胃肠手术后胃瘫综合征诊疗分析

胃肠手术后胃瘫综合征诊疗分析 范文 题目:胃肠手术后胃瘫综合征诊疗分析 编辑:司马小 【摘要】 目的 探讨胃肠手术后胃瘫综合征的病因、发生机制、诊断 和治疗方法。方法 对31例胃肠手术后胃瘫综合征的临床资料进行回 顾性分析。结果 所有病例经营养支持、药物治疗等保守治疗后治愈～ 平均恢复时间19.5天。 结论 胃肠手术后胃瘫综合征由综合因素所致, 采取非手术疗法可治愈本病～营养支持是治疗的关键～应尽量避免再 次手术。 【关键词】 胃瘫综合征 营养支持 诊断 治疗 Abstract:Objective: To study the etiology, mechanism, diagnosis and treatment of gastroparesis after gastrointestinal operation. Methods: Thirty-one cases of gastroparesis after gastrointestinal l operation were analyzed retrospectively. Results: All patients recovered through conservative therapy which included nutritional support and drug therapy etc. Conclusion: Gastroparesis is caused by multiple factors. Patients with gastroparesis after gastrointestinal operation can be cured by conservative therapy , and nutrition plays an important role, and the reoperation should be avoided as far as possible. Key s :gastroparesis; nutritional support; diagnosis; therapy 胃瘫综合征,gastroparesis,～是指手术后继发的非机械性梗阻因素 引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征～简称胃瘫～又 称为胃排空障碍( delayed gastric emptying DGE )～多发生于胃肠 手术后,偶也可见于其他部位手术。近年来～术后胃瘫的发生率逐渐升 高,1,。正确的诊断和治疗胃瘫,对避免盲目再手术,减轻病人痛苦有 着重要意义。我科自2001年至2007年共诊治胃瘫病人31例～现分析 如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 31例患者中男性19例～女性12例。年龄28，76岁～平均年龄52.3 岁。原发疾病为:胃窦癌11例～胃底贲门癌4例～胃体癌6例～胃间 质瘤1例～胃恶性淋巴瘤1例～胃溃疡2例～十二指肠球部癌2例～ 胰头癌1例～结肠癌2例～直肠癌1例。手术方式:胃癌根治术20 例～胃大部切除术5例～ 其中毕,Billroth ,?式吻合5例～毕 ,Billroth,?式吻合15例～吻合5例,胰十二指肠切 除术3例～结肠癌根治术2例～直肠癌根治术1例。 1.2 临床表现 本组病人均于术后胃肠功能恢复,突然出现中上腹的饱胀感～呕吐少量 至大量含胆汁胃液～呕吐后症状缓解或减轻～可有或无排气、排便。 体征:腹部较平坦～胃区振水音阳性～肠鸣音减弱或消失～胃肠减压 引流液为800，2000 ml,天。胃镜显示胃内大量胃液潴留～胃流出道 无梗阻。上消化道碘油造影提示造影剂胃潴留、胃排空延迟或线性排 入十二指肠。其中21例行碘油或泛影葡胺造影检查～发现胃蠕动减弱 或消失,10例行胃镜检查～发现胃内大量液体残留～输出袢通畅。本 组病例中～胃瘫均发生于腹部手术后3，14天～其中发生在术后3，4天胃肠减压停止后即出现症状者10例～术后5，7天进流质饮食后出现症状者16例～术后8，14天由流质改为半流质饮食后出现症状者5例。 