec- tivetothesurgeryinjury,postoperativepneumonitisoratelectasis.Throughthismethod,thequantit)ofusingantibioticwasre- duced,andthetimeoftreatmentwasshoflenedtoo. 【Keyword】Fibrobr0nch0scopeinterposition;Surgery 我们对52例创伤及术后由8市不张或 肺内感染引起急性呼吸功能不全的患者采 用支气管镜介入灌洗治疗,取得了较好的 临床效果,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料2001年1月,2003年9 月,我院创伤及术后患者中并发肺内感染 或肺不张(经X线胸片诊断)者共52 例,其中男44例,女8例,年龄36,75 岁,平均62岁.其中重度创伤+手术24 例;单纯手术9例;术式:胸腔闭式引流 术+肋骨骨折固定术7例;肺叶切除术3 例;一侧全肺切除术1例;胃癌切除术2 例;胆囊切除术3例;骨牵引术l例;颅 脑手术2冽. 1.2方法 1.2.1物品准备B}30纤维支气管镜及 作者单位:31O015浙江省杭州市第二人民 医院呼吸内科(吕群.黄强);浙江大学医学 院形态中心(洪子福) 光源系统,中心负压吸引器,麻醉剂喷雾 器,冲洗用塑料导管,注射器.冲洗液的 配制:将庆大霉素8万u,地塞米松5 mg,一糜蛋白酶5mg加入100ml0.9% 氯化钠溶液中. 1.2.2操作方法患者采取平卧位或半 坐位,头向后倾.操作者位于患者一侧, 由同侧鼻腔人支气管镜,先吸净咽部及喉 周围痰液,进入声F'3口,注入表面麻醉 药:2%利多卡因4ml2nlin后开始操 作,经声门达气管:其中4例患者在全麻 下经气管插管进入,逐级支气管吸痰,纤 维支气管镜可达段级支气管口,将支气管 镜镜头移置黄色黏痰或分泌物较多的段管 口周围,经纤维支气管镜吸引孔置人冲洗 导管,注入已配制的冲洗液,保留冲洗液 1,2nlin.10,15mL/次.经支气管镜可 以看到,段管口内存留的分泌物随呼吸或 咳嗽而涌出,悬浮于冲洗液中,此时将冲 洗液吸出.根据冲洗液的清亮程度决定冲 洗次数.冲洗液总量在100ml以内为宜. 2结果 52例患者中有50例患者的急性呼吸 功能不全在短时问内得到控制,另2例因 并发DIC及多脏器功能衰竭而死亡:45 例患者(占87%)经一次支气管镜灌洗 后感染得到控制,灌洗次数最多的l例达 6次:所有患者未因气道冲洗吸痰而出现 呼吸道并发症: 3讨论 3.1经纤维支气管镜支气管灌洗治疗适 应证(1)患者自行咳痰无力,痰液较 多且黏稠,伴有黄痰;(2)听诊:呼吸 音明显减弱或消失.听到管性呼吸音或水 泡音;(3)床边胸片检查:有8市不张, 一 侧肺实变或肺膨胀不全;(4)血气分 析:血氧饱和度下降,一般<90%:根据 前两条可在未摄胸片证实出现肺不张的情 况下选择支气管镜支气管介入灌洗,从而 达到早期治疗的目的一.此时因外伤或 术后支气管内会有少量积血,形成凝血块 阻塞支气管,(下转832页) ? 832? 塞.妊娠子宫胀大压迫肠系膜血管可 变窄受阻,加剧小肠的缺血病变,致急性 肠系膜动脉,静脉血栓栓塞性坏死lj一, 而且重度妊高征常伴有血管内皮损伤,血 小板活性增强,导致血栓素A,释放,血 管痉挛l.因此在临床工作中要加强孕 期保健,妊高征患者应加强妊娠期的监 护,检查全血黏稠度及红细胞比容,凡实 验室检查呈现高凝状态或出现症状者应及 早采取措施尽早消除或减轻危险因素,同 时进行适当抗凝治疗. 3.2早期诊治本病临床表现以腹痛为 主,缺乏特异性的临床症状,体征,早期 诊断非常困难,以致晚期出现腹膜刺激 征,肠坏死,手术探查时已晚,虽于术中 切除坏死肠管,但常因中毒性休克和机体 内环境严重失衡而死亡,对母儿危害极 大.本组患者死亡5例,l例治愈,为术 前诊断为肠系膜血栓栓塞肠坏死者.死胎 4例,新生儿存活2例,均为重度窒息, 但6例患者首诊均按妊娠一般情况对待. 早诊断,早手术是抢救患者生命,降低病 死率的关键.通过分析病例,认为以下几 条利于本病早期诊断:(1)剧烈腹痛出 现呕吐咖啡样物或便血,发热,但没有相 应产科症状.(2)腹痛,腹胀呈进行性 加重易被误诊为有效宫缩,伴贫血,如血 压渐降低,应进一步详细检查.(3)有 报道彩色多普勒超声可检测肠系膜的血 流,肠壁及肠系膜的增生程度,对诊断具 有重要参考价值【,对比增强cT检查对 肠系膜静脉血栓形成的确诊率可达90%. B超检查不仅可见到全腹肠胀气,还可发 现腹腔积液,是一种方便快捷的诊断方 法,此外腹腔穿刺抽出血性渗液也可在腹 痛鉴别诊断中起重要作用.