【doc】胰头癌姑息性手术的手术方式选择

【doc】胰头癌姑息性手术的手术方式选择 胰头癌姑息性手术的手术方式选择 . 126.中华现代外科堂专蛊J0塑丛垫生筮鲞筮2塑 ? 论着? 胰头癌姑息性手术的手术方式选择 刘宇斌区金锐简志祥冼志勇 【摘要】目的探讨中晚期胰头癌姑息性手术的术式选择.方法对1995年1月,2003年6月期间收治的14-2例中晚 期胰头癌患者的临床资料进行回顾性.结果单纯胆囊空肠吻合术30天内死亡率为14.2%,术后黄疸或胆管炎复发率 为61.9%,生存期为7.1个月;肝(胆)总管空肠吻合术死亡率为5.7%,黄疸和胆管炎复发率仅为6.8%,生存期10.3个月,但 31.8%的病人术后半年内出现十二指肠梗阻;胆肠吻合加胃空肠吻合术生存期比前两组均高(13.9个月),术后未出现十二指 肠梗阻.结论胰头癌姑息性手术术式应尽量选择Rotcx—en—Y式的HDJS,同时应作预防性胃空肠吻合术. 关键词胰头癌手术方式胆道转流胃肠转流 【文献标识码】A【文章编号】1681一lO2X(:mo4)o2一O126—03 Studyofpalliativeoperationproceduresforthecarcinomaofheadofpancreas LiuYu~b,,OuJ洒越,Jianzc】ng,eta1. ThePeople'sHoq)italofGuangdong.Guang~ttou510080. 【Abstract】ObjectiveToinvestigatethechoiceofpalhativeoperationofmidtermandlatercarcinomaofh eadof pancreas(CHP).MethodsTheclinicaldatasof142patientswithmidtermandlaterCHP,who werepreservedduring January1995andJune2003,wereanalysedretrospectively.Resultsthemortalityofsimplecholecystojejunostomy(CJS) in30dayswas14.2%,andtheoceuranceofpostoperativel~lapseofjaundiceandcholangitisWas61.9%,theirsurvival periodwas7.1months.Themortalityofhepaticduct— jejunostomy(HDJS)Was5.7%,theoccuranceofre1印seofjaun— diceandcholangitisWaSonly6.8%.andthesurvivalperiodWas10.3monthswhile31.8%ofpatientscontractedduode— halobstructioninhalfayear.ThesurvivalperiodofCJSorHDJSwithgastrojejunostomy(GJS)was13.9months,which WaShigherthanthatofabovesimpleprocedurewithoutGJS.Nopostoperativeduodenalobstructionh~pened.Condusion Asapalliativeoperation,Roux—en— YHDJSespeciallycombinedwithpreventivegastrojejunostomysynchomnsonlyis stronglyrecorded. Keywordsarcinomaofh'eadofpancreasoperationproceduresbileductconductiongastrointestinalconduc— li0n 胰头癌发病率逐年上升,但由于胰头癌的发病 比较隐匿,一旦出现症状大金属于晚期,自然生存平 均时间仅半年,手术切除率仅徘徊在10%一20%左 右,5年生存率仍不足20%【lj.目前手术切除仍是 中晚期胰头癌患者提高生存时间和生活质量的唯一 希望t2j,因此,对胰头癌病人采取何种手术方式对病 人的愈后尤为重要.