1.3 诊断 所有病例的诊断符合下列标准:?术后肠蠕动功能恢复后进食出现上腹饱胀、呕吐等胃潴留症状～或术后,周仍未恢复肠蠕动功能 ,3,?泛影葡胺或碘油造影示胃蠕动明显减弱或不蠕动。? 胃引流量>800 ml,天～持续时间超过7 天。?胃镜检查见吻合口大小正常～纤维胃镜能顺利进人输出吻合口直达小肠～同时输出袢肠段未见明显潴留液。?无引起胃瘫的基础疾病如结缔组织病、甲状腺功能减退等。?未应用影响平滑肌收缩的药物～如阿托品、山莨菪碱、吗啡等,3,。 1.4 治疗方法 本组31例病人均采用非手术治疗～确诊后即给予禁饮食～持续胃肠减压～并3%温盐水200 ml洗胃～2次/天～3例病人亦给予小量激素洗胃～以减轻吻合口水肿。 加强营养支持～肠外营养与肠内营养相结合。采用肠外营养支持4例～肠内肠外联合营养支持18例～肠内营养支持9例～肠外营养支持供给为(126〒23) kJ,(kg〃d),经外周或中心静脉输注～肠内营养选 用瑞素、能全素等～起始～先滴注生理盐水～1，2天后～过渡到肠内营养制剂～摄入量开始为20，25 ml/小时～以后逐日增加20 ml/小时～直至1500 ml/天,肠内与肠外联用者～首先肠外营养应用2，5天～待肠蠕动恢复～病人一般情况改善～肠内营养途径建立～再逐步过渡到肠内营养。肠内营养途径:7例病人术中臵空肠营养造瘘管～5例病人术中预防性臵入鼻空肠营养管～15例病人术后在DSA下臵入鼻空肠营养管。 维持水电解质平衡～纠正低钾低氯血症。给以促胃动力药～以胃复安、多潘立酮为主～辅以大环内酯类药物入液静滴～中药经鼻肠管或胃管滴入以促进胃肠蠕动。可配合针灸及频谱照射促进胃肠功能恢复。 1.5 缓解标准 肛门排气或排便～肠鸣音恢复正常,夹胃管或拔胃管后无腹胀、呕吐,进流质饮食、半流质饮食、或由流质饮食改为半流质饮食不复发,4,。 1.6 治疗结果 经非手术治疗～本组病例30例治愈～1例好转～因经济原因自动出院。6例5，10天恢复～14例11，20天恢复～9例21，30天恢复～2例30天以上恢复。平均恢复时间为19.5天。 2 讨 论 胃瘫在胃肠手术后并不少见～由综合因素所致～以胃排空障碍为基本临床表现～一般来讲～经非手术治疗即可治愈。 2.1 病因及发病机制批 胃瘫的发生原因目前还不十分清楚～总体认为是由多因素决定的。胃肠手术后～病人处于高度紧张状态～容易导致胃瘫的发生。胃肠手术后胃肠交感神经活动增强～胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质～抑制胃的机电活动～延缓胃排空,1,。胃部分切除后胃泌素分泌减少,残胃动力减弱～吻合口水肿～术前营养不良～术后合并腹腔感染、低蛋白血症～电解质紊乱等也是诱导胃瘫发生的重要因素。胃大部切除的吻合方式亦起重要作用～毕?式吻合较毕?式吻合更符合生理状态～毕?式吻合由于胆汁、胰液大量流入残胃致胃内环境改变,使残胃充血、水肿,炎症加重～端端吻合也较端侧吻合胃肠动力恢复更快,6,。本组病例中～毕?式吻合后胃瘫发生数远较毕?式吻合后多。 2.2 诊断 胃肠手术后数日拔除胃管进流食或由流食改为半流食时出现上腹部胀痛不适,随之呕吐大量胃内容物,胃肠减压抽出大量胃液,体检胃有振水音～胃镜检查无胃流出道机械性梗阻,消化道造影提示胃蠕动减弱,造影剂长时间滞留于胃内。须注意与机械性肠梗阻相鉴别～最常采用的检查方法是胃镜及消化道造影,均宜在术后10天以后进行检查～胃瘫 病人行胃镜检查可见残胃无蠕动波,7,～吻合口炎～吻合口水肿,胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢,这对除外机械性梗阻具有确定性意义,8,。 2.3 治疗 2.3.1 心理治疗 胃瘫确诊后,应耐心向病人及其家属解释,消除其紧张心理,取得病人的配合～并增强其战胜疾病的信心。另外术者本身对手术应充满自信,坚信耐心等待是明智之举,这为非手术治疗提供了前提条件。 2.3.2 一般治疗 禁饮食,持续有效的胃肠减压,使残胃得以休息～用3%的温盐水或生理盐水洗胃并抽空胃内容物,每日1次，2次。纠正水、电解质和酸碱失调, 低钾可致胃肠道平滑肌张力低下,需特别注意补充钾。