体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用

体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用 体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用 作者:李燕君，苏丕雄，张云，韩薇，刘岩 【摘要】 目的 对28例 严重左心功能低下患者在体外循环下行心脏不停跳搭桥(on-pump beating heart，OPBH)的应用情况进行。 2003年至 2006年对28例择期需行冠状动脉旁路移植术(CABG)的严重左心功 能低下患者施行OPBH下CABG术，其中早期左心功能低下行非体外循 环搭桥(OPCAB)因血流动力学不能维持紧急转流OPBH 6例,占同期 OPCAB的6/702例(0.85%)，22例常规行OPBH下CABG术，分析总结 OPBH在严重左心功能低下患者中的应用情况及体外循环管理经验。 结果 22例常规OPBH心脏搭桥(3.4?0.8)支，体外循环 (extracorporeal circulation，ECC)时间(97.2?32.8)min，无 严重并发症发生，随访2,24个月，心绞痛症状消失，心功能明显改 善;紧急转流6例，搭桥(2.8?0.4)支，ECC时间(186.0?94.9) min，术中放置主动脉内球囊反搏(IABP)3例，围手术期死亡3例， 分别于术后1 d、23 d、30 d死于心功能衰竭、多器官功能衰竭及急 性肺栓塞。结论 对严重左心功能低下无相对ECC禁忌患者采用OPBH 是一种安全可靠的手术方法，有ECC相对禁忌患者除采用基本外科技 术外，宜采用“湿备”。 【关键词】 冠状动脉旁路移植术;体外循 环;心脏不停跳;心功能 On-Pump Beating Heart CABG in Patients with Severe Left Ventricular Dysfunction Abstract: OBJECTIVE To analyze the performances of the on-pump beating heart (OPBH) coronary artery bypass graft (CABG) in 28 patients with severe left ventricular dysfunction. METHODS From 2003 to 2006, 28 cases having left ventricular dysfunction undertook selective CABG with OPBH. There were 6 cases of emergent switching to extracorporeal circulation (ECC) due to unstable hemodynamic, which was 0.85% in the same period of OPCAB cases (6/702), and 22 selected cases undertook routine OPBH CABG. The procedure and the experience of the OPBH were analyzed. RESULTS In the 22 routine OPBH CABG cases, the number of grafts was (3.4?0.8), the time of ECC was (97.2?32.8) min, and no severe complications happened. The number of the grafts was (2.8?0.4), and the time of ECC was (186.0?94.9) min in the group of emergent switch, meanwhile, intra-aortic balloon pump was used in 3 cases during opertion and 3 cases died of heart failure, multi-organ failure and acute pulmonary thromboembolism after operation. CONCLUSION The reasonable application of OPBH CABG is safe and credible for patients with severe left ventricular dysfunction. Key words: Coronary artery bypass grafting; Extracorporeal circulation; On-pump beating heart; Heart function 严重左心功能低下患者实施非体外循环搭桥(off-pump coronary artery bypass,OPCAB)手术可减少手术死亡率和并发症的 发生率,1,，但术中常因血流动力学不稳定、严重心律失常、心脏大、 暴露“靶”血管困难等原因需紧急体外循环支持，增加了手术风险和 并发症的发生。