我院1995年1月一2003年6 月期间收治142例中晚期胰头癌患者,现就中晚期 胰头癌的姑息性手术方式探讨如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组患者共142例,男97例,女45 例,年龄29—78岁,平均42.7岁. 1.2临床现首发症状以无明显诱因的上腹部 痛,上腹部闷胀不适,纳差者102例(71.8%),以黄疸 作者单位:510080广东省人民医院肝胆外科 为首发症状仅占40例(28.2%),出现黄疸后才住院 的占111例(78.2%).142例通过B超,CT或MR, 和其它全身检查诊断为中晚期胰头癌而无法行根治 性手术. 1.3手术方式本组142例均行手术,手术方式包 括单纯胆囊空肠吻合术28例,单纯肝(胆)总管空肠 吻合术53例,胆肠吻合加胃空肠吻合术61例. 2结果 术后30天内死亡10例,总死亡率为7%.其中 单纯胆囊空肠吻合术死亡率为14.2%(4/28),肝 (胆)总管空肠吻合术手术死亡率为5.7%(3/53), 胆肠吻合加胃空肠吻合术手术死亡率为4.9%(3/ 61)与单纯胆肠吻合组(5.7%)相比差异无显着性. 除10例手术后30天内死亡外,132例患者中随 访116例,失访16例,随访率87.9%.结果显示,21 例单纯胆囊空肠吻合术中有13例术后2—6个月内 中华现代外科学杂志JournalOfChi里不1匪型生釜鲞箜2魈 复发黄疸或胆管炎,发生率为61.9%,术后平均生 存期为7.1个月;44例单纯肝(胆)总管空肠吻合术 者只有3例术手复发黄疸或胆管炎,发生率仅为6. 8%,术后平均生存期为10.3个月;51例胆肠吻合加 胃空肠吻合术术后黄疸或胆管炎发生率也较低,只 有5.9%(3/51),但平均生存期则比前两组高,为 13.9个月. 另随访44例单纯肝(胆)总管空肠吻合术中有 14例术后半年内出现十二指肠梗阻,占31.8%,其 中11例面再次手术加作胃空肠吻合术,但均于再手 术后3个月内死亡;而51例胆肠吻合加胃空肠吻合 术中无1例因十二指肠梗阻而需再行手术. 3讨论 3.1合理选择解除黄疸的姑息性手术方式由于 胰腺位置深在解剖特点,胰腺癌早期症状比较隐蔽, 缺乏早期诊断方法,多数患者就诊时已属中晚期,根 治性手术切除率低,无法切除者占相当大的比例,对 于这部分病人,外科姑息性手术治疗仍是目前最主 要的治疗手段,姑息性手术治疗的目的主要是:(1) 解除胆道梗阻;(2)解除十二指肠梗阻;(3)控制和减 轻疼痛,起到改善症状,提高生存质量和延长生命的 作用I3J.因此,选择合理的姑息性手术术式对中晚 期胰头癌治疗十分重要. 临床上用于中晚期胰头癌解除黄疸的常用手术 方式包括胆肠吻合术,胆管内支架支撑术和胆道外 引流术等.胆肠吻合术是目前最为常用的手术方 式,其中包括胆囊空肠吻合术(口S)和胆管空肠吻合 术(HDJS)两大类:(1)胆囊空肠吻合术(CJs),因操作 简单,手术时间短,损伤较小而成为最常采用的术 式,但CJS有不足之处:?约10%病人胆囊管开口于 胆总管下端,靠近十二指肠,易被肿大的肿瘤和转移 的淋巴结压迫而致梗阻;?有时术中难以确定胆囊 管是否通畅,需经术中造影才能确定,较为费时l4; ?当胆囊有炎症,结石嵌顿,不充盈或无功能时不适 宜行此手术;?胆囊管引流胆汁相对不畅,术后复发 性黄疸和胆管炎的发生率显着高于胆管空肠吻合术 (HDJS).Ros~nurgy等l5一综合8篇文献资料显示, CJS和HDJS缓解黄疸立即成功率分别为89%和 9r7%,黄疸复发或胆管炎发生率分别为20%和8%. 本组CJS术后黄疸和胆管炎发生率为61.9%,显着 高于HDJS术后复发黄疸和胆管炎发生率(6.8%), 而术后平均生存期(7.1个月)却明显低于HDJs生 存期(10.3个月).因此,我们认为目前临床上一般 最好少使用CJS,而应尽量使用HDJS.(2)胆管空肠 ? 127? 吻合术(HDJS).杨汉新16等人认为在胰头癌的姑 息性手术中应尽可能采用肝总管空肠Roux—en—Y 形吻合,原因是一方面,肝总管空肠吻合的吻合口位 置更高,不易被肿瘤侵犯或压迫,而且可以提供一个 更大的吻合口;另一方面,Roux—en—Y形吻合可以 明显减少返流性胆管炎发生率,从而减轻对肝脏损 害.Wa"tanapa等_7j总结了9807例胰腺癌资料:HDJS 手术死亡率已由34%降至7%,术后生存期由不到 5.7个月增至9.2个月;而CJS手术死亡率由17% 仅降至10%,术后生存期由4.7个月仅增至6.7个 月.本组HDJS术后生存期显着长于CJS.