纠正贫血和低蛋白血症～纠正低氧血症～抑制胃酸分泌。补充微量元素及液体。此外～小剂量激素应用可减轻吻合口水肿。 2.3.3 营养支持 禁饮食期间应格外注意加强营养支持治疗,以保证能量的供给,同时也可减轻吻合口水肿。营养支持可以提供足够的营养底物,促进蛋白质合成,改善营养状态、免疫功能和机体功能。 在营养支持选择上,首选肠内营养支持。肠内营养符合生理状态,增加内脏血流,增强胃肠蠕动,肠内营养能够为肠黏膜细胞提供直接的腔内营养物质,维护和改善肠屏障功能,有利于机体代谢～同时也经济、安全和有更好的营养支持效果,缩短胃排空恢复的时间。 尽管胃瘫代表着胃肠功能存在障碍～但在大多数病例中～吻合口以远的肠道功能依旧存在～因此肠内营养途径的建立也显得较为重要～可术中臵空肠造口～或臵鼻空肠营养管～也可术后借助胃镜、介入等方法臵鼻肠管～以进行肠内营养支持。 在肠内营养后～部分患者可出现腹胀、腹泻等症状～主要发生在肠内营养早期。对此～应该循序渐进～肠内营养量由少到多～速度由慢到快。 当肠内营养不能耐受或未能建立肠内营养途径时～应选用肠外营养途径。肠外营养可经中心或外周静脉输注～其优点是途径建立相对容易～可以很快达到营养支持的全量。肠外营养支持期间需加强胃肠功能的监测～应每天评估胃肠功能的恢复情况～及时调整肠外与肠内营养支持的～争取早日进人肠内营养支持。 2.3.4 促胃动力药物治疗 主要包括:多巴胺受体拮抗剂如胃复安和多潘立酮等～它们具有促进胃肠动力和结肠转运的双重作用,大环内酯类抗生素,主要为红霉素及其衍生物,对胃肠动力作用原理是直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,既可促进胃排空,又能提高食管下段括约肌张力,防止返流性食管炎,其临床效果越来越受到重视。 2.3.5 胃镜治疗 胃镜不仅是一种诊断手段～而且对胃壁平滑肌也是一种适度刺激～亦可通过胃镜将营养管臵入远端空肠行肠内营养支持～但应避免过频检查。 2.3.6 中医、中药及其他治疗 中医、中药在胃瘫的治疗中有重要作用～ 如经胃管保留灌注汤药 ,承气汤等,～可配合穴位,如足三里、三阴交、内关,针灸、理疗和按摩(在刀口充分愈合的情况下)等治疗。 综上所述,通过对胃瘫的进一步认识,可认识到腹部手术后胃瘫的预防比治疗更重要,针对病因,采取综合性预防措施,降低发生率,比发生本病后再处理更具有实际意义。一旦诊断确立,应采取上述综合措施～加强营养支持～进行非手术治疗,不宜盲目手术。以免增加不必要的创伤。 【参考文献】 ,1, Barnatan M, Larson GM, Stephens G, et al. Delayed gastric emptying after gastric surgery ,J,. Am J Surg, 1996～ ,2, Samelli G,Grasso R,Ierardi E,et al. Symptoms and pathophysiological correlations in patients with constipation and functional dyspepsia ,J,.Digestion,2005～71(4):225. ,3, 秦新裕.胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系 ,J,.中国实用外科杂志～1998～18:59( ,4, 黄荣柏～黎丽.红霉素治疗胃大部切除术后残胃功能性排空障碍 12例效果分析,J,.广西医学～2002～24,8,: ,5, Livingston EH, Passaro EP. Postoperative ileus,J,. Dig Dis Sci,1990～ ,6, 刘凤林,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研 究,J,.中华胃肠外科杂志 ,7, 杨维良,赵刚,张心晨.胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结 ,J,.中华胃肠外科杂志, ,8, 程波.胃术后排空障碍的诊断与处理,J,.腹部外 科,2003,16(2):113 .