(4)早期手 术切除坏死的肠管和相应的肠系膜是惟一 挽救生命的方法,术后应继续抗凝治疗, 以防血栓继续形成,引起新的肠系膜血管 栓塞.故应突破专科局限,全面考虑,结 合详细的病史与体检,综合推理判断,尽 早发现异常及时采取果断有效的处理.在 妊娠末期及分娩期出现剧烈腹痛伴恶心, 呕吐,发热,血压下降时,应与胎盘早 剥,胃肠穿孔,急性阑炎尾等相鉴别. 参考文献 1丛克家.妊娠合并血栓栓塞性疾病[J]. 实用妇科与产科杂志,1992,4:178. 2韩晓东,岳正学,蔡元坤,等.结肠癌术 后并发广泛肠系膜静脉血栓形成及短肠综 合征[J].疑难病杂志,2003,2(1): 25. 3李周娟.产时出血和死胎引起肠系膜血管 出血及肠坏死2例[J].中国基层医药, 2004,11(8):1005. 4王山米.妊高征严重并发症的处理和转诊 [J].中国全科医学,2003,6(9):717 — 7l9. 5Belest.kaleyaRn.brabdtU.Mesentericve— nousthrombosissurgclinNorth[J].Am, 1992.72:183—188. (收稿日期:2005—02—20) (本文编辑:张宏娟) (上接830页) 经支气管镜支气管介入灌洗吸痰可将血块 充分吸出,使支气管通畅,有利于患者自 行咳痰.此时治疗的效果也较好,吸痰1 , 2次即可控制感染.如待X线片显示出 现肺实变或膨胀不全时再行灌洗治疗,常 需多次灌洗方可控制感染. 3.2外伤及术后发生肺内感染或肺不张 致急性呼吸功能不全的原因手术创伤促 使肺部分泌物增加,术后易继发感染;外 伤或术后早期活动受限,伤口疼痛,术中 麻醉损伤均影响患者咳痰,导致肺内感染 或肺不张. 3.3术后肺内感染的预防(1)术前 应停止吸烟,进行肺功能锻炼.(2)术 中减少对肺组织的挤压和捻挫;尽可能减 少对支配支气管及肺组织的神经的损伤; 肺组织创面尽可能闭合严密,减少术后肺 组织漏气,使术后肺组织早期膨胀.(3) 术后早期协助患者排痰,做深呼吸运动, 给予抗生素雾化吸入,合理应用止痛药 物,保证患者的休息时间,加强营养,保 证体力. 3.4冲洗液中的抗生素可以直接作用于 感染灶,抗菌效果好一糜蛋白酶使痰 液中的纤维蛋白溶解,使痰液稀释,有利 于痰液咳出.地塞米松解除支气管痉挛, 使黏膜水肿减轻,使管腔通畅. 3.5支气管镜介入灌洗治疗注意事项 术中采用心电监测,血氧饱和度监测E2j. 血氧饱和度维持在85%以上,心率增加 不超过l0次/rain较为安全.术中加大吸 氧量,氧流量保持在3,5L/min为宜.同 时,术后肺不张吸引时负压不宜过大,一 般100mmHg(1mmHg=0.133kPa), 宜采用间歇吸引,以避免缺氧及黏膜损伤 水肿l3-4一.每次灌洗液量不要太大,灌洗 液停留支气管内时间不要太长,边灌边 吸,以避免灌洗液流入肺泡或其他支气 管_5-6J.作者体会在病程早期选择纤支镜 支气管灌洗尤为重要,不仅可以早期清除 支气管内凝血块使气道通畅有利于痰液排 出,还可以观察到支气管损伤,残端及吻 合口的情况.但是要注意不要用镜头直接 刺激该处,以免影响愈合. 3.6以往术后并发肺内感染或肺不张时, 常用鼻导管吸痰,其下管及吸痰均有较大 的盲目性,由于分泌物黏稠,坠积,即使 气管插管亦仅可吸出气管中的部分分泌 物,而配合纤维支气管镜在直视下选择性 支气管灌洗,可以达到前者达不到的效 果,积极控制急性呼吸衰竭,减少气管切 开率及全身应用抗生素的用量,缩短了治 疗时间. 参考文献 1于修义.开胸术后肺内感染的支气管镜介 入治疗(附159例)[J].中国医学 影像技术,2000,l6(6):517—518. 2谢中兰.机械通气联合支气管灌洗治疗呼 吸衰竭疗效观察[J].中国误诊学杂志, 2004,4(7):1031. 3ThomasChang—YaoTsao.Treatmentforcol— lapsedlungincriticallyPatients:selectivein— trabronchialairinsufflationusingthefiberoptie broehoseope[J].Chest,1990,97(1): 435. 4Marinijj,PiersonDJ,HudsonL.Acutelobar atelectasis:apropeetiveeomparisionoffiber- opticbrochoseopeandrespiratorytherapy[J]. 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