另外, HDJS是直接对肝(胆)总管进行引流,不但减黄有效 率高,而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生率较低, 也说明HDJS的疗效明显优于CJS.(3)胆道内支架 支撑为近年来开展的新技术,方法是经皮肝穿刺或 经内镜将支架置人胆总管支撑内引流,此方法具有 损伤小,恢复快的优点,但后期支撑堵塞和黄疸复发 等发生率高,也不能解除十二指肠梗阻,此方法目前 主要适用于:?预计生存时间短或年老体弱等高危 患者;?血清胆红素浓度过高的阻性黄疸的术前减 黄.因胆道内支架管的置人有一定的并发症,且常 需间断更换内支架管,有一定的操作失败率,减黄效 果不持久,故对于生存期较长者,还是以手术减黄为 好I3J.(4)胆道外引流术,即胆囊或胆总管造瘘,或 经皮肝穿刺内胆管置管外引流术.减黄短期效果显 着,但大量胆汁丢失,造成严重水,电解质平衡,患者 生活质量差,现已很少使用. 3.2预防性胃空肠吻合手术在不能切除的胰头 癌处理中争议较大的问题之一就是在行胆肠转流的 同时是否应行胃肠转流以解决十二指肠梗阻, Schelling等【8j认为除肿瘤压迫外,内脏神经被肿瘤 浸润后引起的胃肠运动功能失调也可引起十二指肠 梗阻.Weaver等【9j甚至认为,即使有部分十二指肠 梗阻,GJS也不能改善胃排空,故不主张行预防性 GJS.但Watanapa等_】叫发现单纯胆肠吻合术后的病 人有13%,34%发生十二指肠梗阻,而加作GJS并 不增加手术死亡率,生存期却能明显处长.我们认 为因为胰头癌的高度侵袭性,生存期病例几乎存在 或潜在存在十二指肠梗阻,即已有十二指肠完全或 不完全压迫梗阻和短时间内将出现压迫梗阻,行胃 空肠转流能提供增强营养的途径,为其它辅助治疗 提供时机和营养保iiEt.本组资料也显示:胆肠吻 合加GJS与单纯胆肠吻合术相比,手术死亡率并无 显着增高,术后生存时间(13.9个月)却显着延长, ? 128?中华现代外科学杂志JournalOfChineseModemSurgery2OO4年第盟2期 而且单纯胆肠吻合术术后容易发生十二指肠梗阻 (本组发生率高达31.8%),胆肠吻合加胃空肠吻合 术则大大减少了十二指肠梗阻的发生率,(本组51 例胆肠吻合加胃空肠吻合术后无1例因十二指肠梗 阻而需再行手术).因此,我们认为对于不能切除的 胰头癌如一般状况尚可,在加强围手术期管理的基 础上,应常规行预防性GJs,因为:(1)胰头癌后期十 二指肠梗阻的发生率高;(2)出现十二指肠梗阻后再 次手术加做GJS时手术死亡率高,术后生存时间短; (3)同时行胆肠吻合和GJS并不增加手术死亡率,并 能延长术后生存期I】... 参考文献 1Ne叩t0le吣JP,IlIl舾eURCG,B珊?ba上fS.Lowmortalityfollowing唧一 llonforpancrezticandpI珥mH?ynlln0rsin1026plltio..1l8:UK~'gery ofpm31Cl'~zicunitsBrJ;,1997,84:1370—1376. 2Jl删RHJr,NederhuberJE,ChmiefJS,ets1.Patternofeliteforre一 camo凹.resultsofasurgerybytIleerrrmli.*..~iotl咖c町.AwlShr, 1996,223:261. 3张延龄(综述).胰腺癌的外科姑息疗法.国外医学外科分册, 1992,19(3):129. 4siIlghSM,Long'reWP.ReberHA.SurgicalpAIli~ionforpancreatic cltn(~r.eDCrAa却商.Annsurg,1990,212(1);132—139. 5,BimilettcM,~rBsselleJA.Acomp,lr~ofcholedo~hoen— tericvbypassandeholeoy,~enterieinpatientswithb'diarydueto l~ereatic.Amsurg,1989,55(1):55—60. 6杨汉新,赵努庆.姑息性手术治疗不能切除的胰头癌.中国普通外 科杂志,1994,(4):215,217. 7W~,lapa. 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(收稿日期:2OO4—07,2o)(编辑若木)