本院2003年至2006年完成OPCAB手术702例，6例 (约0.85%)左心功能严重低下患者OPCAB术中紧急体外循环 (extracorporeal circulation，ECC)支持，术后并发症、死亡率 高，后期对一些严重左心功能低下患者行体外循环下心脏不停跳搭桥 (on-pump beating heart，OPBH)取得了理想效果。 1 材料与 方法1 临床资料 28例OPBH患者中，男23例，女7例，年龄45, 78(64.3?7.9)岁。术前不稳定心绞痛18例，心肌梗死史21例，急 性心梗1个月内例，其中广泛前壁心梗15例，再发心梗4例，合并 室壁瘤2例。冠状动脉腔内支架置入3例，合并高血压21例，糖尿 病9例，脑血管意外病史6例，左主干病变(LM)9例，完全左束支 传导阻滞1例。术前IABP置入史6例，1例应用至术后。全部患者 术前心脏超声心动检查显示:左室舒张末期内径(LVEDD)52.5,73.1 (62.4?6.1)mm，左室射血分数(LVEF)0.23,0.59(0.42?0.09)， 分别合并轻、中度二尖瓣、主动脉瓣关闭不全9例，心功能(NYHA) ?级4例，?级15例，?级9例。6例紧急转流患者中2例于麻醉 诱导时发生心梗，其余4例探查血管时血液动力学不能维持。见表1。 2 手术方法 22例常规OPBH患者静脉加吸入复合麻醉，放置漂浮导 管，正中切口进胸，取左内乳动脉(LIMA)，断离远端前全肝素化(3mg/kg)，建立ECC;4例合并严重左主干病变者先肝素化建立ECC后取LIMA。ECC下深部悬掉暴露心脏，CTS固定“靶”血管部位，切开“靶”血管，冠脉牵引线阻断近端血流，放置冠脉分流栓后，放松阻断带恢复冠脉血流。7-0或8-0prolene先完成LIMA到前降支(LAD)吻合，逐步完成其他桥血管远、近端吻合，停止ECC，拔管、中和肝素。紧急转流6例，快速全肝素化，同时快速装机预充建立ECC，3例术中放置IABP，在其辅助下停机，全部患者停机后瞬时血流量仪(TTMF)测桥血管通畅度和流量。3 ECC方法 采用Stockert?或Jostra20型滚压泵灌注，Medos、Jostra膜式或西京鼓泡氧合器。预充液为贺斯:乳酸林格液2?1，甘露醇0.5g/kg体重，预充量1500ml。均采用主动脉、二级静脉插管，ACT大于680 s(抑肽酶后)转流。转流开始缓慢开放静脉引流，一般保持心脏“半空跳”状态后，维持动、静脉平衡，流量30,50ml/(kg?min)，血压100/60mmHg左右。轻中度血液稀释，Hct 0.22,0.30，转中自然降温至鼻咽/肛温34.5/35.5?后保持这一温度，转中呼吸机潮气量、血管活性药用量减半。转流后期少量应用速尿5,10mg,尿量保持2,5ml/kg。复温至37.0/35.5?，缓慢减流量停机。 紧急转流6例术前已做好人员、物品到位，出现药物不能维持的血流动力学不稳定，快速装机预充(至转流开始用时5.4?1.4min)，转中应用5%NaHCO32ml/kg，甲泼尼龙5 mg/kg，积极应用超滤。 2 结果 28例严重左心功能低下患者在OPBH辅助下完成搭桥91支，TTFM测桥血管弹力指数(PI)1.2,5.9(4.2?1.3)，流速9,67(27.6?9.1)ml/min，由于冠脉远端病变弥漫，5支桥血管TTFM流速差，PI,5.0，其中常规22例搭桥(3.4?0.8)支，ECC时间(97.2?32.8)min，转后Hb(82.0?10.0)g/L。6例紧急转流患者术中超滤2例，放置IABP 3例，1例为麻醉时心梗患者，另2例心功能差脱离ECC困难。 表2。 围术期死亡3例，均为紧急转流患者，1例术后1天死于左心衰竭，1例术后23天死于多脏器功能衰竭，1例术后1个月因急性肺栓塞死于病房。1例常规OPBH患者在ICU出现心功能不全，放置IABP后恢复。其余患者无严重并发症，随访2,24个月，心绞痛症状消失，心功能明显改善。 表1 紧急与常规OPBH患者术前资料(略) 表2 紧急与常规OPBH患者术后资料(略) 3 讨论 左心功能低下是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)手术死亡的独立危险因素之一，OPCAB手术减少了此类患者手术死亡率和并发症的发生,1-2,，但手术过程中意外事件发生率较高，常需紧急体外循环支持，增加了死亡率和手术并发症的发生,3,。我院2003年至2006年完成702例OPCAB，左心功能低下患者术中常因以下因素发生血流动力学不稳定:?左心功能低下，特别是合并左主干病变者易发生围术期心梗 ;?心脏巨大，“靶”血管暴露困难 ;?术中严重低心排血量，血流动力学不能维持;?不能控制的恶性